[摘要]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要職能是向區(qū)域范圍內(nèi)居民提供基本公共服務(wù)，在慢性病防治過程中發(fā)揮“守門人”的角色。本文運用案例分析法，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病管理舉措，發(fā)現(xiàn)存在基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量緊缺、信息平臺建設(shè)不平衡、健康教育力度不足、慢性病管理體系不健全等問題，建議加強人才隊伍建設(shè)、加快慢性病管理信息平臺建設(shè)、開展個性化健康干預(yù)、推進(jìn)分級診療、完善家庭醫(yī)生配套保障政策，逐步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病防治能力。

[關(guān)鍵詞]基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；慢性病管理；案例分析

2019年我國因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的88.5%，面對如此嚴(yán)峻的慢性病防控形勢，黨中央、國務(wù)院高度重視，將實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略納入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]。2021年2月，國家衛(wèi)生健康委在回復(fù)十三屆人大會議提出的《關(guān)于加強基層公共衛(wèi)生工作的建議》中提到：“慢性病管理要在基層逐步形成以全科醫(yī)生為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機融合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，為群眾提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康管理相融合的服務(wù)。”基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的承擔(dān)者，在慢性病管理中發(fā)揮著重要的“依托和網(wǎng)底”作用[2]。本文采用單案例和多案例相結(jié)合的案例分析法，分析我國典型城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病管理舉措，提煉、歸納其中的經(jīng)驗和問題，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強慢性病管理提供參考。

1資料來源與方法

通過查閱國家衛(wèi)生健康委、中國慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站，結(jié)合文獻(xiàn)研究，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源配置、公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況、慢性病管理規(guī)范度為指標(biāo)，選擇4個直轄市為樣本區(qū)域。然后根據(jù)慢性病管理的創(chuàng)新性和可行性、患者滿意度，通過市政府門戶網(wǎng)站、微信公眾號等途徑，最終選擇北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、重慶市沙坪壩區(qū)渝碚路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和天津市河西區(qū)陳塘莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本機構(gòu)，具有較好的代表性。

2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病管理舉措

2.1北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

【摘要】目的：研究高血壓慢性病管理模式在預(yù)防并發(fā)癥方面的價值。方法：選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者均分為對照組和實驗組。對照組患者應(yīng)用常規(guī)的治療和管理方法，實驗組患者應(yīng)用慢性病管理模式。比較兩組患者在實施干預(yù)前后的血壓變化情況，分析其臨床價值。結(jié)果：干預(yù)后，實驗組患者的血壓改善情況更加良好并且并發(fā)癥的發(fā)生率更低，組間差異顯著且均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：高血壓患者在治療當(dāng)中應(yīng)用慢性病管理模式，可以更加良好的改善患者的血壓水平，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，具有推廣和使用價值。

【關(guān)鍵詞】高血壓；慢性病管理模式；并發(fā)癥

高血壓也被稱為血壓升高，是指血液在血管中對血管壁的壓力持續(xù)高于正常水準(zhǔn)[1]。伴隨著社會的高速發(fā)展，人們的生活得到了很大的改善，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大的變化，但是也增加了慢性病的發(fā)生幾率，高血壓就是其中的一種，其發(fā)病幾率變大的同時也越來越年輕化。同時高血壓也是冠心病、腦梗死等心腦血管方面疾病的誘因之一，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。高血壓患者發(fā)病初期并沒有明顯的臨床癥狀，所以常常會導(dǎo)致病情的延誤，往往一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)給患者帶來的嚴(yán)重的傷害[2]。高血壓目前還不能進(jìn)行有效的根治，目前臨床中對于高血壓的治療主要是通過服用藥物來對血壓進(jìn)行控制，將患者的血壓控制在正常范圍內(nèi)，但高血壓患者在治療過程當(dāng)中比較容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康安全[3]。本次研究主要研究了高血壓慢性病管理模式對于高血壓相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防的價值，為了確保研究結(jié)果的有效，特選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，并分組進(jìn)行對比分析，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇自2019年3月至2019年12月期間在我院接受治療的350例高血壓患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者均分為對照組(n=175)和實驗組(n=175)。對照組當(dāng)中，男性患者有118例、女性患者有57例，年齡77～43歲，平均年齡為(61.48±5.65)歲，病程1～18年，平均病程為(8.13±2.97)年；實驗組當(dāng)中，男性患者有117例、女性患者有58例，年齡78～44歲，平均年齡(61.57±5.72)歲，病程1～19年，平均病程為(8.23±3.06)年。經(jīng)過對兩組患者的基本資料的統(tǒng)計分析，結(jié)果呈正態(tài)分布(P>0.05)，可以開展本次研究。

