本文作者：張容瑜 尹愛田 安健 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 杜蘭大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶病學(xué)院全球衛(wèi)生發(fā)展與系統(tǒng)管理系

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)生和發(fā)展

2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，《意見》緊緊圍繞“一個(gè)大廈、四梁八柱”，提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)———建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生制度。隨之公布的《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，明確2009～2011年期間，各級(jí)政府需要投入8500億元。到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。2005年－2011年，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度從探索討論、奠定基礎(chǔ)到確立實(shí)施，始終圍繞著“基本”、“均等”和“公平”，那么，四項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展是否有效地保證了患者合理就醫(yī)?如何根據(jù)患者就醫(yī)需求和就醫(yī)行為調(diào)整各項(xiàng)制度的發(fā)展路徑?這是本文通過綜述2009－2011年的實(shí)證研究要回答的問題。

衛(wèi)生政策角度的就醫(yī)行為

麥克拉夫林德互動(dòng)理論模式指出，政策的執(zhí)行過程是執(zhí)行組織和受影響者之間就目標(biāo)手段作出的相互調(diào)適的互動(dòng)過程，政策執(zhí)行的有效與否取決于兩者的相互調(diào)適的程度。研究政策執(zhí)行的有效關(guān)鍵在于研究政策對(duì)受影響者的影響有多大，以及受影響者對(duì)政策的認(rèn)知、評(píng)價(jià)［2］。衛(wèi)生政策對(duì)患者的影響直接表現(xiàn)為患者的就醫(yī)行為，以及患者對(duì)衛(wèi)生政策的認(rèn)知和評(píng)價(jià)。就醫(yī)行為是醫(yī)療衛(wèi)生制度發(fā)生、發(fā)展和變化的根本動(dòng)因，全面掌握就醫(yī)行為的現(xiàn)狀及其特點(diǎn)，才能針對(duì)性地改革和完善衛(wèi)生制度［3］。具體分析框架有Andersen(1968)醫(yī)療服務(wù)利用的行為模型、麥肯尼克的就醫(yī)行為通用理論、理性選擇理論等。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度對(duì)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為的影響

本研究采用“制度”、“醫(yī)療保障”、“藥物”、“醫(yī)療服務(wù)”、“公共衛(wèi)生”和“就醫(yī)行為”等關(guān)鍵詞組合，檢索維普、CNKI、和萬方數(shù)據(jù)庫，共搜到2005－2011年期間相關(guān)文獻(xiàn)69篇，09、10年共36篇。其中，56篇涉及基本醫(yī)療保障制度影響，30篇涉及新農(nóng)合合作醫(yī)療制度影響，10篇涉及基本藥物制度影響，34篇涉及基本醫(yī)療服務(wù)體系影響，16篇涉及基本公共衛(wèi)生體系影響，5篇涉及政策組合影響。從論文數(shù)量我們可以看出，基本醫(yī)療保障制度和基本醫(yī)療服務(wù)體系與就醫(yī)行為的關(guān)系較密切。國內(nèi)外研究都表明，醫(yī)療保險(xiǎn)政策是作用于居民就醫(yī)行為的重要決定因素。劉國恩指出，當(dāng)個(gè)人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫(yī)行為和醫(yī)生的行醫(yī)行為［4］。換言之，居民就醫(yī)選擇對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策敏感。居民是否就診主要受家庭收入、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平和是否有醫(yī)療保險(xiǎn)的影響［5］;參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民兩周就診率和住院率均明顯高于未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民［6－8］。就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇主要受醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式［8］、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例、就醫(yī)方便程度(距離)的影響。單蕾在深圳的研究表明，51．46%首診機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)健康服務(wù)中心，因?yàn)閮r(jià)格便宜及就診方便，參保人就醫(yī)意愿明顯增加。選擇綜合醫(yī)院則主要考慮醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)較高，大型醫(yī)療檢查設(shè)備有利診斷［9］。PhilipH．Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25個(gè)縣的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)尋求治療的條件、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷計(jì)劃和平均日消費(fèi)嚴(yán)重影響著人們對(duì)醫(yī)院的選擇［10］。

