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摘要:從婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院角度，通過搭建合作二級醫(yī)院婦產(chǎn)科日間手術(shù)分級診療協(xié)作機(jī)制，探索可行的?？撇》N分級轉(zhuǎn)診模式并給出建議方案。通過實(shí)施分級轉(zhuǎn)診完成日間手術(shù)，提高患者就醫(yī)效率和滿意度，充分利用醫(yī)療資源。

關(guān)鍵詞:日間手術(shù);分級診療;婦產(chǎn)科

日間手術(shù)是指在完成術(shù)前檢查和預(yù)約的基礎(chǔ)上，安排患者在一個工作日入院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察，并在24h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。日間手術(shù)是臨床手術(shù)流程的再造和優(yōu)化，能充分利用醫(yī)院床位資源，具有效率高、流程便捷、能夠有效降低人均住院費(fèi)用、縮短住院日。因此，本文從婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院角度，以開展較為成熟的婦產(chǎn)科日間手術(shù)為基礎(chǔ)，通過完善合作二級醫(yī)院婦產(chǎn)科日間手術(shù)病種首診準(zhǔn)入制度，建立院際間分工協(xié)作轉(zhuǎn)診平臺，探索實(shí)踐符合婦產(chǎn)科專科特色日間手術(shù)分級轉(zhuǎn)診流程與模式。

1模式設(shè)計(jì)

1.1國內(nèi)外日間手術(shù)和轉(zhuǎn)診模式現(xiàn)狀與分析

國外日間手術(shù)是有著完善的三級醫(yī)療服務(wù)體系保障，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有明確定位和職責(zé)，相互協(xié)作。WHO提議，術(shù)前評估應(yīng)由社區(qū)醫(yī)院完成，這樣可以減輕?？漆t(yī)院工作壓力，使社區(qū)閑置醫(yī)療資源得到充分利用，縮短術(shù)前等待時(shí)間，從而提高患者就醫(yī)滿意度。在國外日間手術(shù)開展多年已有相當(dāng)成熟的首診制度和轉(zhuǎn)診流程[2]。從歐美國家日間手術(shù)診療服務(wù)來看，社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生在日間手術(shù)病人轉(zhuǎn)診中扮演著至關(guān)重要的角色，是轉(zhuǎn)診流程得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，病人只有在社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生進(jìn)行評估后才能轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的日間手術(shù)中心，并在治療結(jié)束后轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)，這都要求社區(qū)全科醫(yī)生具有較高的診療能力[3]。其次，歐美國家均實(shí)行強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或者經(jīng)濟(jì)鼓勵制度，使得非危、急重癥病人會優(yōu)先選擇費(fèi)用較低的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行就診，并建立健全信息公開制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)為社區(qū)居民提供高效便捷的醫(yī)療服務(wù)咨詢。此外，醫(yī)保和信息化的全網(wǎng)絡(luò)覆蓋，使病人轉(zhuǎn)診、治療流程更加全面和流暢。我國日間手術(shù)起步較晚，但自2013年起，進(jìn)入快速發(fā)展和全面鋪開階段，已列入國家醫(yī)改重點(diǎn)項(xiàng)目[4]，同時(shí)，國家衛(wèi)計(jì)委又將分級診療加入日間手術(shù)方案中，目標(biāo)是逐步建立“手術(shù)在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的“急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。我國在分級診療方面，還處于初級探索階段[5]。除采用“1+1+1”簽約分級診療模式以外，還成立了多家醫(yī)聯(lián)體，實(shí)施分級轉(zhuǎn)診。通過組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，以期實(shí)現(xiàn)整合衛(wèi)生資源，優(yōu)化配置、提高使用效率的目的。目前實(shí)施分級診療的病種主要為慢性或老年性疾病。由于我國日間手術(shù)分級轉(zhuǎn)診尚處于探索階段，存在不少的挑戰(zhàn)，例如：對日間手術(shù)管理和認(rèn)知比較傳統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)師首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度尚不完善、社區(qū)支持康復(fù)體系方面尚不健全以及其醫(yī)療技術(shù)水平的限制等等。

1.2調(diào)研、設(shè)計(jì)婦產(chǎn)科日間手術(shù)病種分級轉(zhuǎn)診模式

1.2.1調(diào)研婦產(chǎn)科?？萍膊∪臻g手術(shù)分級轉(zhuǎn)診組織框架搭建的可行性

通過對轄區(qū)10所社區(qū)服務(wù)中心、二級醫(yī)院負(fù)責(zé)人/醫(yī)生進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生業(yè)務(wù)側(cè)重于慢性疾病診治和管理；在婦產(chǎn)科?？萍膊≡\治方面，醫(yī)生側(cè)重于早孕孕情監(jiān)測（建卡）工作以及部分疾病篩查、轉(zhuǎn)診，對于婦產(chǎn)科專科疾病需日間手術(shù)治療的診斷或服務(wù)能力方面存在嚴(yán)重不足，無能力完成日間手術(shù)的準(zhǔn)入篩選或術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作。區(qū)婦幼保健所是一所具有婦產(chǎn)科專科特色以及具有一定婦產(chǎn)科?？圃\治能力的二級醫(yī)院。院際間常有業(yè)務(wù)上的合作，為開展日間手術(shù)分級轉(zhuǎn)診奠定基礎(chǔ)。

