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【摘要】目的：對(duì)24例糖尿病性骨關(guān)節(jié)病進(jìn)行影像學(xué)分析和總結(jié)，以提升其診斷水準(zhǔn)。方法：對(duì)24例糖尿病性骨關(guān)節(jié)病患者的相關(guān)資料和DR、CT影響表現(xiàn)做詳細(xì)的分析。結(jié)果：在所有的患者中，有19位患者有比較嚴(yán)重的骨質(zhì)萎縮，骨干對(duì)稱性較細(xì)；有13位患者存在關(guān)節(jié)旁皮質(zhì)骨缺損，可見呈現(xiàn)尖銳鉛筆狀的畸形；有8位患者存在骨性關(guān)節(jié)炎；有1名患者存在夏科關(guān)節(jié)；有19位患者存在局部軟組織腫脹，有6人有小血管鈣化影；所有患者均存在骨質(zhì)疏松問(wèn)題。結(jié)論：糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的診斷必須與臨床做結(jié)合再判斷，影像學(xué)表現(xiàn)大多是骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎以及周邊組織腫脹。可以按照其早期的表現(xiàn)進(jìn)行判別，為臨床診療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】糖尿病性骨關(guān)節(jié)病；影像學(xué)；造影

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院收治的糖尿病性骨關(guān)節(jié)病患者24人，其中男性18人，其余位女性。年齡在35～79歲，平均64歲，病史在3～29年，平均17年。骨關(guān)節(jié)病變位置：髖關(guān)節(jié)1人、膝關(guān)節(jié)2人，其余為足部關(guān)節(jié)病變。

1.2臨床表現(xiàn)

所有人都具有糖尿病病史，有22人呈現(xiàn)出典型的糖尿病患者癥狀，9人有一定程度上的足趾腫脹情況，8人有足趾部變黑、壞疽情況，6人足部已經(jīng)潰爛，并有分泌物流出，4人存在足背部動(dòng)脈搏動(dòng)緩慢，17人存在下肢發(fā)麻、感覺(jué)度降低、缺少溫覺(jué)的情況，另有6人視力有不同程度的下降，9人同時(shí)患有糖尿病性腎病或蛋白血癥。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖為11.23～22.98mmol•L-1，尿糖在++至+++++之間。

1.4方法

所有患者都經(jīng)過(guò)“先鋒DR”X光機(jī)進(jìn)行檢查成像。對(duì)患者進(jìn)行正側(cè)位片拍攝和足部正斜位片拍攝。其中16名患者使用64排螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行三維掃描，層厚設(shè)置為0.625～5.00mm，使用骨窗和軟組織窗進(jìn)行觀察。最后獲得的圖像由三位醫(yī)師做盲法閱片，對(duì)其DR和CT征象進(jìn)行記錄。

2結(jié)果

2.1骨質(zhì)疏松

所有患者都有著一定程度的骨質(zhì)疏松問(wèn)題。糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的前期并沒(méi)有較明顯的骨質(zhì)疏松，但病變時(shí)大多會(huì)出現(xiàn)合并感染癥狀，加之肢體存在廢用性骨萎縮，CT掃描時(shí)往往可見局限性或彌漫性骨質(zhì)疏松，在跖趾骨骨端部位特別明顯。

2.2骨干對(duì)稱性萎縮變細(xì)

出現(xiàn)骨質(zhì)萎縮和骨干對(duì)稱性變細(xì)的患者有19位。其中大多在跖骨以及近節(jié)趾骨部分尤為顯著，有一位患者的骨干甚至變細(xì)到3mm。

2.3關(guān)節(jié)旁皮質(zhì)骨缺損

13名患者從趾骨和膝關(guān)節(jié)骨端處開始出現(xiàn)皮質(zhì)骨缺損。影像顯示骨皮質(zhì)邊緣模糊。先期關(guān)節(jié)軟骨無(wú)異常，關(guān)節(jié)面平整，后期擴(kuò)大到關(guān)節(jié)下骨質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨整體性損壞，無(wú)關(guān)節(jié)間隙，骨端破壞，形成無(wú)規(guī)則性的鋸齒狀。密度加大，X線片檢查后呈現(xiàn)出尖銳鉛筆狀的畸形，因其病變較為廣泛，所以大多也有關(guān)節(jié)脫位癥狀并發(fā)。

2.4骨性關(guān)節(jié)炎

有骨性關(guān)節(jié)炎的患者數(shù)為8位。其具體表現(xiàn)是關(guān)節(jié)空隙變小，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、增白。出現(xiàn)圓形骨贅，CT掃描可見關(guān)節(jié)囊中存有一定積液。