1.2方法。對照組患者應(yīng)用常規(guī)的治療和常規(guī)管理方法，主要內(nèi)容是：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和科學(xué)的作息時間安排，定期測量患者血壓情況，并叮囑患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。實驗組患者應(yīng)用常規(guī)治療的同時采用慢性病管理模式，管理模式的主要內(nèi)容是：①收集基本信息：詳細(xì)收集患者的各項臨床資料，創(chuàng)建患者的個人檔案以便于工作的后續(xù)開展，更好的為患者制定個性化治療方案以及針對性的護理服務(wù)；②治療護理計劃：醫(yī)護人員在患者治療過程中，密切關(guān)注患者的身體狀況和病情，可以指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行自我血壓測量，在用藥方面，注意患者每次的用藥時間和用藥劑量，并及時進(jìn)行臨床指標(biāo)的監(jiān)測和記錄；③健康知識宣傳：高血壓患者的年齡普遍偏大，并且有一些患者的文化水平相對較低，對于高血壓并沒有較為清楚的認(rèn)知，所以在治療期間應(yīng)對患者進(jìn)行知識普及，用通俗易懂的語言向患者講述高血壓疾病，并且可以通過畫報或視頻的方式來進(jìn)行講解，讓患者了解高血壓，增強患者對于自身所患疾病的了解。④心理干預(yù)：部分患者因為對自身所患疾病的不了解，所以對于疾病產(chǎn)生莫名的恐懼，造成患者在治療過程中的不配合，影響患者的治療，所以在治療期間醫(yī)護人員應(yīng)對患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)，增強交流和傾聽，幫助患者緩解目前的情緒，重樹對疾病治療的信心，主動配合治療。⑤日常管理：在患者的日?；顒赢?dāng)中，醫(yī)護人員應(yīng)從多方面對患者進(jìn)行指導(dǎo)，在患者的飲食方面為患者制定低脂、低鹽的飲食規(guī)劃，在生活習(xí)慣方面指導(dǎo)患者戒除煙酒等習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動。除此之外，醫(yī)護人員還應(yīng)加強在管理工作當(dāng)中患者的參與積極性，患者的有效參與能夠取得更好的效果。

1.3觀察指標(biāo)。觀察記錄兩組患者在實施干預(yù)前后的血壓變化情況，并進(jìn)行對比。對比分析兩組心血管病、腦血管病、糖尿病、腎病四種并發(fā)癥的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料、計量資料分別應(yīng)用n(%)、(_x±s)描述，檢驗值是c2和t，當(dāng)P<0.05時，代表組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