一、主要做法

按照二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，在自行籌資的基礎(chǔ)上，還充分利用地方優(yōu)質(zhì)資源和資金，購置了一批先進(jìn)的檢查檢驗(yàn)設(shè)備，如多維立體彩超、奧林巴斯無痛顯微胃腸鏡、DR及CT等醫(yī)療設(shè)備;完成了臨床、醫(yī)技共17個(gè)科室的建設(shè)，其中建成了5個(gè)特色科室:功能齊全的保健中心、體檢中心、特色中醫(yī)針灸小兒近視科、手足顯微外科、泌尿結(jié)石碎石科等，為首長、官兵就診和醫(yī)療保健提供了便利，做到了一般疾病診療、檢查不出營區(qū)，減少了轉(zhuǎn)診。

1、重視人才隊(duì)伍建設(shè)，提升門診部整體技術(shù)力量

門診部在轉(zhuǎn)型前，主要承擔(dān)部隊(duì)內(nèi)部人員的門診醫(yī)療、預(yù)防保健工作，醫(yī)療服務(wù)范圍對(duì)象單純，病種單一。同時(shí)，受部隊(duì)編制的影響，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)力量薄弱，人才結(jié)構(gòu)與門診部建設(shè)需求不相適應(yīng)。一是醫(yī)務(wù)人員編配較少，技術(shù)力量薄弱;二是聘用人員由于待遇和發(fā)展受限，往往人員隊(duì)伍不穩(wěn)定、素質(zhì)參差不齊，流動(dòng)性大，而高學(xué)歷人才和有影響力的專家型人才引進(jìn)和留用困難。門診部領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)到，這些因素是嚴(yán)重制約門診部轉(zhuǎn)型和阻礙門診部持續(xù)發(fā)展的重要因素，著力加強(qiáng)門診部人才技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)。

（1）多渠道引進(jìn)技術(shù)人才，增強(qiáng)門診部技術(shù)骨干力量

門診部建設(shè)的關(guān)鍵是人才技術(shù)力量建設(shè)，只有加強(qiáng)人才技術(shù)力量，才能為全面建設(shè)提供有力的技術(shù)保障和支撐。一是從部隊(duì)和上級(jí)醫(yī)院選調(diào)技術(shù)骨干。近年來，門診部在各級(jí)黨委、首長的大力支持和幫助下，按照二級(jí)甲等醫(yī)院的發(fā)展和建設(shè)需求，先后從部隊(duì)和上級(jí)醫(yī)院選調(diào)優(yōu)秀技術(shù)人才近20人，大大加強(qiáng)了門診部人員技術(shù)骨干力量;二是聘請(qǐng)軍內(nèi)外退休專家坐診，增強(qiáng)醫(yī)院的技術(shù)力量。近年來，聘請(qǐng)了軍地退休有一定資歷的專業(yè)醫(yī)師20余人，增強(qiáng)了醫(yī)院整體技術(shù)力量。

（2）開展在職人員繼續(xù)教育，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平

摘要：

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門涉及知識(shí)領(lǐng)域較廣且特別注重理論聯(lián)系實(shí)際的課程。隨著我國新醫(yī)改的實(shí)施和深入，我們可以運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對(duì)其進(jìn)行分析和學(xué)習(xí)，新醫(yī)改也正影響著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的教學(xué)模式。通過多角度的教學(xué)手段，結(jié)合新醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)案例，不斷探索提高學(xué)生對(duì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的學(xué)習(xí)積極性。

關(guān)鍵詞：

新醫(yī)改 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 教學(xué)模式

“課題號(hào)：吉林省教育廳“十一五”社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目（201535）”。

基金項(xiàng)目：吉林省高等教育教學(xué)課題：醫(yī)學(xué)院校管理類專業(yè)人才培養(yǎng)體系研究與實(shí)踐（吉教高字[2012]45號(hào)）。

