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摘要:文章通過分析地處西北部少數民族地區的包頭醫學院近幾年在臨床醫學專業學位碩士研究生的招生、課程設置和培養全過程中存在的問題及原因，提出符合該地區實際的對策和解決措施，為該地區高層次醫療人才培養提供有效途徑，也為推動內蒙古地區醫教協同工作的深入開展提供基礎研究。

關鍵詞:臨床醫學;專業學位碩士研究生;教學改革

臨床醫學專業學位是相對于科學學位而設置的學位類型，其目的是培養適應醫學特定專業需要的應用型高層次醫學人才，其特點是學術型與職業性緊密結合，其優勢是臨床醫學專業學位的畢業生既具有職業能力，又具備科研素養，對于我國醫療水平的提高具有重要意義［1］。2014年11月27日，教育部等六部門聯合下發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》(以下簡稱《意見》)，從2015年開始，所有招收的臨床醫學專業學位碩士研究生(以下簡稱臨床專碩研究生)在讀期間既要完成研究生的學術培養，還要同時完成住院醫師規范化培訓。至此，我國正式進入臨床醫學專業學位碩士研究生培養與住院醫師規范化培訓并軌的新時代。

1臨床醫學專業學位碩士研究生培養存在的問題及其影響因素

1．1招生選拔

招生工作是研究生培養質量保障體系的重要關口，生源質量是影響研究生培養成效的一個重要因素。目前我國臨床專碩研究生招考在形式、內容和評價方式等方面較為單一，臨床專碩研究生教育的特殊性、復雜性未能得到有效的體現［2］。我校臨床專碩研究生的招生工作起步較晚，2010年開始臨床專碩研究生招生，但2015年以前報考專業學位研究生的考生極少，直到2015年，報考臨床專碩研究生的人數首次超過臨床醫學學術學位碩士研究生(簡稱臨床學碩研究生)，并呈逐年遞增的趨勢。隨著醫教協同改革工作的全面啟動，目前報考臨床專碩研究生已成為即將畢業臨床醫學本科生的首選。越來越多的醫學生一進入大學就開始積極準備考研，尤其是在第五年臨床實習階段，把大部分時間和精力都用在復習應考上，參加臨床實習時間不足，臨床技能基礎薄弱。即使通過了初試和復試考核，在錄取后的培養過程中也表現出臨床技能基礎不扎實，影響了住院醫師規范化培養的效果和質量。復試是研究生招生考試的重要組成部分，可以有效考查考生的專業素養、科研創新能力和綜合素質，是實現綜合評價、擇優錄取的重要舉措，是促進科學選才和提高招生質量的重要制度保障。我校當前實施的復試考核體系中，專碩與學碩的唯一區別就是前者增加了臨床實踐操作考核。考核形式主要采取OSCE三站式考核，考核內容以臨床基礎技能操作為主，在復試成績中僅占20%的權重，無法對考生的臨床實踐能力進行全面和有效的評價。筆試和面試考核的形式和內容，也與學術學位無明顯區別，不能有效鑒別考生是具有較強的科研潛力，還是具有較強的操作能力，擇優選拔的針對性不強。因此如何通過改革研究生招生考試選拔考核體系，有效選出符合專業學位人才培養特點的考生，是確保專業學位研究生培養質量的一個重要途徑。再者，臨床專碩研究生需要進行33個月的臨床輪訓，沒有充足的時間和條件開展科研實驗，科研思維和科研能力的培養弱化，撰寫的學位論文質量也不高，也不能全身心投入導師的科研項目。因而越來越多的導師不愿意招收臨床專碩研究生，從而導致考生積極報考與導師需求不高之間的矛盾越來越凸顯。如何調節學術學位型和專業學位型的招生比例來平衡考生和導師的需求仍是一個亟待解決的問題。

