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一、臨床資料

1.1全部病例30例：選自本院2005年5月至2010年5月心胸外科中醫(yī)治療方案實(shí)驗(yàn)組，男11例，女19例；年齡69～78歲，平均73.5歲；原發(fā)病中冠心病13例，高心病5例，退行性瓣膜病6例，肺心病6例；病程7～12年；心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)5例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰診斷參照《內(nèi)科學(xué)》4版教材；心功能判斷參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(NAHA)1994年修訂標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療方法：以益氣活血中藥組成的強(qiáng)心通脈湯：黃芪40g，人參20g，丹參30g，桂枝25g，紅花15g等，每天1劑，煎取300ml，每次100ml，每天3次口服，不能頓服者，可分多次服用。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：心衰完全控制或心功能提高>Ⅱ級(jí)，臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo)明顯改善；有效：心功能提高>Ⅰ級(jí)，臨床癥狀及血液流變學(xué)指標(biāo)有改善；無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5結(jié)果：顯效16例(53.33%)，有效10例(33.33%)，無(wú)效4例，總有效率為86.67%。

二、討論

充血性心力衰竭屬于中醫(yī)“胸痹”、“喘證”、“怔忡”、“心悸”等范疇。病機(jī)中虛、瘀所致為多。《諸病源候論》謂:“……心主血脈，而氣血通融臟腑，遍循經(jīng)絡(luò)，心統(tǒng)領(lǐng)諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，見(jiàn)心氣虛也。”心氣虛損日久，陰津化生受累必致氣陰兩虛。氣虛則鼓動(dòng)氣血無(wú)力;心陰虧耗，陰虛血澀而成血瘀之癥。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者多表現(xiàn)為氣短乏力，胸悶憋氣，心悸怔忡，動(dòng)則氣喘，口干舌燥，心煩失眠，自汗盜汗，口唇紫紺，舌暗紅少苔，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀，或促、結(jié)、代等。此為氣陰兩虛夾瘀之證。因此，治療上予以益氣養(yǎng)陰兼以活血之法。

2.1中醫(yī)辯證理論

馬中夫等以“心衰”作為中醫(yī)診斷的病名，并規(guī)范其證型，提出左心衰分為心虛證、心氣陰兩虛證、心陽(yáng)虛肺瘀血證;右心衰分為心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證血瘀水瘀證、胃腸血瘀證：全心衰分為心陽(yáng)暴脫綜合征。但CHF中醫(yī)辨證分型目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)家多從八綱結(jié)合臟腑辨證來(lái)分型，其方法較多。中醫(yī)認(rèn)為：心衰總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心衰最早出現(xiàn)的癥候是心(肺)氣虛，表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、自汗、舌質(zhì)暗淡或胖，脈結(jié)代，氣虛進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)陽(yáng)虛之象，表現(xiàn)為在上述氣虛癥候的基礎(chǔ)上，并見(jiàn)形寒肢冷，尿少水腫等，由于氣虛帥血運(yùn)行無(wú)力而致血脈瘀阻，可見(jiàn)舌質(zhì)紫暗，頸部靜脈怒張，肝大(腹內(nèi)痞快)等血瘀癥候，由于陽(yáng)虛，氣化不利，水飲停聚，水泛肌膚而致水腫，水氣凌心則致心悸，氣短加劇，水邪射肺則致咳嗽喘促加劇，可見(jiàn)心氣虛心陽(yáng)虛乃病之本，瘀血、水飲、，痰濁為病之標(biāo);心衰病變臟腑以心為中心，累及脾、腎、肺、肝等臟，從中醫(yī)病機(jī)分析入手，結(jié)合臨床資料，將心衰辨證分為心氣不足，心陽(yáng)虛衰，心腎陽(yáng)虛，心脾腎陽(yáng)衰，陽(yáng)氣虛脫，氣陰兩虛七個(gè)基本證型，并把瘀血、痰濁、水飲列為兼證。