2.5夏科關(guān)節(jié)

有1人患有第二跖趾關(guān)節(jié)夏科關(guān)節(jié)病。X線和CT檢查都表現(xiàn)出關(guān)節(jié)面骨質(zhì)無(wú)規(guī)則的碎裂，比鄰骨密度增加，關(guān)節(jié)脹痛，并伴又一定程度的脫位。

2.6周圍軟組織改變

有16位患者在CT掃描中可明顯看出局部軟組織存在腫脹現(xiàn)象，有6位患者有小血管鈣化跡象，呈現(xiàn)小點(diǎn)狀或細(xì)線形密度較大的造影。在病變膝關(guān)節(jié)附近的軟組織中特別明顯；同時(shí)也有1名患者存在軟組織積氣，呈現(xiàn)出絮狀、半透明亮影，CT值在-560～-780HU左右。

3討論

糖尿病屬于一種病因和病理還沒(méi)有完全研究明確的內(nèi)分泌代謝型疾病，最主要的特征就是高血糖。由于其胰島素分泌量減少和靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感度減少，導(dǎo)致患者出現(xiàn)糖、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)以及繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝失衡而導(dǎo)致的諸多合并癥。并發(fā)骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率在1%～2%上下浮動(dòng)，足部較為常見，約占87%左右。

3.1糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)理

糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)理是因?yàn)樘悄虿?dǎo)致血管、神經(jīng)出現(xiàn)病變和感染，還有糖、蛋白、鈣、磷、代謝不正常等諸多因素所共同導(dǎo)致的[1]。也可能是某一因素起主體作用。糖尿病患者代謝存在問(wèn)題，導(dǎo)致其蛋白質(zhì)消耗過(guò)大，導(dǎo)致體內(nèi)缺少蛋白質(zhì)，這樣就使得骨基質(zhì)合成、磷與蛋白質(zhì)的結(jié)合無(wú)法進(jìn)行，導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。糖尿病性血管病變是導(dǎo)致糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的一大誘因，大多還會(huì)導(dǎo)致其附近動(dòng)脈和微血管硬化、血流速度降低、使得骨骼難以積累營(yíng)養(yǎng)；也會(huì)使神經(jīng)滋養(yǎng)血管負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病的出現(xiàn)并趨于惡化。相關(guān)研究表明，有三成糖尿病患者存在血管病變現(xiàn)象，這些患者出現(xiàn)動(dòng)脈硬化的概率是健康人的56倍之多。

3.2糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的臨床特征

糖尿病性骨關(guān)節(jié)病是中老年糖尿病患者發(fā)生的一種慢性并發(fā)癥。在本次研究的24位患者中，有如下臨床特點(diǎn)：（1）患者年齡大。35～79歲，平均64歲。有13位存在骨質(zhì)吸收破壞癥狀的患者的年齡都高于55歲。（2）病程長(zhǎng)。患者病程在3～29年不等，平均17年。糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的出現(xiàn)，病程是比較關(guān)鍵的因素，長(zhǎng)時(shí)間患有糖尿病的患者，尤其是中老年患者，有三到五成都同時(shí)患有神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)類疾病。有比較顯著的局部感染，不過(guò)其全省中毒癥狀并不嚴(yán)重。在本課題研究中有8人足趾根部變黑，6人足部潰爛，可見濕性壞疽。并有一定的神經(jīng)血管病變的情況出現(xiàn)；有17人有一定的肢體麻木情況。基本無(wú)溫覺(jué)和感覺(jué)。6人雙目視力減退，4人存在足背部動(dòng)脈搏動(dòng)緩慢，都是由于接受了不到位糖尿病治療導(dǎo)致的。血糖高，在11.23～22.98mmol•L-1左右浮動(dòng)，尿糖在++至+++++之間。

3.3糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的影像表現(xiàn)

本次研究中的25名患者在影像學(xué)上主要體現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，所有人均存在此癥狀。骨干對(duì)稱性較細(xì)、可見呈現(xiàn)尖銳鉛筆狀的畸形是這一病癥的標(biāo)志性特點(diǎn)，一般是由于糖尿病并發(fā)神經(jīng)系病變所導(dǎo)致的。因其繁復(fù)的骨折創(chuàng)傷，以及缺血性壞死，導(dǎo)致出現(xiàn)骨質(zhì)吸收情況的發(fā)生。吸收部位一般是平滑的圓錘形，也有出現(xiàn)假關(guān)節(jié)或趾骨遠(yuǎn)端吸收，趾骨尖處溶解。重癥則可見骨性關(guān)節(jié)炎或者夏科關(guān)節(jié)，附近的軟組織腫脹，部分血管出現(xiàn)小點(diǎn)狀的鈣化跡象。