【摘要】目的：探討基于4CH8理論的兒童慢性病健康管理的應(yīng)用效果。方法：選取120例慢性病患兒，根據(jù)入院先后順序分為干預(yù)組和對照組，每組60例。對照組采用傳統(tǒng)慢性病管理方案，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采用4CH8健康管理模式。比較兩組患兒干預(yù)前后疾病認(rèn)知評分以及連續(xù)性指標(biāo)達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率及干預(yù)組規(guī)范管理率。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組疾病認(rèn)知度評分明顯高于對照組（P＜0．05）。干預(yù)組連續(xù)性指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為98．33％（59／60），明顯高于對照組的88．33％（53／50）；干預(yù)組規(guī)范管理率為95．00％（57／60）；明顯高于對照組的75．00％（45／60）；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為1．67％（1／60），明顯低于對照組的11．67％（7／60），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論：對患有慢性病的兒童采取基于4CH8理論的健康管理模式，可有效提升患兒對疾病的認(rèn)知度、連續(xù)性指標(biāo)達(dá)標(biāo)率及規(guī)范管理率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】兒童慢性??；4CH8理論；健康管理

兒童在生長發(fā)育過程中會出現(xiàn)多種慢性病，如濕疹、腹瀉、維生素D缺乏癥、上呼吸道感染、營養(yǎng)不良、牛奶蛋白過敏癥、貧血等，部分慢性病可長期存在，嚴(yán)重影響患兒的心理、生理功能，降低其生活質(zhì)量［1］。本文探討4CH8理論在兒童慢性病健康管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1．1一般資料。選取2017年1月至2020年3月惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院收治的120例慢性病患兒，根據(jù)入院先后順序分為干預(yù)組和對照組。每組60例。對照組男35例，女25例；上呼吸道感染20例，維生素D缺乏癥25例，牛奶蛋白過敏癥10例，營養(yǎng)不良5例；年齡1～6歲，平均（2．26±0．14）歲。干預(yù)組男36例，女24例；上呼吸道感染30例，維生素D缺乏癥20例，牛奶蛋白過敏癥5例，營養(yǎng)不良5例；年齡1～7歲，平均（2．29±0．16）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：20160909221）。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)。慢性病病歷資料完整；符合患兒家長簽署知情同意書。1．3排除標(biāo)準(zhǔn)有心肝腎等器官功能嚴(yán)重疾病者；患有其他惡性疾病或家族遺傳疾病的患者。

2干預(yù)方法

摘要：目的研究討論慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行社區(qū)管理的防治康復(fù)效果。方法參與本實驗的非傳染性疾病患者共110例，于2016年2月～2017年2月對其進(jìn)行社區(qū)管理，將其設(shè)定為研究組；選取2015年1月～2016年1月這些患者未進(jìn)行社區(qū)管理，將其設(shè)定為對照組。結(jié)果相比于對照組，研究組患者血壓、血脂和血糖指標(biāo)均明顯下降、患者的慢性病防治相關(guān)知識知曉率更高（P<0.05）。結(jié)論對慢性非傳染性疾病患者進(jìn)行社區(qū)管理能夠有效控制患者病情發(fā)展、改善患者臨床癥狀情況，同時還能夠豐富患者關(guān)于慢性疾病的了解，這對于患者身體恢復(fù)及病癥防治均具有重要意義。

關(guān)鍵詞：慢性非傳染性疾病；社區(qū)管理；臨床效果

慢性非傳染性疾病以糖尿病、高血壓等病癥最常見，這類病癥患病時間較長、對患者身體健康及正常生活影響較大。除了到醫(yī)院就診、日常生活管理也尤為重要。本實驗對110例患者進(jìn)行社區(qū)管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

參與本實驗的慢性非傳染性疾病患者共110例，根據(jù)時間段將其分成兩組，于2015年1月～2016年1月未實行社區(qū)管理（對照組），于2016年2月～2017年2月實行社區(qū)管理（研究組）。110例慢性非傳染性疾病患者中高血壓患者43例、糖尿病患者35例和高血脂患者32例。男性和女性患者均為55例，年齡為46～69歲，平均年齡為（57.5±1.5）歲。對于本實驗，所有患者及家屬均知曉并自愿簽署同意書。

