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21世紀影響人類健康的三大問題包括心腦血管疾病、惡性腫瘤和不孕不育。快餐文化、情緒壓力、環境污染等生活方式和環境因素正破壞著人體免疫力，并增加了原癌基因在體內變異的可能性。美國癌癥權威研究機構的報告指出，不良生活習慣占致癌因素的35％，通過消除或減少已知的生活方式和環境因素風險可減少1／3～2／5的癌癥新發病例［1］。隨著篩查手段的進步和治療水平的提升，許多疾病被早期識別，兒童、青少年患者日益增多，惡性腫瘤發病年齡呈現年輕化趨勢。2018年全球癌癥統計數據顯示，中國的癌癥發病率、死亡率居高不下。中國國家癌癥中心統計數據顯示，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7．5人被確診為癌癥［2］。同時隨著醫學技術的進步，多數癌癥患者的預后得到明顯改善，生存率大大提高。數據顯示，2003—2015年間，我國大多數癌種的年齡標準化5年相對生存率均有所提高，其中上升幅度最大的是子宮體癌、甲狀腺癌、宮頸癌和骨腫瘤［2］。發病年齡年輕化，預后與生存率的改善，以及患者和家屬對生存質量和生育要求的提高，是惡性腫瘤治療面臨的全新挑戰。惡性腫瘤治療可采用手術治療、化學治療（簡稱化療）、放射治療（簡稱放療）和內分泌治療等綜合方案，但治療的同時可能會損害患者的性腺功能，導致女性月經紊亂、閉經甚至不孕。為關注患者身心狀況和治療后生存質量，保留女性生育力、器官功能和形態，腫瘤治療模式已從傳統的腫瘤治療模式（即手術治療和放、化療）向生理、心理、社會醫學模式轉化。人性化的治療已成為21世紀惡性腫瘤治療發展的趨勢。婦科惡性腫瘤治療的目的不再局限于治療腫瘤、延長患者的生存時間，而是逐步轉移到提高患者的生命質量、維護患者健康狀態的更高層次。保留生育力治療是婦科惡性腫瘤人性化治療中的重要內容，越來越受到臨床醫師的重視，并逐漸成為婦科惡性腫瘤領域研究的熱點和亮點。腫瘤生殖學（oncofertility）是一個將腫瘤學與生殖醫學交叉整合的新興學術領域，于2007年由美國著名婦產科學教授TeresaK．Woodruff提出。在保證疾病治療的前提下，更加有效地保護惡性腫瘤放、化療患者的生育力，實現延長生命與保留生育力的平衡。腫瘤患者的生育力影響因素分為患者因素和治療因素兩大類，前者包括確診年齡、治療時限、性別、治療前生育力、惡性腫瘤部位和分期，后者包括化療、放療、手術治療。女性患者的生育風險評估和個體化治療策略，應由腫瘤學、生殖內分泌學、遺傳學、圍生醫學和心理學專家共同組成研究團隊來制定。在腫瘤治療前，醫務工作者要與患者和家屬進行充分的病情溝通，告知治療對患者生育功能的影響，并提出可行的保留生育力的措施。

1婦科腫瘤的治療手段

1．1手術治療

以宮頸癌為例，至少有40％的患者在生育年齡期間發展為早期宮頸癌，ⅠA1期淋巴管癌栓陰性的患者發生淋巴轉移的概率非常低，但在手術時錐切標本切緣距離病變至少8mm且陰性才被認為是安全的；反之，若切緣陽性，則需進行重復錐切術和根治性宮頸切除術，但此類患者還可保有生育力。既往認為，出現腫瘤直徑＞2cm、宮旁受累或盆腔淋巴結轉移的ⅠB1期宮頸癌患者，在治療時無法實現保留生育力的目的；如今依托有效的先期治療，采用新輔助化療＋擴大宮頸錐切術可以最大程度地減輕腫瘤負荷，從而保留子宮，取代了傳統宮頸癌指南中的根治性宮頸切除術。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院對ⅠA2至ⅠB1期宮頸癌患者進行回顧性研究［3］的結果顯示，經陰道宮頸冷刀錐切術＋腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術或全腹腔鏡子宮頸廣泛切除術的患者與對照組患者相比，淋巴結清除率，子宮骶韌帶、主韌帶和陰道長度，以及術后隨訪復發率的差異均無統計學意義（P值均＞0．05）。然而，手術導致宮頸縮短會提高早產的發生率，孕中期宮頸環扎是其有效的預防性措施之一。在妊娠期間手術更易增加流產、早產和宮內感染的風險。從自然受孕率上看，陰式手術、腹式手術和腹腔鏡手術治療后的成功率分別是30％、15％、56％［4］，可能與術中盆腔神經受損有關。而腹膜外廣泛性宮頸切除術和盆腔淋巴結清掃術可以減少對腹膜內的損傷，保護子宮動脈、髂腹下神經和骨盆內臟神經，但其療效和保留生育力的效果仍有待考證。上皮性卵巢癌的高發年齡為50～60歲，但是目前卵巢癌的發生年齡逐漸趨向年輕化，因此仍有一部分患者有生育需求。手術治療是卵巢癌的首選治療方法，對于上皮性卵巢癌Ⅰ期患者，可采取保留生育功能的手術，即根據實際情況進行單側附件切除或單／雙側卵巢腫物的剝除，同時切除腹主動脈旁淋巴結，并盡可能清除至腎動靜脈水平，在清掃盆腔內淋巴結時需將髂總血管、髂內和髂外血管、閉孔筋膜和神經上的淋巴結全部清掃干凈。術前必須評估保守治療后的生存和復發情況，包括以下要點：首先，評估進行保留生育力治療后的5年生存率能否達到95％；其次，評估保守治療的療效是否與根治手術相當；再次，評估腫瘤的復發模式，如有研究［5］結果顯示，僅在對側卵巢中復發的患者無病生存率更高。已知子宮內膜樣和透明細胞腺癌均由卵巢子宮內膜異位癥發展而來，因此在實施保留生育力的手術時需確保對側卵巢內沒有子宮內膜異位病變殘留。目前對于Ⅱ或Ⅲ期卵巢癌，無論其組織學亞型如何，仍屬于保留生育力手術的禁忌證。

