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1.診斷標準

患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、語言障礙、肢體偏癱、偏盲等腦血管病癥狀，并行腦CT或腦MRI檢查確診為腦出血或腦梗死，全部病例均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的標準。住院2周以后出現(xiàn)抑郁、記憶障礙、注意力不集中、不愛說話、情緒低落、興趣下降、主動性差、有或無睡眠障礙，SDS評分(標準分)≥53分者可確定為卒中后抑郁癥。53~62分為輕度抑郁癥;63~72分為中度抑郁癥;≥73分為重度抑郁。

2.對象與方法

2.1研究對象

2006年6月~2009年6月在我科住院患者共50例，均符合以下條件:①發(fā)病后6個月內(nèi)經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)證實的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦卒中，并經(jīng)急性期搶救后病情穩(wěn)定，意識恢復(fù);②至少有1個肢體肌力≤3級;③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥16分;④腦卒中前無精神病史。將50例患者分為康復(fù)組和對照組。康復(fù)組25例，年齡31~83歲，病程8~52d。對照組25例，年齡42~86歲，病程12~63d。兩組患者性別、年齡、文化程度、腦卒中類型和病期、醫(yī)療費用來源、家庭情況等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2治療方法

對照組單純給予神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療。康復(fù)組在藥物治療的同時給予康復(fù)治療,即在發(fā)病后24~48小時、生命體征平穩(wěn)、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進展時開始康復(fù)治療。康復(fù)治療包括:

2.2.1物理療法

采用低中頻電刺激或針灸等方法,對病側(cè)肢體進行刺激,喚醒處于抑制狀態(tài)的皮質(zhì)脊髓束,提高其興奮性,促進癱瘓肢體肌肉張力的恢復(fù),同時又要抑制失去上級中樞控制而處于異常興奮狀態(tài)的脊髓運動細胞,以降低肌痙攣,防止關(guān)節(jié)僵直、攣縮。為運動療法的進行提供基礎(chǔ)治療。

2.2.2運動療法

該療法是應(yīng)用各種形式的主動和被動運動進行具體操練,以促使病人康復(fù)的一類方法[3]。其基本原則是預(yù)防、糾正畸形,增加感覺輸入和運動輸出,加強健側(cè)肌力,運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和方法盡早使患者重新學(xué)會功能活動。①保持姿位:平臥位和患側(cè)臥位時,應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展,腕關(guān)節(jié)背屈;健側(cè)臥位時屈曲90°,肘關(guān)節(jié)伸展,手握一毛巾卷,保持腕關(guān)節(jié)的背屈。②床上活動:床上訓(xùn)練為站立和步行打基礎(chǔ)。如利用床欄而不用頭上放吊環(huán)進行從一側(cè)向另一側(cè)翻身的訓(xùn)練;仰臥-俯臥、仰臥-坐位訓(xùn)練;單或雙腿搭橋訓(xùn)練。③頭和軀干的控制訓(xùn)練:通過克服肌無力、易疲勞和個體感喪失達到訓(xùn)練目的。④坐位平衡:在長座位上和床邊坐位上達到平衡,作為站立和轉(zhuǎn)移的先決條件。⑤斜床站立:應(yīng)用斜床可幫助病人重新獲得垂直感,重獲對抗重力肌的控制,重獲血壓的自身調(diào)節(jié),改善立位平衡和克服直立性低血壓。⑥步行訓(xùn)練:當患側(cè)負重良好后,行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實用步行訓(xùn)練,模仿正常的運動模式。糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作,雙上肢扶床邊或周圍固定物,雙手擺放與肩同寬,下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí),繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲,髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地踏步練習(xí)。