一、新醫(yī)改與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教學(xué)

作者：高開焰      單位：安徽省衛(wèi)生廳

長期以來,我對(duì)《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》雜志懷有一種無比深厚的感情,緣由是雜志不僅誕生在安徽這塊改革開放的熱土上,而且作為一名忠實(shí)的讀者,它一直與我一路前行相伴,源源不斷地為我所從事的衛(wèi)生管理工作提供著理論、政策、經(jīng)驗(yàn)、決策等有益的幫助和支持,可謂是我的良師益友。尤其是我對(duì)它常懷一種崇高的敬意,感慨它:當(dāng)1980年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革之初,當(dāng)具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生工作模式受到嚴(yán)重沖擊時(shí),雜志以高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略遠(yuǎn)見和以對(duì)農(nóng)民健康高度負(fù)責(zé)的歷史擔(dān)當(dāng),堅(jiān)持正確的導(dǎo)向,吶喊著、鼓呼著要堅(jiān)持社會(huì)主義衛(wèi)生事業(yè)的福利性、堅(jiān)持中國特色的初級(jí)衛(wèi)生保健這一世界性經(jīng)驗(yàn)、著力宣傳農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性,這一難能可貴的使命感、責(zé)任感,常常令我感動(dòng),難以忘懷,油然而生敬意!值此雜志創(chuàng)刊30周年之際,謹(jǐn)表誠摯的祝賀和最美好的祝愿!

《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》是在改革開放中誕生,從1981年創(chuàng)刊的《農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理研究》起,到1985年公開發(fā)行的《農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》,繼而于1987年更名為《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》。30年來,雜志始終高舉農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的旗幟,滿腔熱情地宣傳黨的農(nóng)村衛(wèi)生方針、政策、指導(dǎo)思想和新的改革精神,緊緊圍繞各個(gè)時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的中心任務(wù),面向農(nóng)村,服務(wù)基層,及時(shí)從宏觀上提供具有前瞻性的國內(nèi)外農(nóng)村衛(wèi)生的信息;適時(shí)報(bào)道各地在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的新情況、新思想、新經(jīng)驗(yàn)、新措施。積極研究、探索農(nóng)村衛(wèi)生工作中出現(xiàn)的重點(diǎn)、熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題,交流解決的方法。堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際,講求實(shí)效,熱情地引導(dǎo)廣大農(nóng)村衛(wèi)生工作者提高管理理論、水平、技能、經(jīng)驗(yàn)。堅(jiān)持“百家爭鳴、百花齊放”的方針,廣泛開展學(xué)術(shù)活動(dòng),凝聚各方面專家學(xué)者發(fā)表了大量高水平的政策性、學(xué)術(shù)性和實(shí)用性很強(qiáng)的學(xué)術(shù)研究論文,在國內(nèi)產(chǎn)生了廣泛的影響,成為國內(nèi)研究農(nóng)村衛(wèi)生管理的一份權(quán)威和核心期刊。《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》歷經(jīng)30年風(fēng)雨,走過了一段不平凡的道路,形成了獨(dú)樹一幟的特色,其成效是輝煌的,影響是深遠(yuǎn)的,為促進(jìn)全國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展作出了有益的貢獻(xiàn),尤其是為安徽省的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到了積極的推進(jìn)作用。