3.4鑒別診斷

3.4.1退行性骨關(guān)節(jié)病

這一種骨關(guān)節(jié)病是屬于關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生的退行變性，從而導(dǎo)致新骨增生的一類關(guān)節(jié)性病變。主要出現(xiàn)在承重關(guān)節(jié)與多動(dòng)關(guān)節(jié)之間，做太多不適合的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致這一疾病的主要原因。這一疾病在老年人身上比較多發(fā)，容易出現(xiàn)在髖、膝、脊椎以及指部關(guān)節(jié)處[2]。X線檢查一般是關(guān)節(jié)空隙不對(duì)等性狹窄、關(guān)節(jié)接觸部分硬化，扭曲、邊緣存在骨刺和骨橋、關(guān)節(jié)面下存在假囊腫，以及關(guān)節(jié)囊內(nèi)游離體。

3.4.2類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在影像學(xué)上一般會(huì)看到骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)處下方的小囊狀骨質(zhì)受損、關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直情況，脊椎因?yàn)橹苓呿g帶的鈣質(zhì)化，導(dǎo)致脊椎硬化，呈現(xiàn)出竹節(jié)狀。糖尿病性骨關(guān)節(jié)病如若依照類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方式來(lái)實(shí)施，雖短期內(nèi)癥狀能有所減輕，但停藥后癥狀會(huì)愈發(fā)嚴(yán)重，而糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)癥狀會(huì)因?yàn)檠堑慕档投鴾p輕或完全消失。

3.4.3化膿性骨髓炎

因?yàn)樘悄虿⌒怨顷P(guān)節(jié)病存在骨質(zhì)的吸收與損壞，大多還會(huì)有有一部分軟組織出現(xiàn)腫脹的情況，第一次診斷時(shí)很容易被認(rèn)作是普通的的化膿性骨髓炎，這樣就會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。要從影像學(xué)方面進(jìn)行分辨，糖尿病性骨關(guān)節(jié)病一般會(huì)體現(xiàn)出骨質(zhì)被吸收和損壞，出現(xiàn)范疇較為有限，也有部分并無(wú)骨質(zhì)增生硬化和骨膜反應(yīng)出現(xiàn)，綜合患者的糖尿病背景，以及實(shí)驗(yàn)室檢查大多可以做有效的區(qū)分[3]。

3.4.4夏科關(guān)節(jié)

糖尿病性骨關(guān)節(jié)病并發(fā)夏科關(guān)節(jié)出現(xiàn)概率一般在0.1%～0.2%浮動(dòng)，容易在足部產(chǎn)生，右足較左足常見。糖尿病影響神經(jīng)對(duì)血管的滋養(yǎng)，容易因缺血導(dǎo)致神經(jīng)病變。這一并發(fā)癥的影像學(xué)的表現(xiàn)與梅毒、麻風(fēng)等病癥所導(dǎo)致的的神經(jīng)性關(guān)節(jié)病要輕，并且糖尿病在經(jīng)過(guò)治療后，能看到被損壞的骨質(zhì)出現(xiàn)自我修復(fù)的情況，是這一并發(fā)癥最大的特點(diǎn)。

4結(jié)語(yǔ)

糖尿病性骨關(guān)節(jié)病是一種糖尿病并發(fā)的疾病，多發(fā)于老年。本文對(duì)24位患者進(jìn)行影像學(xué)分析，并介紹了其影像學(xué)表現(xiàn)和診斷方法，希望能對(duì)糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的確診和治療有所幫助。

【參考文獻(xiàn)】

[1]邢麗君，侯立清.1，25二羥維生素D3治療2型糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的研究[J].中國(guó)地方病防治雜志，2014，29(S2):227.

[2]蔡浩穎.糖尿病性骨關(guān)節(jié)病的X線診斷(附10例分析)[J].青海醫(yī)藥雜志，2013，43(06):69-70.

[3]張貴秋，周學(xué)林.警惕糖尿病性骨關(guān)節(jié)病[J].實(shí)用糖尿病雜志，2016，(06):64.

作者:郭金泉 王孟芹 寧玉輝 牟宗友 單位:德州市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科 德州市中醫(yī)院