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摘要:[目的]分析國內臨床醫院護理術語的體系架構和使用情況,為護理術語的發展和完善提供科學的研究基礎。[方法]采用目的抽樣方法選取國內9所三級醫院作為研究單位,采用半結構式訪談和臨床護理文件分析的方法,對三級醫院的護理管理者和臨床護理資料進行調查。[結果]各醫院護理術語的架構和使用存在較大差異,尚未形成護理術語的規范化、同質化;護理表單基本涵蓋護理程序的各環節,但尚未形成完整的體系。[結論]目前的護理術語體系和架構難以成為專業交流和信息共享的有效平臺,不能充分發揮有效的決策支持作用,建議基于護理程序構建我國的護理術語框架體系。

關鍵詞:護理術語;體系架構;護理信息系統;質性研究

術語是在特定的學科領域通過語音或文字來表達或限定特定的科學概念的約定性語言符號,在我國,人們習慣稱其為“名詞”或“科技名詞”[1]。術語標準化,即建立與概念體系相對應的術語體系,形成專業人員普遍接受的一套專門的規范用語,是學科建設中必不可少的重要環節,也是不同學科之間交叉融合的重要手段[2]。當前,隨著醫藥衛生改革的逐步深入和科學技術的不斷發展,信息化技術在臨床護理中的應用日益廣泛,作為護理專業化發展和護理信息化建設的基礎,護理語言的標準化建設迫在眉睫,建立共通的護理術語標準和分類系統是當前護理專業發展的關鍵[35]。但我國目前尚未建立護理專業術語標準及分類體系,現有的護理術語呈現片段化、差異化的特點,沒有形成有效的、指導性的體系和框架,極大地阻礙了信息的共享和專業的發展[67]。本研究旨在通過對國內醫院護理術語體系架構和使用情況的現況調查,分析目前我國護理術語體系的形成情況,為我國護理術語的發展和完善提供科學的研究基礎。

1對象與方法

1.1研究對象

采用目的抽樣方法,于2016年6月—8月在我國華北、東北、華東、中南、西南、西北各地區分別選取直轄市或省會城市中已上線臨床護理信息系統的三級醫院作為調研單位,共調查三級醫院9所。對調研醫院的護理管理者進行訪談,對臨床護理文件進行分析。其中訪談護理管理者的入選條件為：①在該醫院擔任護理部主任或副主任工作3年(含)以上;②熟悉醫院的護理信息系統構建情況和臨床護理資料情況;③自愿配合調查和訪談。納入分析的臨床護理資料包括醫院護理信息系統的基本數據庫及調查日期前1周出院病人的各種護理表單,包括但不限于護理評估單、一般護理記錄、危重護理記錄等,分析護理資料的數量以信息飽和為原則。

1.2研究方法

采用半結構式訪談和臨床護理資料分析相結合的質性研究方法。半結構式訪談以面對面的形式收集資料,研究小組在回顧文獻資料并結合實踐經驗的基礎上自行設計訪談提綱,內容涵蓋對護理術語使用情況的認識、現狀、評價、期望等,訪談提綱經過臨床護理專家和護理教育專家審議和修改。訪談過程由兩位研究者參與,一人負責詢問、一人負責現場文字記錄,同時在征得被訪談者同意的前提下使用錄音筆進行錄音,每位研究對象訪談時間為30min左右。訪談結束后,在現場文字記錄的基礎上,將錄音資料轉化為文本文件,采用類屬分析法對訪談資料進行分析。臨床護理資料包括醫院護理信息系統的基本數據庫模板和各種護理記錄表單,主要分析梳理護理信息系統中所使用護理術語的結構框架。采用內容分析法對臨床護理資料進行分析。

2結果

2.1護理管理者對護理術語體系的認知和態度

對調研醫院熟悉護理信息系統建設應用情況的護理部負責人進行訪談,共訪談9人,其中護理部主任4人、副主任5人。經過對訪談資料進行分析,得出護理管理者對護理術語臨床應用情況的相關觀點如下。