縱觀《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》歷年關(guān)注的問題和基本學(xué)術(shù)成果,可以清晰地發(fā)現(xiàn)我國改革開放以來農(nóng)村衛(wèi)生研究的發(fā)展規(guī)律和豐碩成果。30年來,《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》積極參與衛(wèi)生改革發(fā)展并忠實(shí)記錄了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的歷史性巨變。30年來安徽和全國一樣,農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)取得了長足發(fā)展。1990年代全省以初級(jí)衛(wèi)生保健為龍頭,全面推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作。至1997年底,全省85個(gè)承擔(dān)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)的縣(市、區(qū))全部經(jīng)過了“基本合格”和“合格”兩輪評(píng)審達(dá)到“合格”標(biāo)準(zhǔn)。全省78%的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、88.1%的縣(市、區(qū))衛(wèi)生防疫站、91%的縣(市、區(qū))婦幼保健所(站)達(dá)到了“一無三配套”標(biāo)準(zhǔn)。通過實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健,使各項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)得到有效落實(shí)。2002年以前,全省農(nóng)村合作醫(yī)療制度幾乎是空白。自2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn),2008年實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”,全省參合率達(dá)96%以上,人均籌資水平從每人30元提高到今年每人230元,統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到20萬元,以戶為單位受益率達(dá)100%。98.9%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。全面推進(jìn)即時(shí)結(jié)報(bào),實(shí)現(xiàn)“一卡通”就醫(yī)。初步實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民“住院有保障,門診有補(bǔ)償,看病花錢少,報(bào)銷很方便”的目標(biāo)。新農(nóng)合的發(fā)展,初步解決了農(nóng)民看不上病、看不起病的問題,受到廣大農(nóng)民廣泛擁護(hù)。同時(shí),促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展,僅“十一五”期間,全省投入20.36億元,為1269所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、14411所村衛(wèi)生室改擴(kuò)建業(yè)務(wù)用房、配備常用設(shè)備,同時(shí),投入15億元,改擴(kuò)建81所縣級(jí)醫(yī)院,投入2.2億元加強(qiáng)了14個(gè)重點(diǎn)中醫(yī)院建設(shè)。連續(xù)累計(jì)公開招募醫(yī)藥衛(wèi)生類畢業(yè)生5000多人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

完成農(nóng)村衛(wèi)生人員學(xué)歷教育和技術(shù)培訓(xùn)3萬多人次。目前,全省實(shí)現(xiàn)了每個(gè)建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所標(biāo)準(zhǔn)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,每個(gè)行政村有1所標(biāo)準(zhǔn)化的村衛(wèi)生室并全面實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施條件顯著改善、服務(wù)能力顯著增強(qiáng)。為貫徹落實(shí)中央關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和方案,安徽省委省政府決定,自2009年11月啟動(dòng)基層醫(yī)改,至2010年底,全省所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施綜合改革,建立了公益性管理體制、全員聘用用人制度、績效考核分配制度、基本藥物制度、財(cái)政集中支付制度,初步實(shí)現(xiàn)了人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員有保障、機(jī)構(gòu)管理規(guī)范化的目標(biāo)。“安徽醫(yī)改模式”受到社會(huì)各界的充分肯定。安徽農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)所取得的成效,這其中也凝聚著《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》所付出的汗水和貢獻(xiàn)。

總體來看,安徽基層醫(yī)改從根本上轉(zhuǎn)變了以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制,新的機(jī)制已經(jīng)形成,惠及了百姓,初步實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。我省改革的實(shí)踐表明,醫(yī)改的理念、方向和路徑是正確的,符合廣大人民群眾的愿望和要求,符合基本省情和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律。但應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到,我省基層醫(yī)改還面臨諸多困難和挑戰(zhàn),主要表現(xiàn)在:長期存在的基本醫(yī)療衛(wèi)生投入不足、發(fā)展不夠,特別是基層技術(shù)人才缺乏,服務(wù)能力還不適應(yīng)日益增長的醫(yī)療保健需求,鞏固完善新的機(jī)制將是長期的任務(wù)。按照中央提出的到2020年建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的總目標(biāo)以及“強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制”的要求,面對(duì)新情況、新任務(wù),“十二五”期間我省農(nóng)村衛(wèi)生工作,一是進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性管理體制。二是進(jìn)一步鞏固發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。三是全面推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),重點(diǎn)是穩(wěn)定和培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才。四是進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度。五是全面推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。六是完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。通過發(fā)展與管理,完善提高縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,切實(shí)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),為保障全省農(nóng)民健康,為實(shí)現(xiàn)“興皖富民、加速崛起”作出衛(wèi)生工作應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

