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一、現行制度實施過程中存在的問題

隨著市場經濟的發展和醫藥衛生體制改革的不斷深入，現行醫院財務會計制度在實施過程中出現以下問題，有待進一步規范和解決。

（一）相對于數據支持方面的需求，醫院信息化水平略顯滯后

現行醫院財務會計制度的有效實施，需要醫院信息系統的強力支撐。現行制度在醫院預算執行、成本核算、資產管理、物流管理等方面，不僅對醫院財務核算系統的信息化水平有了新要求，對醫院HIS系統、LIS系統、PACS系統甚至HRP系統也提出更高要求。但當前我國醫療系統的現狀是，很多醫院尤其是三級甲等以下醫院信息化水平滯后，普遍存在院內信息系統“各自為政”的情況，導致醫院在采集數據、整合數據時受到限制。

（二）會計核算工作中，有些方面應進一步明確和規范

現行會計制度要求醫院對藥品實行進價核算。就目前醫院藥品銷售模式看，還有相當一部分醫療機構對藥品實施進價加成后銷售的方式，這給會計核算工作帶來一定難度。對于醫療風險準備金的計提，醫院財務制度規定：“醫院累計提取的醫療風險基金比例不應超過當年醫療收入的1‰-3‰。具體比例可由各省（自治區、直轄市）財政部門會同主管部門（或舉辦單位）根據當地實際情況制定。”對于這一規定，在實務操作層面上，目前有不同理解和做法。這就出現核算口徑的不一致，造成了信息的不可比。

（三）成本核算問題

成本核算體系中，核算單元的劃分缺乏統一標準，項目成本核算和單病種核算無統一核算方法，造成實務中操作困難，醫院間數據不具可比性。醫院長期以來對于成本管控的觀念比較淡薄。醫院現行財務制度增設了“成本核算”一章的內容，對成本管理做了規范的要求，但由于對成本項目的分攤方法和分攤標準難以做出統一規定，造成成本核算報表的數據并不客觀，成本分析的可用性不大，且各家醫療單位的成本數據可比性較差。當前大多數醫院將成本核算的結果僅僅看作一個數據，對成本發生的過程并沒有進行有效控制和監督。而隨著公立醫院改革和醫保支付方式改革的深入，單病種核算和項目成本核算的結果對醫院具有重要價值。目前，由于醫院管理層的不重視、成本分攤標準的不統一、核算方法的單一等原因，導致此項工作在很多醫院僅處于起步階段。

（四）醫院預算體系不健全，存在“重預算，輕執行”、“重預算，輕決算”的情況

醫院經營活動是醫院收入的主要來源，而醫院的預算管理直接影響到整個醫院的經濟管理水平。目前，比照新《預算法》的要求，醫院財務預算體系尚不完善，醫院在預算管理中全員參與意識淡薄，預算執行過程缺乏監督，預算調整過程不夠規范，決算工作流于形式，導致《醫院財務制度》要求的全面預算管理不能很好落實，不利于醫院經濟管理水平的提高。

二、醫院應采取的應對措施

在醫藥衛生體制改革不斷深化的環境下，為進一步提高現行醫院財務會計制度的實施效果，醫院應在預算管理、成本核算、信息化管理等方面采取應對措施。

（一）預算管理方面

1．更新預算管理觀念，樹立全面預算管理的新思路

醫院要成立由計財處、院長辦公室、醫務處、人事處、護理部、后勤處、供應處、資產處等職能處室組成的“預算管理委員會”，并設立醫院預算管理辦公室（一般設在計財處）。預算管理委員會負責審批醫院年度預算方案及追加調整方案，同時建立預算執行、分析、調整、決算等制度。各職能處室應配備預算管理員，對本部門的預算管理工作進行監督控制，以保證醫院預算工作順利有序進行。

2．嚴格預算執行過程，將預算指標按層級分解到單位和個人

醫院在預算執行過程中，要堅持預算管理分級責任制度。醫院內部職能科室作為預算責任部門，負責本部門的預算編制、執行和分析，并配合計財處做好醫院預算的綜合平衡。醫院預算一經確定，全院各科室必須嚴格執行，并建立健全配套的支出管理制度和相關措施。

3．對于預算執行結果要進行考核分析，做好決算工作

現行制度明確規定要對預算執行的結果進行考核和分析，這就從總體上將醫院預算管理貫穿為編制、執行、控制、考核、分析各環節相互銜接的系統。對預算結果進行考核分析，可以隨時發現預算編制的問題，及時調整預算，也可以考慮實行彈性預算，根據醫院內外部環境的變化，將醫院的目標和預算結合起來，確保預算編制的有效性。

（二）信息化建設方面

現行醫院財務會計制度的實施，不僅要求醫院提高會計信息化水平，而且要求醫院加快整體網絡平臺建設，為醫院進行相關決策提供及時有效的數據支撐。從醫院財務工作的角度考慮，一是要加強硬件建設，使醫院的信息化設施能夠適應新醫改的要求，能夠滿足在病人就醫、經濟核算、財務分析、數據統計、銀醫一卡通等方面的要求；二是要加快軟件建設，整合醫院人事管理、資產管理、總賬管理、預算管理、采購管理等方面信息，將醫院HIS系統、物流系統、賬務核算系統、成本核算系統、績效管理系統、資產管理系統等進行有機互聯，數據采集實現多部門共享，構建醫院經濟管理數據信息的一體化平臺。目前，很多軟件公司推出的醫院HRP系統是基于這個思路開發的，但其實施需要醫院根據實際情況，在基礎模塊的功能基礎上進行個性化打造。醫院要根據自身環境，對軟件進行業務流程再造，以保證軟件高效實施。

（三）成本核算管理方面

1.建立健全醫院成本核算組織體系

現行財務制度規定，醫院要實施全成本核算。成本核算工作涉及醫院各個部門，醫院必須建立有序的成本核算組織體系，至少應包括以下三個層面：醫院層面成立績效管理部門，由院領導專職分管；管理層面設成本核算部門，配備專職核算人員及負責人（一般設在計財處）；科室層面各成本核算單元設兼職核算員，進行本科室日常成本管理和控制。

2.建立覆蓋醫院業務全過程的成本管理信息系統

全方位推進信息網絡化，是醫院成本核算結果準確、高效的基礎。由于醫院醫療服務過程比較復雜，成本核算會需要收入和成本項目巨大的數據流量，依靠手工難以保證核算的及時性和準確性。所以在數據的收集、分類、處理、分析過程中，必須使用高效規范的成本核算系統，并加強全院信息網絡化以保證成本數據的口徑一致。

3.醫院全成本核算的具體實施

（1）確定核算單元和收入、支出項目。

按照醫院財務制度的要求，醫院核算單元分為臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類和行政后勤類四類科室。收入項目主要包括醫療收入，醫療收入按門診收入和住院收入分別核算。成本項目主要包括人員經費、固定資產折舊、衛生材料費、水電暖費、物業保安費、維修費、洗滌費、差旅費、管理費等。

（2）歸集、分攤和匯總成本項目，進行成本費用分析，實施成本管控。

因成本核算的數據量大，計算過程復雜，所以成本項目的歸集和分攤一般是在成本核算軟件中進行。在這個過程中，應特別關注財政性資金和科教資金形成的成本項目。通過深入分析各成本核算單元的收入和成本項目，結合床位使用率、平均住院日、門（急）診人次、手術例數等，查找各成本核算單元在業務運行中的薄弱環節，及時采取改進措施，以提高成本管控水平，增強醫院在醫療市場上的競爭力。

作者：孫志霞 單位：山東大學齊魯醫院計財處