2.2中醫(yī)養(yǎng)生輔助治療

⑴飲食：所有心衰患者均需支持和飲食指導(dǎo)，以維持理想體重，因肥胖可增加心臟工作負(fù)荷，特別是體力活動(dòng)時(shí)。通過(guò)限制脂肪和熱量攝入來(lái)減輕體重。營(yíng)養(yǎng)不良者改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況也很重要。食鹽的攝入需加以限制，體液鈉潴留將使病情惡化。⑵液體攝入：心衰患者常有口渴感，因此常導(dǎo)致攝入過(guò)量水分和低鈉血癥，大部分患者可將水?dāng)z入量限制在每日1.52～2.0L左右。在氣溫高、嘔吐、腹瀉時(shí)應(yīng)增加攝入量或減少利尿劑用量。⑶飲酒：酒精可損傷心肌和誘發(fā)心律失常應(yīng)禁止飲酒。⑷吸煙：吸煙增加多種主血管病肺及其他器官疾病的危險(xiǎn)性。吸煙可以致冠狀動(dòng)脈痙攣，降低β受體阻滯劑的抗缺血作用，使急性心肌梗死后的死亡率增加，戒煙后1年內(nèi)再梗死主死亡率均可以降低。⑸鍛煉：雖然藥物治療是心衰治療的基礎(chǔ)，但越來(lái)越多的證據(jù)顯示運(yùn)動(dòng)鍛煉在心衰治療中的重要作用。它可明顯改善左室功能減退和運(yùn)動(dòng)耐力，可逆轉(zhuǎn)異常的骨骼肌結(jié)構(gòu)和生化的改變。對(duì)于重度心衰可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子，每日2次，依病情改善程度逐漸增加，直至步行每次3～5min；心衰穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如步行，每周3～5次，每次20～30min。但避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。⑹冬春季節(jié)：肺部感染是常見(jiàn)的住院原因，可誘發(fā)或加重心衰，因此，流感和肺炎球菌的疫苗可降低嚴(yán)重呼吸道感染的危險(xiǎn)，常被推薦應(yīng)用。

2.3自我診斷觀察

密切觀察病情演變及定期隨訪：⑴密切觀察病情：要了解發(fā)生心衰時(shí)間的長(zhǎng)短，心衰的特點(diǎn)，包括發(fā)病過(guò)程（急性或慢性）、心衰類型及已用藥物的療程、劑量、有無(wú)不良反應(yīng)及療效等，這些對(duì)穩(wěn)定病情，減少住院率有極為重要的意義。⑵①避免誘因，防止復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)心衰患者基本病因不易根除，但避免誘因是可以做到的，例如預(yù)防呼吸道感染，不要體力過(guò)勞，飲食要節(jié)制。②鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)，維持心臟代償功能，活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行，逐步增加，保證足夠睡眠。③遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期門診復(fù)查。

三、小結(jié)

中醫(yī)辨證分型客觀化有一定進(jìn)展，但仍沒(méi)有明確的指標(biāo)參考范圍。CHF臨床表現(xiàn)復(fù)雜，中醫(yī)病名較多，辨證分型更是層出不窮，不能規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，缺乏臨床大樣本及進(jìn)行以重要預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的前瞻性研究。中醫(yī)治療心衰在臨床和實(shí)驗(yàn)研究上取得了一定的成果，具有療效好、毒副作用小的優(yōu)勢(shì)。雖然中醫(yī)對(duì)于心衰的辨證分型沒(méi)有固定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，辨證施治的界限隨意性大，缺乏心衰治療效果的評(píng)價(jià)及客觀指標(biāo)明確的研究。對(duì)治療不再局限于短期療效的評(píng)價(jià)及機(jī)制探討等方面，而更注重于對(duì)于藥物整體，長(zhǎng)期療效的系統(tǒng)研究。綜上所述，今后還需加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)心衰治療標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程，并深入開(kāi)展古籍整理與現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合等工作。