作為座落在安徽的一份國家級(jí)學(xué)術(shù)刊物,希望《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》雜志繼續(xù)加強(qiáng)與我省各級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生單位的密切合作,充分發(fā)揮一份期刊和一批專家隊(duì)伍的優(yōu)勢,立足安徽、面向全國,從理論、宣傳和培訓(xùn)等多方面一如既往地支持和引導(dǎo)安徽各地的農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展。#p#分頁標(biāo)題#e#

作者：雷海潮　　單位：北京市衛(wèi)生局

循證研究強(qiáng)調(diào)的是無論公共決策還是個(gè)體決策都要建立在可靠的證據(jù)和事實(shí)基礎(chǔ)上,不能僅從主觀經(jīng)驗(yàn)出發(fā)。這對(duì)于衛(wèi)生政策研究具有良好的啟發(fā)和借鑒價(jià)值,也產(chǎn)生了積極影響。我國在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的研究中強(qiáng)調(diào)尊重規(guī)律和科學(xué),中共中央政治局分別在2006年10月和2010年5月組織了兩次集體學(xué)習(xí),專門聽取專家學(xué)者對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展規(guī)律和如何推進(jìn)我國衛(wèi)生改革的講解。[1-2]在改革政策研究過程中,邀請(qǐng)世界衛(wèi)生組織、北京大學(xué)等中外7所機(jī)構(gòu)開展改革思路和政策研究。當(dāng)改革草案形成后,又在2008年10月進(jìn)行了為期一個(gè)月的公開征詢意見的工作。2009年3月17日,中共中央、國務(wù)院了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,國務(wù)院于次日印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》。這兩個(gè)文件是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的綱領(lǐng)性文件,指明了中長期和近期改革的目標(biāo)、道路和重大政策措施。隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)踐的推進(jìn),一些原有的和新的政策問題亟需從循證研究的角度來認(rèn)識(shí)和解決。本文歸納了十大政策問題進(jìn)行剖析,希望對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的完善和調(diào)整有所借鑒。

1關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式與道路選擇

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出了到2020年建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo),這是我國政府對(duì)全體城鄉(xiāng)居民和國際社會(huì)做出的莊重承諾,其本質(zhì)是建立全民統(tǒng)一健康保障體制(universalhealthcoverage)。根據(jù)現(xiàn)行政策設(shè)計(jì),這一體制主要是通過同時(shí)發(fā)展公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但從理論角度分析,同時(shí)發(fā)展公立服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是不劃算的、不經(jīng)濟(jì)的,將導(dǎo)致有限的公共資源分散投入供方和需方,不能集中使用,且難以組成管理有效的單一費(fèi)用支付體系(singlepayersystem),不利于控制費(fèi)用快速上漲。再從國外實(shí)踐來看,據(jù)對(duì)179個(gè)國家衛(wèi)生體制的分析,有140個(gè)國家通過建立全民預(yù)付費(fèi)的籌資體制如稅收方式、依靠公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的價(jià)格低廉的服務(wù)來控制居民患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),這一體制就是國民衛(wèi)生服務(wù)制度(NationalHealthServices),也被稱為NikolaiSemashko(前蘇聯(lián)第一任衛(wèi)生部長)模式。[3]另有39個(gè)國家采用以居民就業(yè)為基礎(chǔ)的繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式籌集衛(wèi)生資金,化解居民到公立和私立機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),這就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[4]國際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明,這兩種制度均是有效的實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一健康保障的衛(wèi)生體制。但比較研究證明,國民衛(wèi)生服務(wù)制度在健康產(chǎn)出水平、衛(wèi)生體系整體績效和衛(wèi)生籌資公平性等方面稍稍優(yōu)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[5]此外,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)的前提條件是國家的城市化水平高,農(nóng)村居民所占比例甚低,且正規(guī)部門就業(yè)比例高。另從國際上全民統(tǒng)一健康保障制度的實(shí)踐來看,一般是在國民衛(wèi)生服務(wù)制度和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間進(jìn)行權(quán)衡與選擇,以一種方式為主來實(shí)現(xiàn)目標(biāo),同時(shí)發(fā)展公立服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的情景是罕見的。2010年我國城鎮(zhèn)化率為47.5%,到2015年預(yù)計(jì)達(dá)到51.5%。[6]此外,非正規(guī)部門就業(yè)使得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳十分艱難。這些制約因素都影響我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的設(shè)計(jì)。新中國成立以來,建立了覆蓋城鄉(xiāng)的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,這是我國衛(wèi)生體制的基礎(chǔ)。如果不很好地發(fā)揮公立醫(yī)療衛(wèi)生體系的作用,轉(zhuǎn)而去發(fā)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系,轉(zhuǎn)軌的成本是相當(dāng)高的,將導(dǎo)致大量的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被迫改變所有制,出現(xiàn)類似前些年國有企業(yè)改革的困難,且是一個(gè)相當(dāng)漫長的歷史過程,延緩實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一健康保障的時(shí)間。因此,我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式必須盡快明確,這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革設(shè)計(jì)的根本問題。從醫(yī)藥衛(wèi)生政府監(jiān)管體制來看,迫切需要實(shí)現(xiàn)精簡統(tǒng)一效能的政府行政管理體制改革要求。參與本次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究的中央部門多達(dá)16個(gè),推進(jìn)改革的參與部門更是達(dá)到19個(gè)之多。行政職能分散影響我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展,影響基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式選擇和建設(shè)成效。據(jù)研究,有120多個(gè)國家實(shí)行的是衛(wèi)生服務(wù)與籌資統(tǒng)一管理的行政體制。這些重要證據(jù)和信息應(yīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制設(shè)計(jì)與改革的重要依據(jù)。

