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摘要:目的探討臨床藥師在胃癌終末期患者營養(yǎng)支持治療中的藥學監(jiān)護作用。方法臨床藥師參與1例胃癌終末期合并腸梗阻患者的營養(yǎng)治療，通過分析患者病情，查閱臨床指南和文獻，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化腸外營養(yǎng)方案。當患者出現(xiàn)血清三酰甘油、血糖異常升高時，及時提醒醫(yī)師更換方案，降低不良反應。對醫(yī)師使用人血白蛋白提高患者蛋白營養(yǎng)的方式的可行性，進行了分析并提供了參考意見。結(jié)果臨床藥師的建議被采納，通過合理的營養(yǎng)支持治療，患者營養(yǎng)狀況得到改善。結(jié)論腫瘤科臨床藥師可以腸外營養(yǎng)作為切入點，協(xié)助醫(yī)師完善用藥方案，促進臨床合理用藥。

關鍵詞:胃癌;營養(yǎng)支持;藥學監(jiān)護

目前，惡性腫瘤成為我國人口死亡的重要因素［1］。腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局［2-5］。2013年一項包含20家醫(yī)院的多中心研究結(jié)果表明，腫瘤患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為40．2%［6］。侯英蘭等［7］對我國多家醫(yī)院的1000例腫瘤患者的營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總體營養(yǎng)不良的發(fā)生率為36．7%。DEWYS等［8］報道胃癌患者營養(yǎng)不良的比例約為87%，惡病質(zhì)的發(fā)生率65%～85%，均占所有腫瘤的第1位。因此，臨床藥師為胃癌患者提供合理、有效的營養(yǎng)支持具有積極意義。

1病例資料

患者，女，32歲。1年前因“上腹痛1年余”查腹部CT平掃+增強:右側(cè)附件區(qū)囊實性腫塊，伴大量腹腔積液，腹膜、系膜多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮右側(cè)卵巢占位，伴腹腔廣發(fā)種植轉(zhuǎn)移可能性大。后腹膜淋巴結(jié)增大，考慮轉(zhuǎn)移可能。肝臟小囊腫，左腎小囊腫。考慮胃癌可能，查胃鏡:胃體巨大潰瘍。病理提示:“胃體”印戒細胞癌。隨后進行針對性化療，效果不佳，末次化療方案為2018年8月31日—10月30日行4周期Nivolumab單抗(歐狄沃)140mg治療。期間患者因大量胸腔積液，于2018年10月5日和26日分別給予貝伐單抗300mg。患者訴進食后惡心嘔吐明顯，不能進食。復查腹部立位X線平片:左上腹部分小腸擴張，伴長液平，提示不全性腸梗阻。再次入住我院。診斷:①胃印戒細胞癌(伴腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移);②庫肯勃瘤。

2治療經(jīng)過

患者胃癌、卵巢癌進展至終末期，多種化療方案效果不佳，胸腔大量積液，不能進食，惡心嘔吐明顯，于2018年11月7日入住我院腫瘤內(nèi)科。暫予以制酸、鎮(zhèn)痛、護胃、補液、腸外營養(yǎng)等對癥治療。第1天開始給予托烷司瓊注射液5mg，qd，止吐;艾司奧美拉唑鈉注射液40mg，qd，護胃;中長鏈脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24))250mL，qd，復方氨基酸(18AA-2)注射液250mL，qd，腸外營養(yǎng);羥考酮緩釋片10mg，q12h，口服鎮(zhèn)痛治療。入院初的檢驗指標顯示:三酰甘油6．52mmol•L－1，空腹血糖4．59mmol•L－1，肌酐103μmol•L－1，白蛋白35．8g•L－1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9U•L－1，鉀4．55nmol•L－1。入科第5天檢查顯示:血糖、三酰甘油均明顯升高。藥師詳細查看用藥方案，認為可能與脂肪乳注射液單獨輸注有關，結(jié)合患者的生命體征，建議將單獨輸注氨基酸注射液、脂肪乳注射液更換為三升袋，以期通過延長輸注時間，使兩個指標恢復正常。入科第7天，患者進食更加困難，嘔吐加重，腹脹明顯，高度懷疑不全性腸梗阻，醫(yī)囑禁食，全腸外營養(yǎng)支持，每日靜脈滴注營養(yǎng)液(TPN)［50%葡萄糖注射液100mL，靜脈滴注，qd;10%葡萄糖注射液500mL;5%葡萄糖注射液500mL;中長鏈脂肪乳注射液(力能MCT，C6-24)250mL;復方氨基酸(18AA-2)注射液(樂凡命)250mL;(復合)脂溶性維生素/水溶性維生素注射液1支(復合成分含多種維生素);氯化鉀注射液30mL;10%氯化鈉注射液(濃)30mL;胰島素注射液12U配制而成］，人血白蛋白10g靜脈滴注。藥師建議維持使用腸外營養(yǎng)至患者病情好轉(zhuǎn)，患者2018年11月7日，11日，21日，26日的空腹血糖分別為4．59，5．48，4．20，5．29mmol•L－1，三酰甘油水平分別為6．52，10．13，7．85，7．10mmol•L－1。

