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1案例分析

1．1例1．男，60歲。1年前，右下肢小趾端開始發(fā)黑，伴下肢發(fā)涼，不伴疼痛，未予治療，后發(fā)黑面積逐漸擴(kuò)大，小趾開始變軟，伴疼痛。9個(gè)月前于成都空軍醫(yī)院行手術(shù)治療，切除右下肢第4、5趾，出院后患者右下肢傷口未完全愈合，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用中藥，換藥(具體情況不祥)，情況無好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前自服消渴顆粒，3d前因在家中中藥外熏，右下肢皮膚燙傷，疼痛潰爛滲出加重。既往在成都空軍醫(yī)院診斷糖尿病病史9個(gè)月，予胰島素治療，劑量不祥，出院后未治療，未檢測血糖。為求進(jìn)一步治療來我院外科門診求診，外科建議住院治療，擬手術(shù)治療壞疽，患者不同意手術(shù)，要求內(nèi)科治療，后入我院治療。入院癥見右下肢潰爛，味臭，伴心累，氣緊，腹脹，咳嗽，痰少。查體:體溫36．5℃，脈搏95次/分，雙肺可聞及濕啰音。胸部X線片示:右下肺感染。脛腓骨X線片示:右小腿軟組織感染。血壓160/98mmHg，隨機(jī)血糖12．5mmol/L。臨床診斷:(1)2型糖尿病并發(fā)糖尿病足5級(混合型壞疽);(2)糖尿病腎病(Ⅴ期);(3)糖尿病心臟病;(4)高血壓2級(極高危);(5)右下肺炎。全身用藥:給予胰島素N、R控制血糖，頭孢哌酮舒巴坦控制感染，培哚普利、氨氯地平、螺內(nèi)脂、哌唑嗪降壓，呋塞米利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)，硝酸異山梨酯對癥處理。氨溴索、茶堿緩釋片祛痰止咳，氨茶堿緩解氣道解痙。局部用藥:傷口清創(chuàng)，用生理鹽水沖洗患處，剪去患處已上翹的結(jié)痂。破潰處用雙氧水、棉簽清洗有膿液的患處。于患處噴灑重組人表皮生長因子，用環(huán)丙沙星注射液0．2%120ml，浸濕滅菌紗布，外貼敷患處。

1．1．1用藥分析

張慧芬等認(rèn)為糖尿病壞疽是一種全身疾病。它既有糖尿病、血管病變、神經(jīng)病變等內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端壞疽、壞死、局部感染外科疾病的癥狀和體征，并同時(shí)伴發(fā)各種并發(fā)癥。治療時(shí)應(yīng)掌握基礎(chǔ)治療、去腐治療及生肌治療3階段，如不能有效地全面治療，將會(huì)嚴(yán)重影響壞疽愈合。重組人表皮生長因子是一種蛋白質(zhì)類生物制品，用于難愈性創(chuàng)面的治療，如足部潰瘍、糖尿病性潰瘍、褥瘡、竇道、肛門會(huì)陰部創(chuàng)傷及其他難以愈合的創(chuàng)面［2］。筆者認(rèn)為，壞疽實(shí)質(zhì)是一種全身疾病的局部表現(xiàn)，是代謝紊亂、高血糖、高血脂及其他致病因子，導(dǎo)致患者周圍神經(jīng)損傷及動(dòng)脈粥樣硬化，及血管腔狹窄或阻塞所致。該患者肺部、右小腿感染情況較重，血糖、血壓控制狀況差，不宜急于深度清創(chuàng)及使用促生長制劑。治療初期應(yīng)著重控制感染，積極調(diào)整血糖、血壓水平等，待患者身體狀況基本穩(wěn)定后，再行清創(chuàng)、促生長治療。另外重組人表皮生長因子屬于蛋白質(zhì)類制劑，使用時(shí)應(yīng)避免與雙氧水等接觸，否則蛋白變性產(chǎn)生沉淀，影響本品活性，喪失藥物的治療作用。

1．2．2藥師建議與治療結(jié)果

根據(jù)藥師建議，臨床暫時(shí)停用了重組人表皮生長因子，清創(chuàng)采取蠶食的方法逐步進(jìn)行。經(jīng)過抗感染，調(diào)整血糖、血壓等，1周后患者血壓138/78mmHg，空腹血糖7．5mmol/L。心累、氣緊情況大為好轉(zhuǎn)，雙肺未為聞及濕啰音，局部膿性分泌物明顯減少。此時(shí)在繼續(xù)抗感染，調(diào)整血糖、血壓基礎(chǔ)上配合使用促生長劑。使用時(shí)，常規(guī)雙氧水清創(chuàng)后，用生理鹽水再次沖洗傷口，將牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子噴灑患處，確保了藥效的發(fā)揮。4周后患者右下肢表面潰瘍基本愈合。