2關(guān)于基本藥物制度

世界衛(wèi)生組織(WHO)1975年提出基本藥物(essentialmedicine)的概念,到現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)歷了36年的時(shí)間,從1977年第一版基本藥物目錄到現(xiàn)在也經(jīng)過了34年的時(shí)間,對(duì)提高基本藥物的可獲得性和改善居民健康發(fā)揮了重要作用。[7]國際上提出和實(shí)施基本藥物政策的初衷是為了解決一個(gè)國家或地區(qū)主要的健康問題,控制主要疾病以及危險(xiǎn)因素對(duì)健康的危害,從而改善居民健康和健康公平。我國從20世紀(jì)80年代跟蹤國外基本藥物政策到90年布基本藥物目錄已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗(yàn)。這次改革中提出了基本藥物制度的概念,試圖解決基本藥物生產(chǎn)、流通、價(jià)格、補(bǔ)償、使用等一攬子問題。實(shí)施兩年多以來,雖取得了一些成效,但距離基本藥物制度的初衷和國際最佳實(shí)踐(bestpractice)仍有較遠(yuǎn)距離。例如,基本藥物是與居民健康問題聯(lián)系在一起的,不應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級(jí)相聯(lián)系,國際上只有與居民健康相聯(lián)系的基本藥物目錄和政策,沒有與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)相聯(lián)系的做法。然而,現(xiàn)實(shí)中我國是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的等級(jí)來制定的基本藥物目錄,2009年底,了基本藥物目錄的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)版本,但二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)版本至今未見蹤影;各地在執(zhí)行中較大幅度增加了國家基本藥物目錄之外的藥品,平均增幅達(dá)到206種,對(duì)地區(qū)差異的寬度容忍使得基本藥物制度所強(qiáng)調(diào)的公平原則大打折扣;基本藥物應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)一的公共籌資政策來確保每個(gè)居民對(duì)藥物的可獲得性,然而,在此最關(guān)鍵的環(huán)節(jié),沒能設(shè)計(jì)或者整合出統(tǒng)一的衛(wèi)生籌資政策,而是依靠分散的、碎片化的、待遇不統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度來分別支付基本藥物費(fèi)用,使得不同居民在基本藥物上仍然存在較大的保障待遇差距。

