前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的醫院護理安全不良事件原因分析，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
1資料與方法
1.1一般資料
1.2方法
通過護理管理系統網絡直報，對各科室自查發生不良事件獎勵上報獲得資料進行統計分析，找出導致不良事件發生的原因，并對發生不良事件直接責任人的學歷、職稱、工作年限、事件發生班次進行研究分析。
2結論
2.1護理缺陷類分析護理缺陷類發生率最高64.7%，其中醫囑執行錯誤和給藥錯誤分別是26.5%和17.6%。醫囑執行錯誤主要是責任心不強看錯、遺漏、未交接班或交接班不清；給藥錯誤主要是省略/簡化了查對環節，用藥前向病人告知不清、簡單以及病人文化程度低理解不到位；液體外滲是巡視不及時，給病人講解輸液注意事項及并發癥不到位；漏輸液體是沒認真執行三查七對及護士之間的有效溝通，導致護理缺陷的個人因素主要是護士的查對制度、醫囑制度及交接班制度等核心制度未嚴格落實。個別護士對一些新的治療方案不清楚，憑經驗/印象盲目的執行，特別是新護士/實習期護士的經驗不足或能力有限，護士之間協作欠缺，護士與醫生溝通不及時。其管理因素是護理人員編制不足，在治療任務繁重情況下，護士的配備不合理，同時對核心制度、專科知識和技能的培訓欠缺。
2.2護理安全類分析
護理安全類事件占35.3%。導管脫落與安全措施不完善，護士的安全意識淡薄，以及對病人和家屬安全教育欠缺有關，暴露出安全隱患。
2.3護士工作年限分析
護士工作小于3年占55.9%，說明低年資護士是發生護理不良事件的高發人群。低年資護士尤其是新畢業護士因獨立工作能力較差，對環境、工作程序不熟悉，加之專業知識欠缺，臨床經驗不足是發生不良事件的主要原因。由于護士人力不足，病人的生活護理由家屬代替，低年資護士缺乏對病人及家屬的安全教育。另外，由于工作強度大，年輕護士難免情緒波動，容易導致不良事件的發生。提示我們，對低年資護士的規范化培訓是當務之急。
2.4護士職稱分析
護士占比例最高是61.8%。說明低職稱護士也是護理不良事件的高發人群。與臨床治療、護理、帶教等工作量大，護士的專業水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護士責任心不強，缺乏安全意識有關。提示我們對護師以下人員加強繼續教育是非常必要的。
2.5科室分布分析
心內科不良事件高發原因主要為護理人員數量不足和過度治療占用時間，病人常年因加床維持50～70人，護士為12人，危重病人常在4～8人（基層醫院科室收治病種混亂，混雜腦出血病人），在絕對人數不足的情況下，觀察病情、健康教育指導、評估及康復訓練等功能都難以實現，同時只要住院病人皆有輸液，大量的輸液過度治療處置讓護理人員不足的境況雪上加霜。
3改進措施及建議
3.1給藥和操作錯誤
醫院針對用藥錯誤采取措施從2013年7月上線了移動護士工作站和移動門診輸液系統。使用PDA（移動手持計算機設備）基于患者標識系統的條碼射頻識別技術，護士在床旁為患者進行輸液等治療時，用PDA對正確的病人、正確的藥品、正確的劑量、正確的時間、正確的用法進行全程跟蹤，保障了患者安全、保證了醫囑執行的及時性與準確性，減少了藥物誤用情況的發生，避免了護理差錯，經過1年使用論證分析，發現護理安全、護理質量、患者滿意度顯著提升。
3.2輸液（及時性、準確性、部位外滲）
改進措施1）及時查看輸液管路及輸液部位情況。2）臨時醫囑及時處理。3）當日用藥、次日用藥明確標示。4）加強對低年資護士的培訓，認真落實查對制度。
4發生不良事件處理
4.1護理人員在工作中發生或發現護理不良事件，要及時上報科室護士長和主任，進行積極處理，將危害降低到最低程度。
4.2發生護理不良事件后，護士長組織科室護理人員討論分析，查找原因，提高認識，吸取教訓，提出整改措施，并進行跟蹤督查。
4.3發生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。
4.4發生嚴重護理不良事件各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。
4.5嚴重護理不良事件發生后，護理質量委員會對所發生的護理不良事件進行調查、核實，組織發生科室的相關護理人員進行討論分析，查找原因，確定性質及責任人，提出初步處理意見，并上報分管副院長、院長。
4.6護理部每季度總結反饋，并將發生的不良事件總結分析做為培訓資料，以警示全院護理人員，讓每位護士及時清楚典型案例的經驗教訓，對不良事件上報數量前三位（5件以上）、護理部要及時進行跟蹤調查到位，分析發生原因，提出防范措施以降低不良護理事件的發生率，保障患者安全。
作者：夏艷春 王紅琳 單位：精河縣人民醫院