2.1.1護理管理者對護理術語體系的關注程度和分類建議存在差異

訪談結果顯示,訪談對象對護理術語的了解、關注程度和使用情況存在較大差異。有的管理者對于護理術語還沒有深入的思考,甚至是第一次聽說護理術語這個詞,相比護理術語,目前更加關注醫院護理質量構建、護理垂直管理、績效考核這些問題;而有的管理者一直在學習護理術語的進展和應用,包括對北美護理診斷協會(NorthAmericanNursingDiagnosisAsociations,NANDA)、開放醫療與健康聯盟(OpenMedicalandHealthcareAliancel,Omaha)、世界衛生組織(WHO)等國外主導領域的發展也都在實時跟進。被訪談的護理管理者認為護理術語標準化包括兩部分內容,一是術語內涵的定義標準化,即護理領域要做什么;二是語義表達的標準化,即用統一的語言去表達。對于護理術語的分類,被訪談者的建議有下列幾種分類依據:①按照護理程序分為護理問題、護理措施、效果評價幾類。②以任務為導向進行分類,如入院指導、宣教、執行醫囑、查對等。③按照基礎照顧、治療、延續性護理的不同工作內容進行分類。④一部分是癥狀部分,與醫療相一致,另一部分是護理特有的內容,屬于護理專業范疇,需要護理內部去統一和規范。⑤按照病情描述(主觀、客觀)、護士的任務、病人反應的信息進行分類。⑥分為通用和?？苾刹糠?。⑦一部分是與護理問題或護理診斷相關的術語;另一部分是護理操作相關的術語。⑧圍繞等級醫院評審中的護理指標確定護理術語。其中建議按照護理程序分為護理問題、護理措施、效果評價幾類的被訪談者有6人(6/9)。

2.1.2護理術語的使用在臨床工作中普遍存在

無論對護理術語的了解程度如何,所有訪談對象表示在實際工作中已經在使用護理術語,所在醫院的護理信息系統中都嵌入了護理術語。目前護理術語的應用范圍主要為護理評估和護理記錄,包括入院護理評估單、日常護理評估單、護理風險評估單、護理計劃單、一般護理記錄單、特殊護理記錄單、健康教育記錄單、轉科病人護理交接單等。目前,臨床使用的護理術語主要來自于制定者的經驗、教科書、國際標準、國家標準、通用的評估量表、教材、各?？浦改?、國家衛生行政主管部門相關文件的解讀、醫療文件書寫規范、國外護理術語等。其中引入和參考國外護理術語最多的是NANDA護理診斷體系。各醫院在制定本院的護理信息系統模板時均廣泛征求臨床護士的意見和建議而最終確定。除規定的護理術語模板外,各醫院的護理文件書寫中均保留護士自由錄部分,特別是護士日常護理記錄大部分均由護士自行填寫,沒有固定的術語和要求。

2.1.3非常有必要建立護理術語相關體系和標準

被訪談者認為護理術語作為醫學術語的一個重要組成部分,非常有必要在源頭上進行同質化規范,在使用過程中發現國外的護理術語體系并不完全適合我國國情,希望國內早日出臺護理相關的術語建設體系與標準,為臨床護理管理提供質量評價的準繩,也為我國護理質量的同質化發展鋪平道路。有的被訪醫院在護理信息系統整體研發和設計過程中已經形成了醫院內部完整的護理術語編碼系統。為了達到未來國內層面的數據共享,甚至實現與國際間數據更高層次的對話,預留了國家衛生行政主管部門層面的數據編碼端口,也預留了與NANDA、Omaha等國際數據對接的端口,只要國家層面對于護理術語分類體系相關標準一經,就會立即進行相關編碼對接,實現數據快速上傳分享,因此,對于國家層面的護理術語分類體系建立的期待是非常迫切的。希望護理術語系統能本著便捷臨床、通俗易懂的原則去設計和研究,形成護理系統框架。

2.2護理資料中護理術語體系架構和使用情況調研結果

為了解護理術語體系的架構及其在臨床的實際使用情況,掌握護理術語在臨床使用中的規律,分析護理術語基本體系的自然形成情況,本研究對調研醫院的護理信息系統基本數據庫模板和部分護理文件進行了分析。

2.2.1各醫院臨床護理資料中護理術語的使用情況存在很大差異

通過比較各醫院護理信息系統模板和臨床護理文件發現,由于目前國內還沒有統一的護理術語標準,各醫院對護理術語的使用情況存在很大差異。有的醫院直接照搬某信息公司為其他醫院開發的應用系統和護理術語,有的醫院根據自身特點在研發信息系統時沿用醫院習慣性護理術語,還有的醫院能夠基于科學、循證護理理念,參照國外成熟的術語體系,進行改良后應用于臨床,所以,目前國內護理術語的使用情況不一致,護理術語在臨床中的應用存在明顯的信息孤島現象,醫院內部的護理術語一致度比較高,使用的護理術語相對統一,但醫院之間沒有標準進行參考、衡量和比較,各醫院基本上是延續多年的使用習慣和醫院基礎,省市間、地區間、醫院間還存在很大差異,護理的自然語言在護理記錄中還非常普遍,距離真正意義上的護理術語規范化、同質化還有較大的差距。