3關(guān)于如何看待醫(yī)療競爭機(jī)制

摘要：公立醫(yī)院加強(qiáng)績效考核，需要對(duì)現(xiàn)行績效考核方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，制定優(yōu)化方案，明確績效考核的方向，提升相關(guān)人員的服務(wù)質(zhì)量。通過推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和收入分配機(jī)制改革，來調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，建立科學(xué)的績效激勵(lì)機(jī)制。公立醫(yī)院通過體制改革，能夠提升醫(yī)護(hù)人員的工資和待遇，從而完善公立醫(yī)院績效考核體系，本文對(duì)此進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；績效考核；管理意義；優(yōu)化策略

一、引言

2017年國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，文件明確要求對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行分類考核，把醫(yī)院的績效考核分解落實(shí)到科室和醫(yī)護(hù)人員。從辦院宗旨、醫(yī)療流程創(chuàng)新、業(yè)務(wù)發(fā)展、人力資源管理、經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)等方面，建立健全績效考核指標(biāo)體系，著重細(xì)化崗位職責(zé)履行、醫(yī)療安全質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度等定量和定性指標(biāo)。嚴(yán)禁給醫(yī)護(hù)人員設(shè)立創(chuàng)收指標(biāo)，鼓勵(lì)將考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員日常崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤，做到優(yōu)才優(yōu)獎(jiǎng)。2020年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，文件提出根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，改革科室和個(gè)人核算方式，建立和完善激勵(lì)相容、靈活高效的人事薪酬制度，健全綜合指標(biāo)體系及績效考核分配制度。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確提出在福建省三明市建設(shè)全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地，加大經(jīng)驗(yàn)推廣力度。“三明經(jīng)驗(yàn)”很重要的一個(gè)方面是深化薪酬制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)績效考核的重要意義

1.明確發(fā)展戰(zhàn)略，指明績效考核方向

公立醫(yī)院開展績效考核工作時(shí)，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略指明了績效考核的方向。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，首先需要合理規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，標(biāo)志著公立醫(yī)院改革進(jìn)入新階段。高質(zhì)量發(fā)展已成為新時(shí)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)在要求，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心。公立醫(yī)院建立績效考核制度時(shí)，不僅要重視醫(yī)院病歷組合指數(shù)、投入產(chǎn)出等，還要強(qiáng)化成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程管理，減少支出，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、滿意度等指標(biāo)。

［摘要］各地區(qū)在進(jìn)行院長績效考核實(shí)踐過程中，暴露出考核體系在個(gè)性化、科學(xué)性、操作性、任期目標(biāo)等方面的問題。作者認(rèn)為，考核主體界定不清、科學(xué)調(diào)研不足、配套機(jī)制尚未完善是造成問題的主要原因。在此基礎(chǔ)上應(yīng)精準(zhǔn)把握制度內(nèi)涵與核心，緊緊圍繞考核制度的政策導(dǎo)向，加快出臺(tái)國家層面微觀政策。

［關(guān)鍵詞］績效考核；院長；公立醫(yī)院；問題；對(duì)策

公立醫(yī)院院長績效考核（后簡稱院長績效考核）是公立醫(yī)院績效考核體系的重要組成部分，是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的積極探索，也是公立醫(yī)院進(jìn)行管辦分離實(shí)踐的有力檢驗(yàn)。完善的院長績效考核標(biāo)準(zhǔn)通過發(fā)揮指揮棒與考核的作用，將落實(shí)公立醫(yī)院公益性的原則與導(dǎo)向具體化成明確的考核指標(biāo)，能不斷提升公立醫(yī)院運(yùn)行管理效率效益責(zé)任。