1．2課程教學

課程是研究生培養中的重要組成部分，是人才培養目標的載體，體現著研究生的培養目標和培養特色［3］。2015年，國家推行臨床專碩雙軌合一培養模式，對臨床專碩研究生的課程學習提出了新的要求。為此很多學校重新修訂了培養方案，對專業學位研究生課程進行了改革，精簡課程數量和內容，改變傳統的現場集中授課模式，網絡課程學習已成為臨床專碩研究生課程學習的一種普遍模式。2015年，我校調整了臨床專碩研究生的課程設置，將課程設為公共必修課、專業課、專業基礎課、選修課四個模塊共計12門課程，同時壓縮了課程數量和課時數，采取線上為主、線下為輔的教學方式。將需要上機完成的統計學、文獻檢索2門課程以線下集中授課的形式在較短時間內完成，其他課程全部以線上授課的形式要求研究生利用周末或空閑時間完成，從而有效保證了臨床專碩研究生規培訓練的時間。但是這樣的教學模式導致統計學等實踐性教學的效果不理想，短時間的線下教學使學生掌握的知識不牢固、不深入，實踐時間相對不足，對臨床醫學十分重要的統計分析能力受到限制。由于許多課程只能采取線上教學的模式開展，教師不能及時掌握學生學習中的問題，更無法對研究生課程學習進行實時監管，致使學習的效果受到一定的影響。目前我校的課程設置中還存在一些問題，諸如缺少醫學與其他學科知識的交叉融合，部分課程的教學內容仍過于陳舊，醫學前沿知識的課程內容更新滯后，有些課程內容與住院醫師規范化培訓要求未做到有機銜接，選修課科目較少，研究生可選范圍較窄，教學形式相對落后，仍是以傳統灌輸式為主，缺乏新穎的教學手段來吸引學生。

1．3臨床培訓

根據教育部等六部門聯合下發的《意見》要求，從2015年起，研究生教育與住院醫師規范化培訓相結合，這是適應醫學教育發展、培養醫學人才的新模式，可確保醫學理論知識與臨床實踐無縫對接，促進個人學歷與臨床能力協同發展［4］。這種模式將臨床輪轉培訓作為研究生培養工作的一項重要內容，實現學與用之間的有效銜接。

1．3．1規培基地

規培基地是住院醫師規范化培訓的實施載體，是保障臨床專碩研究生培養質量的關鍵。受地區經濟發展水平的限制，內蒙古自治區在2017年之前僅有4家國家住院醫師規培基地，其中僅有1家是我校的研究生培養基地。我校其他培養基地都是我區的專業協同基地，條件和設施與國家住院醫師規培基地有一定的差距，不能滿足研究生技能培訓的實際需要。2017年，我校研究生培養基地中，國家規培基地增至8家。經過不斷的建設，這些基地的基礎設施和條件得到了改善，已能滿足我校研究生的臨床輪訓之需。但因缺乏統一完善的監督管理和激勵機制，各基地的培訓條件存在差異，帶教老師的帶教水平也參差不齊，師資配比率沒有統一標準，使研究生的培養質量達不到均質化的要求。

1．3．2臨床輪轉考核

考核是臨床輪轉工作的關鍵，主要考核研究生的臨床分析、思維能力和實踐操作能力，是檢驗培訓質量的重要手段。專業學位研究生臨床輪轉期間必須參加培訓基地組織的出科考核和年度考核，畢業時參加結業考核。出科考核貫穿輪訓全過程，其考核的成效決定著研究生最終輪訓的質量。但培訓基地對年度考核和結業考核的重視程度遠遠大于出科考核。由于學校缺乏統一量化的考核標準，所以各科室都是自行決定考核內容和考核標準，導致各科室的出科考核形式不統一、標準不一致、考核時間不固定、考核人員不重視，尤其缺乏對研究生臨床思維和科研分析能力的考核，難以發揮其對輪訓質量的監督和反饋作用，達不到研究生能力培養的階段性目標。為提升研究生的規培通過率，我校自2017年又增加了一項畢業考核，內容和形式與結業考核相似，加強對技能的考核，也使研究生提前適應考核的形式。

