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1資料與方法

1.1一般資料

本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側(cè)5例，左側(cè)10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術(shù)前常規(guī)檢查腎上腺內(nèi)分泌及代謝產(chǎn)物，監(jiān)測(cè)血壓、心率，評(píng)價(jià)心肺功能，血壓偏高者常規(guī)口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴(kuò)容治療1-2周。

1.2手術(shù)方法

氣管內(nèi)麻醉，側(cè)臥位，適當(dāng)抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，推開(kāi)腹膜置入自制水囊擴(kuò)張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監(jiān)視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應(yīng)位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開(kāi)腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動(dòng)脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標(biāo)本經(jīng)擴(kuò)大切口取出。

2、結(jié)果

全部手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間70-180min，平均90min，術(shù)中術(shù)后沒(méi)有一例患者輸血，咋術(shù)后也沒(méi)沒(méi)有使用鎮(zhèn)痛藥，在院內(nèi)觀察了4-7d后均出院。手術(shù)的過(guò)程中沒(méi)有一例出現(xiàn)肝、脾、腎等臟器的損傷，術(shù)后也沒(méi)有出現(xiàn)感染和出血等并發(fā)癥。手術(shù)后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細(xì)胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。

3、討論

1992年Gagner首先利用腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)[J]，許多文獻(xiàn)都顯示了腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)癥是比較廣泛的，它包括了原發(fā)性的醛固酮增多癥狀，沒(méi)有功能的皮脂腺瘤，嗜鉻細(xì)胞樣的瘤，腎上腺囊腫，小于6cm的腎上腺偶爾發(fā)生腫瘤等[2]。隨著腹腔鏡的技術(shù)不斷的提升，術(shù)中所用的器械也在不斷的改變光和完善，從而為腹腔鏡腎上腺手術(shù)提供了很好的條件，并且逐漸取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放式的手術(shù)，Smith甚至將其列為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。一般認(rèn)為，直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術(shù)，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術(shù)中不易處理并且出血過(guò)多，在手術(shù)中的操作比較困難，然而，Hobart等人[4]卻是這么認(rèn)為的，腎上腺的腫瘤大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)限制。在我國(guó)也出現(xiàn)了腎上腺腫瘤＞6cm是用哪個(gè)腹腔鏡切除術(shù)的治療報(bào)道[5]。對(duì)于組3例直徑在6-8cm之間腎上腺腫瘤在實(shí)行了后腹腔鏡手術(shù)均的成功。對(duì)于巨大型的神上腫瘤是否能用腹腔鏡進(jìn)行治療，就要根據(jù)其包膜是否完整、與下腔靜脈的關(guān)系以及執(zhí)刀者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合的考慮。

本組的11例患者經(jīng)手術(shù)后，作者從中體會(huì)到了從后腹腔進(jìn)行手術(shù)能更加直接、快捷的進(jìn)入到術(shù)野，需要分離的組織也比較少，更加的符合泌尿外科手術(shù)的原則，并且還不會(huì)受到腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，也避免了腸的麻痹和損傷，以及腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)曾經(jīng)做過(guò)腹腔手術(shù)的，或者是炎癥的粘連者更加的優(yōu)于經(jīng)腹腔進(jìn)行手術(shù)，但是后腹腔的間隙較小，因而在手術(shù)的過(guò)程中需要助手分離組織有足夠的時(shí)間進(jìn)行操作，手術(shù)的過(guò)程中要仔細(xì)的分辨其側(cè)腹肌、腰大肌、膈肌角、Gerota筋膜以及腎脂肪囊等較為重要的解剖標(biāo)志，在分離組織的時(shí)候盡可能的使用超聲刀以避免損傷周圍的組織、器官，為了更好的止血，也能避免因視野的模糊而不利于手術(shù)的操作。后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有臟器和血管的損傷、腹膜后的感染和血腫、傷口的感染以及皮下的血腫等[6]。作者體會(huì)到了熟悉手術(shù)中器械的功能、清楚術(shù)中需要解剖的標(biāo)志、術(shù)中的操作動(dòng)作要輕柔、快速妥善的止血等能避免一些內(nèi)臟以及部分血管的損傷而引發(fā)其他的并發(fā)癥。在腫瘤切除之后，用電凝進(jìn)行止血，在必要的時(shí)候使用吸收止血紗布進(jìn)行填壓止血，再放置橡膠管進(jìn)行引流，避免感染或者是血腫。本組的3例患者出現(xiàn)了皮下氣腫，并與腹膜后的組織出現(xiàn)了疏松的癥狀，這個(gè)與二氧化碳的壓力過(guò)高，以及手術(shù)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)系，均沒(méi)進(jìn)行特殊的處理，在術(shù)后自行的吸收。后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有安全、有效、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)病例數(shù)量的增多、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷提高，后腹腔鏡技術(shù)有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

作者：曹友漢 李解方 蔡曉建 段有軍 許韓峰 劉志文 單位：南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科