2.2.2護理表單基本涵蓋護理程序的各階段

研究發現調研醫院目前使用的護理表單主要有入院護理評估單、日常護理評估單、護理計劃單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單和各類風險評估單等。除以上表單外,還包括健康教育記錄單、出院護理單、疼痛護理單、轉科病人護理交接記錄單、手術交接單等。以上護理表單的內容基本涵蓋護理程序中從護理評估到護理診斷、護理計劃、護理干預、護理評價的各環節的完整過程。護理信息系統則以以上表單為主要內容進行架構。在各種護理表單中所使用的具體護理術語方面,各調研醫院護理評估單的內容較為一致,所有醫院使用的入院護理評估單和日常護理評估單均為結構式表單,由護士在備選選項中點選,評估內容主要包括意識水平、情緒狀態、身體狀況、自理能力、管路情況、皮膚黏膜等方面。護理計劃單的內容各醫院差異較大,有的醫院確定了10項統一的護理診斷,并列出相應的護理措施,如病人存在除這10項護理診斷之外的其他護理問題,則由護士自行填寫;有的醫院的護理計劃單以護理項目為中心進行描述,如“尿管的護理”“安全指導”等;有的醫院以NANDA護理診斷為參照,發展了多項護理診斷供護士選擇。護理記錄單內容除常規生理指標外通常為護士自由錄入的形式,需要護士使用自由語言自行填寫,或從模板中摘錄部分內容修改填寫。各醫院的護理風險評估單通常包括壓瘡風險評估單、跌倒/墜床風險評估單、誤吸風險評估單、管路滑脫風險評估單,多采用通用的量表對各類風險進行評估。

2.2.3護理術語的架構尚未形成完整的體系

通過對護理信息系統和護理文件的分析發現,雖然各醫院護理信息系統和護理表單基本涵蓋了護理程序從護理評估—護理診斷—護理計劃—護理實施和評價的各環節,但多數醫院的護理信息系統中護理程序的各環節間是相對獨立的,在各環節的相互關聯上存在明顯的鏈接斷裂現象,尚未形成完整的體系,如通過護理評估的結果并不能自動生成護理診斷或護理問題,護理診斷和護理問題不能自動給出護理干預的建議,這就使護理信息系統對護理決策的支持作用明顯減弱。

3討論

通過對訪談結果和臨床使用的護理信息系統及護理文件表單的主要內容進行分析,對目前臨床護理術語的發展現狀進行深入剖析,得出以下結論。

3.1目前的護理術語體系和架構難以成為專業交流和信息共享的有效平臺

研究發現,雖然近年來各醫院都在護理信息系統建設中投入了大量的經費和人力,護理信息系統建設也取得顯著成效。但是由于缺乏統一的術語標準和體系,各醫院在信息化建設中缺乏溝通,導致使用的護理術語結構和內容存在很大的差異,如同樣是護理計劃單,不同醫院的表單項目和內容千差萬別。目前,比較一致的是入院護理評估單和一般護理記錄單,各醫院其他表單類型差異較大。同時在護理記錄單的結構中,各醫院基本都沒有做到結構化,大量日常護理記錄內容需要護士使用自由語言進行填寫,導致醫院間、科室間、個人間語言的差異,這種差異的存在對專業的交流和信息的共享造成了一定的困難和障礙。

3.2目前的護理術語體系和架構難以充分發揮有效的決策支持作用

通過調研發現,目前各醫院中護理術語使用較廣泛的領域主要涉及的護理表單包括各種護理評估單、護理記錄單、護理計劃單等,其內容包含護理評估、護理診斷、護理干預、護理結局等各方面?？梢钥闯?我國各臨床醫院在實際工作中自然形成的護理術語的架構雛形基本符合護理程序的理念,但由于缺乏科學化的指導和體系設計,護理程序的各環節間缺乏有效的關聯和銜接,護理評估、護理計劃、護理記錄之間相對獨立,沒有形成一一對應的關聯關系,出現一個個信息孤島現象,甚至在有些醫院的信息化系統架構中,護理程序的架構不完整,個別環節的缺乏導致整個護理程序鏈的斷裂,難以為護士的臨床思維能力培養提供有力的支撐,導致護理信息系統僅能作為記錄護理工作的工具,而不能充分發揮有效的決策支持作用。

3.3建議基于護理程序構建我國的護理術語框架體系

根據目前我國護理術語發展和使用情況的現狀,各醫院護理表單的內容基本涵蓋護理程序中從護理評估到護理診斷、護理計劃、護理干預、護理評價的各個環節的完整過程,護理信息系統則以以上表單為主要內容進行架構,已形成了護理術語架構的雛形。同時參考國外護理術語體系的發展情況[716],其建立均是以護理程序為主線,分別從護理診斷、護理措施、護理結局中的一個或幾個環節對護理術語進行進一步的分類和定義。因此,本研究建議基于護理程序構建我國的護理術語框架體系,分別發展圍繞護理評估、護理問題、護理措施、護理結局的相關概念,確定術語和相關定義及術語層級結構,并保證各部分術語之間的銜接和一致性,協調確定每部分術語發展的先后次序,最終構建我國護理術語分類體系,為護理人員提供有效的決策支持,并為專業人員之間的交流搭建平臺。

作者:侯淑肖 么莉 李偉 李葆華 王攀峰 沈南平 張華甫 王偉 尚少梅