1．4培養成效

按照《意見》規定，臨床專碩研究生畢業時要達到四證合一，規培合格證成為研究生獲得學位證的必備條件之一。所以規培通過率就成為目前衡量專業學位研究生培養成效的一個重要指標。我校2018年臨床專碩研究生畢業時規培結業考核一次通過率為86．2%，2019年是96．2%。通過對我校在校研究生進行問卷調查，我們發現:52．17%的研究生把2/3時間和精力用于臨床輪轉，1/3的時間和精力用于課程學習和科研，只有8．94%的研究生把1/2的時間和精力用于臨床輪轉，1/2的時間和精力用于課程學習和科研。52．17%的研究生畢業論文以臨床應用研究為主，論文內容主要是病例分析，19．32%的研究生畢業論文以基礎研究為主，需要做基礎實驗。69．57%的研究生認為畢業時發表1篇論著或綜述比較難，但能夠做到發表1篇論文。94．93%的研究生都希望自己的導師與校本部的基礎學科導師聯合指導自己的科研實驗和課題。84．06%的研究生希望臨床專碩的培養既要注重臨床技能的培訓和提高，也要重視與臨床實踐內容緊密結合的科研能力的培養和提升，二者都要兼顧。由此可知，在臨床專碩的培養中，規培生的身份更加凸顯，而研究生的身份被弱化，學術能力的培養被輕視，亟須加強研究生科研能力的培養。

2對策和措施

目前臨床專碩研究生招生、課程和培養工作中存在的問題，影響了我校研究生培養工作與住院醫師規范化培訓工作的有效銜接，制約了研究生專業知識體系的形成、科研方法的訓練、科學思維的形成與創新能力的培養。采取必要措施改進工作、提升我校臨床專碩培養質量是當前的一項重要和緊迫的任務。

2．1重構復試考核體系

研究生生源質量直接影響其培養效果，而研究生入學考試是保證其生源質量的重要基礎，發揮著人才篩選器的作用［5］。對接醫教協同改革工作，在招生考試環節實現初試階段臨床專碩與臨床學碩分類考試的基礎上，重新構建臨床專碩復試考核體系，改革復試考核的形式和內容，增強復試考核的專業針對性。一是加大實踐操作能力考核在整個復試考核中所占比重，將其與專業理論知識考核并重對待;二是改革考核方式，采取OSCE多站式考核與標準化病人情景模擬考核和臨床病例分析相結合的形式進行考核，不僅考核考生的操作能力，還要考核臨床分析和思維能力;三是增加考核內容，不僅考核考生的專業理論水平和實踐操作能力，還要將考生本科期間的學習情況、一貫表現、臨床實習、參加科研和社會實踐活動、科研成果等納入考核內容中，全面考核考生的學術潛質、動手能力、社會貢獻和心理素質等綜合素質，確保生源質量，真正選拔出符合培養目標要求和社會需求的專業性人才。

2．2加強課程建設

《教育關于改進和加強研究生課程建設的意見》(教研［2014］5號文件)文件中指出課程學習是我國研究生教育制度的重要特征，是保證研究生培養質量的必備環節，在研究生成長成才中具有全面、綜合及基礎性的作用，加強課程建設，提高課程質量是當前深化研究生教育改革的重要和緊迫任務。根據臨床專碩研究生培養目標的需要，要優化研究生課程體系，建設符合研究生教學規律、突出學習成效的模塊化、系統性課程平臺。課程內容體現前沿性、實用性和交叉性，兼顧科研能力和職業素養的培養，形成學科交叉融合、廣度與深度結合以及應用性與學術性相結合的課程體系。轉變教學理念，將教學為主導向教學與培養并重轉變，由單純學習為主的方式向學習與研究相結合轉變，從知識傳遞向知識應用和創新轉變［6］。倡導啟發式、探究式、討論式、參與式教學方式。注重課程內容的深度和廣度，鼓勵交叉學科，設置學術報告和講座、文獻抄讀、模擬訓練、醫學動態前沿等內容。發揮案例教學在知識傳授、技能訓練、品格塑造等方面的作用，強化臨床病例討論，增加學生學習的興趣，提高學生的課堂積極性［7］。增加選修課的數量，引進或錄制一些優質的網絡課程資源供研究生自由選擇，拓寬研究生的知識視野，培養研究生的創新意識、研究興趣及轉化思維。目前我校的課程設置為公共課程、專業基礎課、專業課、選修課四個模塊，課程體現了學科前沿與高、精、深人才培養的特征，培養分析解決本專業范圍內實際問題的能力。四大模塊課程相互依存、相互滲透、互相聯系、相互促進，對于提高學生的實踐能力和專業素質起到了重要作用［8］。