2.2.3作業(yè)療法

作業(yè)療法可對患者知覺和視覺缺欠和患側(cè)上肢功能改善起重要作用,其方法如下:①鼓勵視掃描:鼓勵患者轉(zhuǎn)動頭部,用眼掃描環(huán)境,以適應(yīng)單側(cè)忽略或視野缺損。②注意患肢的體位:上肢應(yīng)處于從胸輕外展位,肘輕屈,前臂和手用枕頭支托,手指輕屈;下肢膝關(guān)節(jié)屈曲,小腿與床面垂直,足跟著床。③用靜止夾板將手保持于相對張開的位置。④用適當?shù)姆椒ㄍ衅鸹紓?cè)上肢。⑤預(yù)防肩手綜合征:對患肢遠端進行摩擦,用彈性手套可幫助控制水腫和防止肩手綜合征。⑥鼓勵多用健手幫助患手鍛煉。如握手,健手拉直患手進行運動。

2.2.4言語康復(fù)

積極幫助家人和其他照料人員學(xué)會與患者交流的最好方式[4],盡早對失語、構(gòu)音障礙、言語失用等進行矯治,如有吞咽困難也屬于言語治療的范圍。采用口形法向患者示范口形,讓其仔細觀察每一個音的口形變化,糾正錯誤口形,進行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡單數(shù)字、句子說起,再循序漸進地加入復(fù)雜的語句,鼓勵其經(jīng)常與家人進行語言交流,為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境,讓患者完成單一的課題,增強患者的信心,逐步提高患者的語言表達能力。

2.2.5心理康復(fù)

中風(fēng)發(fā)生后,病人的主要心理變化是恐懼、絕望、煩躁、焦慮,也有的表現(xiàn)為情緒低落、意志消沉或抑郁寡言等。故對病人不但要在生活上給予幫助,更重要的是要給予足夠的心理支持,熱情關(guān)懷,鼓勵安慰,使患者有足夠的信心,面對生活,面對未來人生。對重癥抑郁患者可服用抗抑郁劑治療。

2.3評定方法

由康復(fù)醫(yī)師于治療前和治療后3個月采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[1]評定患者的抑郁程度。

2.4統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)以（X±S）表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）在治療前后的比較見表1，治療前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義t=1.22，（P＞0.05），治療后兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義t=6.51，（P＜0.01）。

4.討論

隨著腦卒中發(fā)病機制及病因病理研究不斷深入，系統(tǒng)、全面的治療方案逐漸形成，越來越多的人意識到腦卒中早期康復(fù)治療的重要性。發(fā)病早期進行康復(fù)治療，保持關(guān)節(jié)活動度，增加肌力，防止關(guān)節(jié)攣縮，促進患者運動功能的恢復(fù)，減少繼發(fā)障礙的發(fā)生，將廢用綜合征降至最低，縮短了療程，減少了住院費用及患者和家屬的負擔。腦卒中治療的目的不僅僅是穩(wěn)定生命體征，更重要的是促進患者功能的恢復(fù)。因此應(yīng)在神經(jīng)疾病和損傷后立即針對患者的具體情況制定個體化綜合治療方案，采用以功能訓(xùn)練為主的各種有效措施加速神經(jīng)功能康復(fù)，減輕疾病和損傷導(dǎo)致的殘疾程度，提高患者的生活能力，減少家庭和社會的負擔。在急性期，腦卒中偏癱患者運動功能的恢復(fù)主要考慮壞死組織、出血吸收、腦循環(huán)、代謝改善和腦水腫減輕等所引起的自然性恢復(fù)。急性期后，自然恢復(fù)開始減少，腦可塑性方面的恢復(fù)逐漸占優(yōu)勢。腦卒中所造成的功能障礙可得到不同程度的改善，這種神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組”或恢復(fù)潛能的開發(fā)，可通過應(yīng)用以促通技術(shù)為中心的綜合治療技術(shù)得以引導(dǎo)和促進。腦卒中后的神經(jīng)功能恢復(fù)通常在病后3個月內(nèi)最快，在這一時期對患者進行積極的康復(fù)治療和心理疏導(dǎo)，則可促進康復(fù)。本研究結(jié)果表明，對腦卒中后抑郁患者在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，及時進行康復(fù)治療有助于改善患者的整體預(yù)后，達到降低其致殘率的目的，對于增強患者信心，縮短病程，減少醫(yī)療費都有重要的實際意義。