1院長績效考核的實(shí)踐

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，其在公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制部分提到，“明確各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格人員準(zhǔn)入，加強(qiáng)績效考核，建立能進(jìn)能出的用人制度”。由此可知，公立醫(yī)院績效考核是在新醫(yī)改開展之初便已經(jīng)明確。進(jìn)入醫(yī)改深水期后，院長績效考核與其他各項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)的聯(lián)動(dòng)關(guān)系逐步明顯。在城市和縣級(jí)公立醫(yī)院改革的方案、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè)、實(shí)施公立醫(yī)院績效考核等重要導(dǎo)向中均提到了要加強(qiáng)院長、書記甚至是領(lǐng)導(dǎo)班子的考核工作。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》明確，“建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期組織公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核，考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等掛鉤”；2018年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》明確，“加強(qiáng)干部隊(duì)伍管理和人才工作，完善考核評(píng)價(jià)體系”；2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出，“推動(dòng)落實(shí)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員任期制和任期目標(biāo)責(zé)任制，完善領(lǐng)導(dǎo)人員交流制度”。各類國家重要醫(yī)改系列文件頻繁提及院長績效考核，目前國家層面雖未出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，但院長績效考核的導(dǎo)向、內(nèi)容、應(yīng)用等一直在完善。近年來，經(jīng)過主體政策的不斷醞釀、配套政策的相繼出臺(tái)，各地不斷進(jìn)行探索，部分省、市出臺(tái)了本地區(qū)的院長績效考核實(shí)施方案并組織考核，例如寧夏回族自治區(qū)公布《2017年公立醫(yī)院院長績效考核實(shí)施方案》，柳州市公布《柳州市市屬公立醫(yī)院院長績效考核實(shí)施方案》。另有部分地區(qū)的實(shí)踐成果形成了較為典型的模式，如上海申康模式、福建三明院長年薪模式［1－3］，在積累不少經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了存在的問題。

2院長績效考核實(shí)踐發(fā)現(xiàn)的問題

2．1考核評(píng)價(jià)體系的針對(duì)性問題。針對(duì)性是各地進(jìn)行院長績效考核實(shí)踐中普遍存在的共性問題，尤其是在2019年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》公布后，經(jīng)梳理，各地試行的院長績效考核與上述意見的框架相似，指標(biāo)雷同，使考核有流于形式，重復(fù)考核之嫌。例如，某市的院長績效考核共設(shè)置30個(gè)考核指標(biāo)，與上述意見完全一致的指標(biāo)就有5個(gè)，包括患者滿意度、醫(yī)療收入增幅、全面預(yù)算管理、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、萬元收入能耗支出；高度相似的考核指標(biāo)有2個(gè)，如下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)與執(zhí)行分級(jí)診療制度情況；考核方向相同而考核角度不同的指標(biāo)1個(gè)，如發(fā)表的期刊論文數(shù)量。

摘要：

中醫(yī)學(xué)專業(yè)是畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校新開的專業(yè)之一，對(duì)畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本情況進(jìn)行簡單介紹，并提出學(xué)科建設(shè)的目標(biāo)與措施，希望能為畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校的專業(yè)發(fā)展提供可行性參考。

關(guān)鍵詞：

中醫(yī)學(xué)；學(xué)科構(gòu)建；培育措施

學(xué)科建設(shè)是普通高等學(xué)校建設(shè)和發(fā)展中的一項(xiàng)根本性戰(zhàn)略任務(wù)，也是衡量普通高等學(xué)校教學(xué)、科研與整體實(shí)力的重要標(biāo)志。通過加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，可以提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，提升學(xué)校的學(xué)術(shù)地位和社會(huì)聲譽(yù)。中醫(yī)學(xué)專業(yè)是我校2016年新開的專業(yè)之一，屬國控專業(yè)。隨著我國人民生活水平的不斷提高，廣大人民群眾對(duì)健康的意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)疾病的無毒、無創(chuàng)、安全有效的治療要求也逐步提高，這就為中醫(yī)學(xué)拓寬了服務(wù)領(lǐng)域，提供了廣闊的發(fā)展空間。如何進(jìn)行中醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，是目前擺在我校特別是中醫(yī)中藥系面前的重要問題。

1建設(shè)目標(biāo)

1.1中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)