1.2方法

1資料與方法

1.1一般資料

選擇該院轄區(qū)4個社區(qū)57例糖尿病患者作為該研究的對象，全部患者中，男性31例，女性26例；患者年齡50~76歲，平均年齡（65.4±7.4）歲；全部患者中，全部患者均為初中以上文化。根據(jù)隨機的原則，將患者分為觀察組29例與對照組28例，兩組患者在性別、年齡、病情、用藥、文化程度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO于1999年擬定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3排除病例標(biāo)準(zhǔn)

排除不能完成該研究的患者。

2020年決勝全面建成小康社會、決戰(zhàn)脫貧攻堅的收官之年。為深入貫徹落實中央、省、市、縣關(guān)于脫貧攻堅的決策部署，進(jìn)一步提升脫貧攻堅成效，全面打好打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，根據(jù)《2020年脫貧攻堅工作實施方案》《關(guān)于有效應(yīng)對肺炎疫情穩(wěn)定貧困戶收入的若干措施》《統(tǒng)籌安排專項扶貧資金支持非貧困村貧困人口脫貧的若干措施》等精神，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想和扶貧開發(fā)重要論述為指導(dǎo)，全面完成減貧任務(wù)為基礎(chǔ)，鞏固提升脫貧攻堅成果為主線，深入貫徹落實黨的四中全會與視察江西和贛州重要講話精神，有效應(yīng)對肺炎疫情帶來的風(fēng)險與挑戰(zhàn)，嚴(yán)格按照“四不摘”的要求，突出問題導(dǎo)向，完善優(yōu)化政策，堅持盡銳出戰(zhàn)，落實精準(zhǔn)方略，全面夯實“四大”保障扶貧，大力推進(jìn)“八大”提升行動，健全完善“六大”工作機制，配合做好國家脫貧攻堅普查，奮力奪取脫貧攻堅全面勝利，確保與全國同步進(jìn)入全面小康社會。

二、基本原則

堅持現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，把提高脫貧質(zhì)量擺在首位。堅持產(chǎn)業(yè)、就業(yè)為本，著力解決收入可持續(xù)問題；堅持智志雙扶，著力解決自主脫貧動力問題；堅持機制為要，著力解決政策保障可持續(xù)問題。

三、主要工作

（一）堅決打好脫貧攻堅決勝戰(zhàn)。

一、現(xiàn)代社會管理的復(fù)雜性需要計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支撐

（一）社會管理創(chuàng)新

社會管理創(chuàng)新是指在現(xiàn)有社會管理條件下，運用現(xiàn)有的資源和經(jīng)驗，依據(jù)政治、經(jīng)濟和社會的發(fā)展態(tài)勢，尤其是依據(jù)社會自身運行規(guī)律乃至社會管理的相關(guān)理念和規(guī)范，研究并運用新的社會管理理念、知識、技術(shù)、方法和機制等，對傳統(tǒng)管理模式及相應(yīng)的管理方式和方法進(jìn)行改造、改進(jìn)和改革，建構(gòu)新的社會管理機制和制度，以實現(xiàn)社會管理新目標(biāo)的活動或者這些活動的過程。社會管理創(chuàng)新既是活動，也是活動的過程，是以社會管理存在為前提的，其目的在于使社會能夠形成更為良好的秩序，產(chǎn)生更為理想的政治、經(jīng)濟和社會效益

（二）現(xiàn)代社會的復(fù)雜性

隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代社會已經(jīng)變得越來越復(fù)雜?，F(xiàn)代社會的復(fù)雜性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1社會環(huán)境的復(fù)雜性

會環(huán)境的復(fù)雜性，亦是一個歷史的進(jìn)程，在這個進(jìn)程中，歷史（時間箭頭）具有將簡單事物，向復(fù)雜性內(nèi)涵推衍的功能。由于市場經(jīng)濟的發(fā)展，很多“單位人”變成“社會人”，這本是一個很好的現(xiàn)象，是國家從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟的一種表現(xiàn)。但是身份的轉(zhuǎn)變卻使得社會環(huán)境變得越來越復(fù)雜，為我國本就薄弱的社會管理帶來的更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。就人類社會環(huán)境而言，封閉是人類社會的一種常態(tài)。這就非常具體地點出了人類社會，必然具有的不確定性特征，因為在有序與無序并存的環(huán)境條件下，任何事物都被賦予了不確定性的內(nèi)涵，更何況人的行為對“無序與有序”兼而有之的條件，本身就具有先天的主動性。這種行為的主動性，加上行為的歷史進(jìn)程，就?足了人類社會被賦予復(fù)雜與不確定性特征的條件。