1.2.2搭建組織框架和設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)診模式

與區(qū)婦幼保健所簽署合作協(xié)議，明確規(guī)定課題研究期間各醫(yī)院職責(zé)和負(fù)責(zé)項(xiàng)目。區(qū)婦幼保健所對就診患者進(jìn)行診療時(shí)，按照婦產(chǎn)科日間手術(shù)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，篩選出需接受日間手術(shù)治療的病例，完成初步的術(shù)前評估和檢查；通過綠色轉(zhuǎn)診通道，將病例轉(zhuǎn)診至我院專家或?qū)２￠T診接受再次評估。課題組制定婦產(chǎn)科日間手術(shù)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診流程以及管理制度和質(zhì)控要求；完成對轉(zhuǎn)診病例的再次術(shù)前評估、排除手術(shù)禁忌癥并安排完成日間手術(shù)、術(shù)后宣教等臨床業(yè)務(wù)；承擔(dān)對參與課題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行婦產(chǎn)科日間手術(shù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)；定期對轉(zhuǎn)診病例進(jìn)行回顧分析/總結(jié)及質(zhì)量追蹤、反饋、隨訪。通過該模式，共同協(xié)助患者順利完成日間手術(shù)診療的全過程。

2實(shí)施效果

2.1模式實(shí)踐

在模式實(shí)踐階段（2016年7—11月），完成轉(zhuǎn)診患者共40例。病種分布為：婦科疾病30例，宮頸疾病8例，乳腺疾病2例。其中已完成日間手術(shù)共27例，等待手術(shù)共8例（受月經(jīng)周期、生殖道炎癥等因素影響），隨訪觀察無須手術(shù)治療3例，去其他醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療2例。

2.2模式體驗(yàn)與管理體會

訪談接受轉(zhuǎn)診手術(shù)治療患者，了解就醫(yī)體驗(yàn)。患者表示整個就診過程十分便捷，減少就診、手術(shù)等待時(shí)間，在專家選擇方面針對性較強(qiáng)，省去了不少選擇專家或?qū)２￠T診的麻煩，就診流程更加清晰。通過訪談醫(yī)院管理者和專家，對該模式實(shí)施的體會。專家認(rèn)為，通過婦產(chǎn)科?？撇》N日間手術(shù)綠色轉(zhuǎn)診通道，能改善醫(yī)療服務(wù)。相比掛號網(wǎng)、醫(yī)聯(lián)網(wǎng)等網(wǎng)上預(yù)約平臺，通過本課題中的轉(zhuǎn)診模式、預(yù)留并開放專家號源，能較快速完成專家門診掛號就診，大大縮短等待專家門診/預(yù)約日間手術(shù)的時(shí)間，另外，由于病種/術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在選擇專家/專病門診時(shí)針對性較強(qiáng)，減少患者多次往返醫(yī)院，提高就醫(yī)效率和患者滿意度。從區(qū)婦保所臨床醫(yī)療層面上，通過三級醫(yī)院專家提供專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力，此外，通過完成婦產(chǎn)科專科病種篩選以及日間手術(shù)準(zhǔn)入等診療，充分利用二級?？漆t(yī)院醫(yī)療資源，一定程度上緩解三級醫(yī)院“人滿為患、超負(fù)荷診療”現(xiàn)狀，提高診療效率。

2.3婦產(chǎn)科日間手術(shù)分級診療標(biāo)準(zhǔn)化流程模式

通過實(shí)踐婦產(chǎn)科日間手術(shù)病種分級轉(zhuǎn)診模式，以及獲得的管理體會，初步構(gòu)建分級診療標(biāo)準(zhǔn)化流程，按照各級醫(yī)院功能定位及服務(wù)能力，在流程中承擔(dān)不同的角色，合理利用醫(yī)療資源，共同完成對患者的分級診療整個過程（圖1）。

3討論與建議

3.1婦產(chǎn)科日間手術(shù)分級診療的目的與成效

婦產(chǎn)科日間手術(shù)分級診療的主要目標(biāo)是，按照各級醫(yī)院功能定位及服務(wù)能力，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程中承擔(dān)各自角色，分工協(xié)作、合理利用醫(yī)療資源，共同完成對患者的分級診療整個過程。本研究通過探索實(shí)踐婦產(chǎn)科日間手術(shù)分級診療模式，獲得的主要成效表現(xiàn)為：