1．2放、化療

放療可使卵巢體積縮小，皮質萎縮，卵泡喪失，不能產生成熟卵泡，而且放療所導致的卵巢功能衰竭多為不可逆的。化療也是卵巢功能下降甚至衰竭的重要原因，可導致卵巢的細胞凋亡，造成結構與功能的損傷。化療造成的卵巢功能下降程度取決于個體的卵泡儲備量，年輕患者由于卵泡儲備較多，發生卵巢功能早衰、提前絕經和閉經的風險相對較低。不同的化療藥物對卵巢功能的影響程度不一，按照藥物生殖毒性高低可分為3類：①高危藥物，包括環磷酰胺、白消安、氮芥等；②中危藥物，包括順鉑、卡鉑、多柔比星、紫杉醇等；③低危藥物，包括博來霉素、放線菌素D、長春新堿、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。因此，對于行保留生育力手術的患者應盡量避免使用生殖毒性高危的藥物。同時，為避免化療藥物的短期致畸性，建議化療藥物停用6～12個月再考慮妊娠。化療對子宮是否有毒性影響尚不明確，但放療會引起明確的子宮損傷，導致早產、新生兒低出生體重和產后出血風險增加。

1．3藥物治療

高分化子宮內膜樣腺癌對孕激素的反應效果好，大劑量高效孕激素可使高分化子宮內膜樣腺癌發生逆轉。病變局限于內膜層的患者在保守治療過程中的癌癥進展風險低，是年輕子宮內膜癌患者保留生育力治療的關鍵。考慮到大劑量的孕激素可能產生的不良反應和對患者依從性要求較高，左訣諾孕酮宮內緩釋系統也可作為子宮內膜癌保留生育力治療的選擇之一。

2生育力的保留方法

2．1輔助生殖技術

輔助生殖技術是目前女性癌癥患者保留生育力的最常用方法，包括凍存胚胎、卵母細胞、卵巢組織，以備進行受精或胚胎移植。凍存胚胎適用于已婚女性，但在卵巢進行藥物刺激過程中的高雌激素治療對激素依賴性腫瘤（如乳腺癌、子宮內膜癌等）可產生不利的影響，可通過調整常規的卵巢藥物刺激的方案，選擇芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素調節劑（如他莫昔芬）更為合適。未婚的女性癌癥患者更多采用卵母細胞冷凍保存技術來保留生育力。凍存卵巢組織或凍存整個卵巢適用于各年齡段，移植后不但能夠提供卵母細胞，還可能恢復自身生殖內分泌功能，但該技術較為復雜和困難，且凍存組織有攜帶腫瘤細胞致腫瘤復發的潛在危險性。

2．2卵巢移位術

卵巢移位術主要應用于需盆腔放療的年輕癌癥患者，在盆腔放療前，保留卵巢的血液供應，將卵巢移位至照射野以外部位固定，以避免放療對卵巢功能的損害。

2．3藥物

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）可用于化療前，抑制下丘腦－垂體－卵巢軸，使大部分卵泡處于靜息狀態，從而保護卵巢，但其保護程度仍有待進一步研究。目前，亦有醫師通過應用抗凋亡因子的方法來保護卵巢。

3妊娠期腫瘤的治療方法

妊娠期子宮增大會影響手術視野，為保證可視效果最佳，妊娠16～20周是手術的最佳時機［6］。放療可直接導致胚胎或胎兒死亡，也可引起流產、早產和宮內發育遲緩，甚至導致胎兒中樞神經系統損傷或后代的惡性腫瘤發病率上升，故一般認為妊娠期不宜接受放療。妊娠期由于母體特定的生理改變，如血漿容量增加，肝臟氧化能力加劇，腎臟清除率加快和羊膜腔的建立，均可使藥物活性濃度降低，所以目前尚未制定妊娠期婦女的化療藥物劑量的規范。而早孕期接受化療藥物易導致胎兒畸形，聯合化療用藥更會增加致畸風險，建議妊娠早期一旦給予化療藥物應立即終止妊娠。妊娠中晚期的化療相對安全，但藥物經胎盤代謝需要時間，孕晚期化療后應推遲2周實施分娩。化療期間禁止哺乳。生育功能的保留在一定程度上解決了腫瘤患者內分泌功能障礙、生育力和性功能等方面的問題，但是保留生育力后的腫瘤復發風險、妊娠對腫瘤的影響、子代健康等問題仍需要通過大量的研究探討。精準手術和靶向放、化療均是腫瘤治療的未來目標與指導原則。選擇合適的時機和適當的助孕方式輔助腫瘤患者妊娠，同時盡量預防癌癥復發是生殖腫瘤學的主要研究方向。

作者:狄文 蔣萌 單位:上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院