2．3加強培訓基地建設

首先，各培訓基地要提高對研究生規培工作的重視程度，注重過程管理，以學促教，以教促醫，促進基地醫院的全面發展。要創造環境和機會不斷提升研究生的臨床實踐能力，讓研究生多動手、勤動腦，真正做到教、學、做三者的統一。其次，要不斷加強研究生臨床思維能力的培養，將病例討論與分析作為各科室培訓的重要內容定期開展。最后，要對研究生進行必要的醫德醫風教育，提升他們的職業素養，為他們畢業后從事臨床工作奠定良好的基礎。

2．4規范臨床帶教的師資隊伍建設

建立一支師資力量雄厚的臨床帶教隊伍是提高專業學位研究生臨床輪轉質量的核心［9］。要不斷規范帶教老師的遴選機制，加強帶教老師的培訓和考核。將研究生的培養成效、研究生的評價和滿意度等納入師資的考核指標，全面考核帶教老師的教學能力和水平，并將最終的考核結果與其績效工資、職稱晉升等直接掛鉤，提高其責任心和帶教質量。此外還應建立一定的保障和激勵機制，各基地應設置專項經費，定期給臨床帶教老師發放帶教津貼，激發臨床醫師帶教的意愿和積極性。

2．5出科考核

加強研究生出科考核工作，建立有效的反饋機制，確保及時掌握研究生的輪轉效果。對于出科考核不合格的研究生，要延遲其出科時間，再次考核合格后才能進入下一階段的臨床輪訓。同時要在考核中不斷加強對其醫德醫風以及醫患溝通能力的考查，提高其綜合素質和能力。建立學校和基地兩級監管體制，加大對研究生臨床輪轉過程和效果的監督檢查力度。

2．6增強研究生臨床科研能力

不少教學單位在學位研究生培養模式上直接照搬住院醫師規范化培訓的臨床培養模式，完全不考慮學位研究生的特點與需求［10］。針對此種情況，應積極推進以臨床問題為導向的學術訓練，通過臨床病例討論和分析、撰寫出科學術報告等形式，訓練研究生的臨床科研思維，支持和鼓勵研究生參與導師的重大科研項目、高水平學術活動，提高研究生的綜合能力和素質，培養開闊的國際視野和把握學術前沿的能力。在臨床輪轉中融入科研能力的訓練，成立基礎醫學、臨床醫學、生物學等多學科背景下的研究生導師組。導師組共同指導研究生的論文設計，培養新醫科需要的復合型應用型人才，提高研究生職業勝任能力和運用多學科綜合知識解決臨床復雜問題的能力。在新醫科背景下，隨著內蒙古自治區醫教協同改革工作的不斷深入開展，培養用得上的復合型應用型醫學人才已成為我校研究生教育改革的一個重要目標。因此，我們必須進一步加快臨床專碩研究生的培養改革工作，真正實現雙軌合一模式，達到臨床專碩研究生的培養與住院醫師規范化培訓的有效銜接。

參考文獻:

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作者:趙洪英 周毅 朱偉 賈寶福 吳剛 單位:內蒙古科技大學包頭醫學院研究生院