3.1.1產(chǎn)生便民、利民的良好社會效應(yīng)

區(qū)婦保所/二級醫(yī)院承擔(dān)發(fā)生頻次高、歷時(shí)短的婦產(chǎn)科日間手術(shù)病種的術(shù)前評估以及術(shù)后隨訪工作，縮短患者首次就醫(yī)到手術(shù)的等待時(shí)間，從而提高患者就醫(yī)滿意度。

3.1.2提高醫(yī)療體系整體資源均衡性和利用率

轉(zhuǎn)診機(jī)制不僅使區(qū)婦保所/二級醫(yī)院醫(yī)療資源得以充分利用，而且在一定程度上可減輕三級?？漆t(yī)院工作壓力，由此可避免醫(yī)療體系內(nèi)資源利用忙閑不均以及隨之而來的資源分配兩級分化，從而使整個醫(yī)療體系資源利用趨于最優(yōu)。

3.1.3促進(jìn)醫(yī)療體系整體診療水平的提升

當(dāng)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成專科醫(yī)療聯(lián)合體或托管關(guān)系后，通過接受三級醫(yī)院培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，區(qū)婦保所/二級醫(yī)院可提高自身的?？圃\療水平，促進(jìn)轉(zhuǎn)診體系內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可發(fā)揮健康管理、疾病預(yù)防、疾病篩查等功能定位，在婦產(chǎn)科?？萍膊≡\治中提高醫(yī)療體系對常見疾病初期篩查及疾病預(yù)防的能力與水平，從而達(dá)到治病于未病、初病的最佳狀態(tài)。

3.2開展婦產(chǎn)科日間手術(shù)分級診療的關(guān)鍵工作

3.2.1三級醫(yī)院必須做好診療技術(shù)輸出

要達(dá)到上述良好效果的一個必要基礎(chǔ)就是要使參與轉(zhuǎn)診流程中各環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)人員基本具有同質(zhì)化服務(wù)水平，否則患者的信任和診療的效果都無從談起。因此，三級醫(yī)院必須制定規(guī)范的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診指導(dǎo),并通過培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，幫助區(qū)婦保所/二級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員達(dá)到相應(yīng)診療水平。

3.2.2參與各方必須確立目標(biāo)

明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制并形成標(biāo)準(zhǔn)化流程不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然承擔(dān)不同層次的醫(yī)療健康服務(wù)，在為病人提供連續(xù)性的服務(wù)中，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自不同的功能，應(yīng)遵循不重復(fù)原則，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程提供不同層級的服務(wù)，例如診斷或術(shù)前準(zhǔn)備在基層或二級?？漆t(yī)院，手術(shù)在三級專科醫(yī)院日間手術(shù)中心完成，康復(fù)或隨訪在基層或二級醫(yī)院，由此形成科學(xué)合理的分級診療模式，更好地保障患者的健康。

3.2.3充分利用社區(qū)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社區(qū)中的作用轉(zhuǎn)診機(jī)制

不僅僅是三級?？漆t(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和技術(shù)下沉到社區(qū)的單向工作，更應(yīng)該發(fā)揮社區(qū)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期服務(wù)社區(qū)的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢，開展針對性宣傳和推介，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)秩序和診療后的健康管理，改變患者一些不合理的就醫(yī)理念和就醫(yī)習(xí)慣，這也是提高資源利用率的前提，是推進(jìn)分級診療的必不可少的環(huán)節(jié)。

3.2.4建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)

提高運(yùn)作效率應(yīng)至少實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息資源共享、檢驗(yàn)結(jié)果互通查閱。這一方面，為臨床技術(shù)和疾病診治提供有力技術(shù)支撐；另一方面，有助于方便病患醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省就診時(shí)間，提高服務(wù)效率。本研究主要針對婦產(chǎn)科?？撇》N日間手術(shù)分級轉(zhuǎn)診具體實(shí)施中，可行的規(guī)范流程、轉(zhuǎn)診機(jī)制和配套資源共享進(jìn)行討論并給出建議方案。故此，研究主要是通過訪談?wù){(diào)研實(shí)現(xiàn)，尚無法進(jìn)行量化模型的設(shè)計(jì)與驗(yàn)證，具體規(guī)范流程和機(jī)制也是在與一家醫(yī)院進(jìn)行實(shí)證實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出，下一步推廣中有必要因各家醫(yī)院的實(shí)際情況做可行性論證和適應(yīng)性調(diào)整。

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作者:陳淑芳 楊波 張晨 單位:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 上海市徐匯區(qū)婦幼保健所