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由于感染性發(fā)熱、代謝增強(qiáng)，竇性心動(dòng)過(guò)速等，心負(fù)荷增加；心律失常：快速性心律失常如最常見(jiàn)的心房顫動(dòng)使心排血量降低；體力過(guò)度；妊娠和分娩，輸血輸液過(guò)多、過(guò)快；精神緊張；高血壓未控制；原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病心梗，風(fēng)心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲亢或貧血；其他還有藥物治療不當(dāng)如過(guò)度擴(kuò)血管、利尿使前負(fù)荷過(guò)度降低或負(fù)性肌力藥加重心衰。2對(duì)于慢性心衰門(mén)診監(jiān)測(cè)和規(guī)范化管理使心衰病人經(jīng)住院治療癥狀消失或基本消失后，繼續(xù)堅(jiān)持和完成心衰的后繼治療，以達(dá)到長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命，防止進(jìn)展，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低費(fèi)用為目的，因此在治療方面給病人制定一個(gè)院外長(zhǎng)期治療的方案，如以心肌病變、心肌收縮力減弱和代償性外周阻力增加，則以藥物治療為主；存在機(jī)械梗阻性（如瓣膜狹窄）和容量負(fù)荷過(guò)重（如瓣膜關(guān)閉不全、先心）則在心衰好轉(zhuǎn)后選擇手術(shù)治療。治療方案既要包括生活飲食、心理及精神護(hù)理、也要包括口服藥的應(yīng)用及注意事項(xiàng)、康復(fù)的指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)等。

合理飲食控制飲食是心衰的治療重要方法之一，包括進(jìn)餐種類(lèi)，方法，熱量限制及限制鈉的攝取量；（1）進(jìn)食種類(lèi)及方法：開(kāi)始階段，應(yīng)以清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜，每日要少食多餐，對(duì)有夜間呼吸困難者，晚餐可提前，量宜少；營(yíng)養(yǎng)缺乏者應(yīng)給予高蛋白、高維生素飲食，蛋白攝取量每日不低于1～1.5g/Kg［4］；（2）限制鈉攝入量：Ⅰ級(jí)心衰每天鈉攝入總量在2g（相當(dāng)于氯化鈉5g），Ⅱ級(jí)心衰則為平均總量1g（相當(dāng)于氯化鈉2.5g）；心衰控制后（癥狀消失后），可給予低鹽飲食，每日可限制在2～3g（相當(dāng)于食鹽5～7g）；長(zhǎng)期維持。（3）水分?jǐn)z入：患者的液體攝入量（難治心衰除外），以每日1.5～2L(夏季2～3L)為宜。對(duì)出院后患者如何堅(jiān)持規(guī)范化用藥治療及指導(dǎo)調(diào)整和監(jiān)測(cè)慢性心衰出院后必須強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥治療的重要性，這是治療主要方面，也是病情穩(wěn)定或緩解癥狀的重要保證，隨著循征醫(yī)學(xué)大量研究的深入，近年來(lái)，慢性收縮心力衰竭（心衰）的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變，即從短期的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略；已由控制癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊呱钯|(zhì)量并防止病情進(jìn)展，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，延長(zhǎng)患者壽命［5］。隨著對(duì)“心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展機(jī)制”的認(rèn)識(shí)，新的循征醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的心衰常規(guī)治療，即：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑加利尿劑，并用或不用地高辛）廣泛用于心衰治療。根據(jù)慢性心力衰竭治療的步驟，第一步是用利尿劑，第二步用ACEI或β阻滯劑，第三步是將ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用。

心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療或基本治療就是指利尿劑、ACEI和β阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用。而用藥目標(biāo)即是利尿劑應(yīng)用至患者體內(nèi)液體潴留消失（根據(jù)體重評(píng)估），即處于“干重”狀態(tài)。ACEI和β阻滯劑應(yīng)該達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量［6］。這里特別強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者情況逐漸增加ACEI/ARB和β受體阻滯劑到推薦劑量。也強(qiáng)調(diào)個(gè)體治療原則，在藥物治療時(shí)應(yīng)向家人及患者明確出院后所用藥物名稱、劑量、服用方法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)以及與醫(yī)生的聯(lián)系方式。

此外醫(yī)生應(yīng)熟悉利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)，即（1）心衰時(shí)利尿劑的應(yīng)要點(diǎn)：①NYHA心功能Ⅰ級(jí)者一般不需要應(yīng)用利尿劑；②一般應(yīng)與ACEI抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用；③利尿劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始；④一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小劑量長(zhǎng)期維持，一般需無(wú)限期使用，維持期間隨體液潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量；⑤每日體重變化是監(jiān)測(cè)利尿劑效果和劑量調(diào)整的可靠指標(biāo)；⑥利尿劑應(yīng)用中，如有低血壓和氮質(zhì)血癥無(wú)液體潴留，則應(yīng)考慮是否利尿劑過(guò)量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑應(yīng)用。（2）心衰時(shí)ACEI制劑的應(yīng)用：①掌握其適應(yīng)證：輕、中、重度慢性心衰；②熟悉禁忌證：血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女絕對(duì)禁用，慎用：a.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；b.血肌酐水平顯著升高（>225.2umol）；c.高鉀（5.5mmol/l）；d.低血壓（收縮壓<90mmHg）；③正確應(yīng)用小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，每隔3～7d劑量倍增1次，直達(dá)到目標(biāo)劑量如卡托普利目標(biāo)劑量25～50mg,3次/d，依那普利10mg，bid，苯那普利5～10mg，bid。（3）β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)：①掌握適應(yīng)證：所有心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病情穩(wěn)定患者；②熟悉禁忌證：支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/min），Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）；③我國(guó)心衰的治療建議中指出，β受體阻滯劑的個(gè)體差異很大，在治療中應(yīng)個(gè)體化以達(dá)到最大耐受量為目標(biāo)，但清醒靜息心率不宜<55次/min，患者能耐受前一劑量，可每隔2～4w將劑量加倍；治療過(guò)程避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；若心率<55次/min或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用。

為提高慢性心衰的治療水平和效果應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行再教育。慢性心衰教育的作用（1）教育可提高患者對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)，使其了解慢性心衰的危害及控制心衰的重要性和可行性，理解只要改變生活方式，堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥多數(shù)慢性心衰能得到控制和病情得到逆轉(zhuǎn)，從而使患者能加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)及促使患者由被動(dòng)治療變?yōu)橹鲃?dòng)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)治療，使生活方式合理、科學(xué)；（2）教育患者對(duì)慢性心衰的病因及誘因的認(rèn)識(shí)，從而減少誘發(fā)心衰的因素，降低復(fù)發(fā)的幾率，減少醫(yī)療費(fèi)用和負(fù)擔(dān)；（3）通過(guò)不同層次專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，對(duì)落實(shí)貫徹我國(guó)心衰的診治指南，提高專業(yè)水平，指導(dǎo)病人及家屬采取正確的措施，防止疾病發(fā)展，或逆轉(zhuǎn)病情均有好處。總之，慢性心衰是危害人類(lèi)的常見(jiàn)病，門(mén)診監(jiān)測(cè)規(guī)范化管理有利于心衰的治療和減少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)心衰的治療也離不開(kāi)患者及其家屬的主動(dòng)參與。為了提高慢性心衰的療效，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極學(xué)習(xí)和貫徹落實(shí)我國(guó)的心衰診治指南，為更科學(xué)、有效治療和管理門(mén)診慢性心衰探索新的方法。

作者：劉守斌 單位：漢陰縣人民醫(yī)院內(nèi)科