2020年是決勝全面建成小康社會、決戰(zhàn)脫貧攻堅的收官之年。為深入貫徹落實中央、省、市、縣脫貧攻堅的決策部署，進(jìn)一步提升脫貧攻堅工作成效，全面打好打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合鄉(xiāng)情實際，特制定本方案。

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想和扶貧開發(fā)重要論述為指導(dǎo)、全面完成減貧任務(wù)為基礎(chǔ)、鞏固提升脫貧攻堅成果為主線，深入貫徹落實黨的四中全會與視察和重要講話精神，有效應(yīng)對肺炎疫情帶來的風(fēng)險與挑戰(zhàn)，嚴(yán)格按照“四不摘”要求，突出問題導(dǎo)向，落實精準(zhǔn)方略，完善優(yōu)化政策，堅持盡銳出戰(zhàn)，落實精準(zhǔn)方略，全面夯實“四大”保障扶貧，大力推進(jìn)“八大”提升行動，健全完善“六大”工作機制，配合做好國家脫貧攻堅普查，奮力奪取脫貧攻堅全面勝利，確保與全國同步進(jìn)入全面小康社會。

二、主要工作

（一）堅決打好脫貧攻堅決勝戰(zhàn)

1.堅決打好防控疫情影響風(fēng)險“阻擊戰(zhàn)”。全面排查、動態(tài)監(jiān)測、有效應(yīng)對疫情風(fēng)險，重點排查監(jiān)測疫情影響剩余貧困人口脫貧、導(dǎo)致脫貧人口返貧、造成邊緣人口致貧等風(fēng)險，按照“缺什么、補什么”原則，因戶因人施策、確保遇困遇病遇災(zāi)不返貧不致貧。堅決貫徹落實好《中共市委辦公室市人民政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于有效應(yīng)對肺炎疫情堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的若干措施〉的通知》（贛市辦發(fā)〔2020〕1號）文件精神，扎實開展疫中疫后分類預(yù)警與防范，深入分析研判疫情風(fēng)險新挑戰(zhàn)，強化包村指揮長與駐村工作隊駐村幫扶責(zé)任，積極為貧困群眾排憂解難，突出產(chǎn)業(yè)就業(yè)幫扶重點，有效應(yīng)對疫情影響風(fēng)險，堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)。（牽頭責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：責(zé)任干部：各村第一書記、各村書記）

2.堅決打好全面完成脫貧任務(wù)“殲滅戰(zhàn)”。緊盯剩余23戶44人未脫貧人口，聚焦致貧主因，落實幫扶舉措，徹底解決“兩不愁三保障”問題。強化綜合保障扶貧，對完全或部分喪失勞動能力的特殊貧困人口實行兜底保障政策，實現(xiàn)應(yīng)保盡保；每村提取一定比例光伏扶貧收益設(shè)立深度貧困人群保障扶貧基金，發(fā)放50元—200元/人.月特困扶助保障金；加大臨時救助力度，及時將符合條件的特困對象列入救助范圍。通過公益性崗位、資產(chǎn)收益分紅等途徑增加弱勞力貧困家庭收入，確保剩余貧困人口全部脫貧。探索互助養(yǎng)老、設(shè)立孝善基金和孝老食堂等模式，創(chuàng)新家庭養(yǎng)老方式，健全農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系。（牽頭責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)：責(zé)任干部：各村第一書記、各村書記）