3藥學監(jiān)護

3．1腫瘤患者營養(yǎng)方式的選擇

《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》指出［9］，腫瘤患者一經(jīng)確診，即應進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評定，并在腫瘤患者治療過程中應多次進行。臨床藥師使用了NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表［10-13］對該患者進行了營養(yǎng)篩查，評分為4分，且1周內(nèi)經(jīng)口不可恢復到60%以上，故建議醫(yī)師應積極地對其進行營養(yǎng)干預。由于患者出現(xiàn)了不全性腸梗阻［9］，藥師建議醫(yī)師對患者進行腸外營養(yǎng)支持。

3．2對腸外營養(yǎng)液配方的評估

根據(jù)相關營養(yǎng)指南和文獻報道［9，13］，臥床腫瘤患者攝人營養(yǎng)標準為熱量84～105kJ•kg－1•d－1，蛋白質(zhì)1～2g•kg－1•d－1，糖脂比為1∶1;該患者為長期臥床，估計體質(zhì)量為40kg，臨床藥師計算患者所需的營養(yǎng)配方:熱量3349～4186kJ•d－1，糖脂比為500∶488≈1∶1;蛋白質(zhì)40～80g•d－1;藥師發(fā)現(xiàn)患者TPN醫(yī)囑中的熱量及糖脂比都符合要求，但單純的氨基酸注射液補充量與需要的蛋白質(zhì)量相比，嚴重不足，故建議醫(yī)師增加了人血白蛋白的用量。目前，人血白蛋白是否可以代替氨基酸注射液補充蛋白，還存在爭議。有研究顯示單純的低蛋白血癥若不伴腹腔積液、自發(fā)性細菌性內(nèi)膜炎肝腎綜合征等，一般不需使用人血白蛋白。重度的低蛋白血癥(血清白蛋白＜20g•L－1)，或由于嚴重低蛋白血癥、大量腹腔積液影響心血管功能時，可使用人血白蛋白［14-16］。美國大學醫(yī)院聯(lián)合會(UHC)在2000年5月修訂的關于《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中指出目前不主張將人血白蛋白用于營養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥，原因是:①外源性白蛋白進入人體后，先水解為氨基酸，然后才能被機體利用，合成所需的蛋白質(zhì)，而生理狀態(tài)下白蛋白的半衰期為15～19d，病理狀態(tài)下仍需5～11d，所以靜脈輸入白蛋白不會很快被分解利用;②白蛋白缺乏人體必需氨基酸色氨酸和異亮氨酸［17］。因此，藥師建議針對營養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥的患者，為改善營養(yǎng)狀況，需從食物中補充或者靜脈補充高能輸液和氨基酸注射液，僅依靠補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無意義［17］。臨床藥師看到該患者的TPN醫(yī)囑中沒有給予多種微量元素，而《多種微量元素制劑臨床應用專家共識》［18］指出對于接受腸外營養(yǎng)的腫瘤患者，應常規(guī)補充復合微量元素。但是終末期惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療不僅僅是一個醫(yī)學問題，更多的涉及到倫理、患者及家屬的意愿。對于接近生命終點的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水引起的精神混亂。過度的營養(yǎng)反而會加重患者的代謝負擔，影響其生活質(zhì)量，生命體征不穩(wěn)定和多臟器衰竭的患者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)治療［17］。該患者屬于終末期腫瘤患者，是否需要系統(tǒng)營養(yǎng)支持，筆者與醫(yī)師及家屬溝通后，暫時未給予微量元素。

3．3腸外營養(yǎng)輸注方式的選擇

該患者入院初，醫(yī)師根據(jù)病情需要，給予了氨基酸、脂肪乳注射液單獨輸注。脂肪乳為大分子物質(zhì)，其常見不良反應有胃腸道反應、過敏性休克、血糖增高、心律失常等，其迅速輸注易引起三酰甘油的代謝異常;氨基酸是人體營養(yǎng)的基本物質(zhì)，為大分子物質(zhì)，有可能導致高氮血癥和血漿尿素氮升高。兩藥單獨輸注時可能發(fā)生不良反應和增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，單獨輸注脂肪乳和氨基酸在臨床上不能普遍適用［19-20］。筆者觀察到該患者在單獨輸注兩藥后，血清三酰甘油、血糖水平異常升高，考慮可能是氨基酸、脂肪乳注射液單獨輸注的原因。臨床藥師結(jié)合病情，建議更換為副作用更低的三升袋輸注后［21］，兩指標都呈下降趨勢，說明更換方案有效。

3．4TPN處方監(jiān)護

臨床藥師在患者輸注TPN時，對TPN的輸入速度進行監(jiān)控，防止速度過快或過慢，一般宜30～60min調(diào)整1次;輸液開始后30min監(jiān)測1次患者血糖，防止高血糖的出現(xiàn);還需觀察TPN可能出現(xiàn)的代謝并發(fā)癥、導管相關性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥等［22］。該患者未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。綜上所述，晚期胃癌營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的發(fā)生率很高，不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局，如何對腫瘤患者提供有效的營養(yǎng)支持是臨床醫(yī)師及藥師關注的重點。對于腫瘤終末期患者的營養(yǎng)支持，還需要在與家屬充分溝通的基礎上，制定合理的個體化營養(yǎng)方案。

作者:聶中標 葉子奇 董曦浩 饒躍峰 單位:山西醫(yī)學科學院 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院藥學部