1．2例2．女，86歲。血糖升高15年，1992年因視網(wǎng)膜脫落在川醫(yī)手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)糖尿病，給予格列本脲、二甲雙胍交替服用(劑量不詳)，血糖控制情況不詳。患者曾入我院治療糖尿病2次，具體情況轉(zhuǎn)達(dá)不清。去年11月熱水燙傷致左腳潰爛，1個(gè)月前用紅外線治療導(dǎo)致局部紅腫、疼痛、潰爛，面積大，行走不便。心悸、心慌明顯。到門診就診，門診以心悸收入院。入院癥見:雙下肢凹陷性水腫，左足背大面積潰爛，肌腱韌帶組織破壞，左腳潰爛10個(gè)月，加重1個(gè)月余。體格檢查:體溫36．4℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓136/76mmHg，餐后2h血糖11．9mmol/L。生化回示:空腹血糖8．5mmol/L，糖化血紅蛋白7．0%。心電圖:快速型心房顫動(dòng)，心室率為141次/分，QRS電軸左偏(－6°)順鐘轉(zhuǎn)位。繼發(fā)性ST-T改變。臨床診斷:(1)2型糖尿病并發(fā)糖尿病足壞疽(3級);(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變;(3)糖尿病周圍神經(jīng)病變;(4)糖尿病心臟病。全身用藥:胰島素N、R控制血糖，頭孢哌酮舒巴坦控制感染，硝酸異山梨酯、倍他洛克、阿司匹林減慢心率，防止血栓形成。局部用藥:(1)將利福平膠囊(150mg/粒)150mg，去膠囊后藥粉鋪于患處，0．1%依沙吖啶溶液50ml加入胰島素注射液10ml:400U浸滅菌紗布，濕敷于患處，每次20～30min，隨時(shí)添加藥液，勿使其干燥。每天1～3次。(2)中藥湯劑1000ml浸泡患處，每天1次。

1．2．1用藥分析

利福平和依沙吖啶是臨床常用局部抗生素，效果較好。考慮到此類患者抗感染過程較長，而局部應(yīng)用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，中國2型糖尿病指南指出根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細(xì)菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上選擇有效的抗生素進(jìn)行治療。故在經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)對有滲出的創(chuàng)面做深部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，為后期選用敏感抗生素提供依據(jù)。亓魯光認(rèn)為，對于全身應(yīng)用胰島素控制血糖較理想的患者，在足部再濕敷胰島素時(shí)，會(huì)造成局部低血糖，使抵抗力降低，感染不易愈合。該患者空腹血糖，餐后血糖及糖化血紅蛋白控制情況均較好，此時(shí)如使用胰島素，易造成患者局部的供血、供氧不足，使其感染不易控制，影響了組織再生，傷口愈合。中藥浸泡急性期的局部創(chuàng)口易使感染擴(kuò)散，也易造成新生肉芽組織燙傷。另外中藥中的渣滓在創(chuàng)口深部形成異物影響愈合。

1．2．2藥師建議于治療結(jié)果

根據(jù)藥師建議，在初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素基礎(chǔ)上，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。同時(shí)停止局部使用胰島素。考慮到患者壞疽面積較大，肌腱等深部組織亦有損傷，且傷口正處于急性期，治療上應(yīng)以積極控制感染，調(diào)整血糖、血壓等為先導(dǎo)，待患者整體病情穩(wěn)定后，再使用中藥湯劑浸泡。湯劑使用前應(yīng)過濾，并嚴(yán)格控制溫度＜60℃。5周后患者表淺潰瘍基本愈合，深部潰瘍面縮小，滲出減少。

2討論

糖尿病足治療的局部用藥，是整個(gè)糖尿病足治療過程中的一環(huán)，是以對糖尿病及并發(fā)癥全面干預(yù)為基礎(chǔ)的。控制血糖、血壓及糾正各項(xiàng)危險(xiǎn)因素是治療的重要步驟，貫穿治療過程始終。藥師發(fā)揮藥學(xué)專長，提出合理的藥物治療建議，使患者治療用藥更加合理規(guī)范，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了藥物治療水平。然而，臨床藥師在參與臨床實(shí)踐過程中，面臨的問題凸顯在治療的局部用藥上，可供借鑒的指南、專家共識太少，經(jīng)驗(yàn)型用藥在臨床普遍存在，此類用法雖臨床效果較好，但缺乏理論和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。藥師僅憑所掌握藥物治療學(xué)、藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)方面的專業(yè)知識難以回答實(shí)踐中的若干問題。比如:胰島素注射劑的外用劑量及適應(yīng)證的掌握，內(nèi)服制劑外用，及一些非嚴(yán)格滅菌的藥物直接應(yīng)用于暴露創(chuàng)面等。問題的解答，一方面期待國家制定相關(guān)指南，同時(shí)也要求自身不斷學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識，在實(shí)驗(yàn)中細(xì)心的總結(jié)和摸索，以期提高臨床藥物治療水平，充分展現(xiàn)臨床藥師所提供藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢。

本文作者：梁晉川、柯洪、吳音 單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科