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第一篇：集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題及對(duì)策

摘要：

新醫(yī)改環(huán)境下，集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平影響著醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力。提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平、集團(tuán)財(cái)務(wù)管理效率、成本競(jìng)爭(zhēng)力、預(yù)算的準(zhǔn)確率是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)所在。文章探討了公立集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程中存在的突出問(wèn)題及解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：

集團(tuán)化；醫(yī)院財(cái)務(wù)管理；成本管理；預(yù)算控制

集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理通常有以下兩種管理模式：一是集權(quán)制，即財(cái)務(wù)控制權(quán)集中在中心院區(qū)，僅在中心院區(qū)設(shè)置財(cái)務(wù)部門，其他分院區(qū)不設(shè)置財(cái)務(wù)人員或僅設(shè)置會(huì)計(jì)初審人員；二是分權(quán)制，即在各個(gè)分院區(qū)設(shè)置財(cái)務(wù)部門并配備財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，各院區(qū)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人（即財(cái)務(wù)部門副職）對(duì)本院區(qū)財(cái)務(wù)結(jié)算、報(bào)銷具有簽字權(quán)。Q醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研、預(yù)防、保健、康復(fù)、業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)為一體的省屬大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院擁有四個(gè)院區(qū)：市南院區(qū)、嶗山院區(qū)、黃島院區(qū)、市北院區(qū)。四個(gè)院區(qū)實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，不同院區(qū)做到各具特色、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)調(diào)發(fā)展。Q醫(yī)院財(cái)務(wù)管理實(shí)行集權(quán)化管理，即在市南院區(qū)設(shè)置財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)下設(shè)的預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、成本核算、勞資核算、物價(jià)管理及經(jīng)濟(jì)管理科室全部設(shè)置在市南院區(qū)。其他分院區(qū)的財(cái)務(wù)報(bào)銷、會(huì)計(jì)核算等均需要在市南院區(qū)完成。

一、集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理主要存在的問(wèn)題

1.跨區(qū)域財(cái)務(wù)報(bào)銷不便利。集團(tuán)醫(yī)院一般涉及兩個(gè)及以上的院區(qū)，集權(quán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式下，各個(gè)院區(qū)的報(bào)銷僅在設(shè)置財(cái)務(wù)部門的院區(qū)完成，給其他分院區(qū)的報(bào)銷帶來(lái)極大的不便。如果存在發(fā)票戶頭、金額有誤或報(bào)銷事項(xiàng)不符合財(cái)務(wù)規(guī)定等情況，報(bào)銷人可能要頻繁往返于財(cái)務(wù)部門與院領(lǐng)導(dǎo)辦公室，若分管院長(zhǎng)與財(cái)務(wù)部門不在同一院區(qū)，報(bào)銷人則要在不同院區(qū)之間奔波，給臨床一線醫(yī)護(hù)職工帶來(lái)極大不便利，降低工作效率。

2.資產(chǎn)管理存在很大風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的資產(chǎn)主要分流動(dòng)資產(chǎn)與固定資產(chǎn)。流動(dòng)資產(chǎn)主要包含藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用器械及維修物資等。固定資產(chǎn)主要是醫(yī)院的房屋建筑物、醫(yī)用專用設(shè)備、辦公設(shè)備等。（1）醫(yī)院的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用器械分屬不同的資產(chǎn)管理部門管理，藥品管理分屬藥學(xué)部、耗材屬衛(wèi)生材料辦公室管理、醫(yī)用器械屬醫(yī)學(xué)設(shè)備部管理。藥品、耗材、器械同屬醫(yī)院的流動(dòng)資產(chǎn)分屬不同部門管理，三類物資的采購(gòu)入庫(kù)、出庫(kù)、庫(kù)存盤點(diǎn)也都分屬各自部門管理，月度終了將本月物資出入庫(kù)明細(xì)及盤存表上報(bào)財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門不直接管理該類物資，僅從報(bào)表上了解該類物資的出入庫(kù)及盤存情況。不同部門間管理水平存在差異，物資出入醫(yī)院總庫(kù)及出入科室二級(jí)庫(kù)沒(méi)有全程地進(jìn)行信息化跟蹤，物資管理存在漏洞，醫(yī)院總庫(kù)出庫(kù)數(shù)與科室二級(jí)庫(kù)盤存及消耗量不配比。（2）根據(jù)固定資產(chǎn)管理辦法，應(yīng)在每年度對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)清查，排查固定資產(chǎn)使用、閑置等情況，對(duì)全醫(yī)院的固定資產(chǎn)摸底。集團(tuán)化醫(yī)院各個(gè)院區(qū)分散，有很多學(xué)科在每個(gè)院區(qū)都配置，相應(yīng)的科室專用醫(yī)療固定資產(chǎn)均需要在各個(gè)院區(qū)配置，有剛成立的新院區(qū)或該學(xué)科比較弱的院區(qū)，固定資產(chǎn)閑置浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院為了整體的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，不定期進(jìn)行學(xué)科調(diào)整，存在學(xué)科之間的合并或分立，相應(yīng)的固定資產(chǎn)并未做轉(zhuǎn)移、報(bào)廢等處理，固定資產(chǎn)管理混亂，賬實(shí)不符，賬卡不符。

3.預(yù)算管理不到位。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)預(yù)算編制的規(guī)定，對(duì)以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃以及預(yù)算年度收入的增減因素，測(cè)算編制收入預(yù)算；根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和可能，編制支出預(yù)算。目前集團(tuán)化醫(yī)院預(yù)算編制存在以下問(wèn)題：（1）預(yù)算的編制不能適用醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需求。醫(yī)院編制預(yù)算要適應(yīng)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略需求，預(yù)算的編制要為醫(yī)院中長(zhǎng)期持續(xù)健康發(fā)展服務(wù)，預(yù)算的編制要從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，綜合考慮醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，針對(duì)各院區(qū)、各學(xué)科長(zhǎng)期發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)及集團(tuán)醫(yī)院的總體目標(biāo)，醫(yī)院的預(yù)算管理要從全局性、綜合性、戰(zhàn)略性出發(fā)，充分保障集團(tuán)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。大部分集團(tuán)醫(yī)院預(yù)算的編制，僅從醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況為基準(zhǔn)點(diǎn)，以下一會(huì)計(jì)年度為參照點(diǎn)編制預(yù)算，不能宏觀地、戰(zhàn)略地研究醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，不能從全局出發(fā)為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展服務(wù)。（2）預(yù)算編制效果欠佳。集團(tuán)化醫(yī)院一般涉及兩個(gè)及以上院區(qū)，而集權(quán)制財(cái)務(wù)管理模式下，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門僅在本部院區(qū)設(shè)置，其他分院區(qū)不設(shè)財(cái)務(wù)人員或僅僅設(shè)置會(huì)計(jì)核算初審人員。臨床醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、科研實(shí)驗(yàn)室等科室對(duì)預(yù)算的理解不到位，對(duì)預(yù)算的收入、支出的填報(bào)不能滿足預(yù)算編制的細(xì)化要求，財(cái)務(wù)部門僅在本部院區(qū)設(shè)置，不能很好地指導(dǎo)所有院區(qū)的科室進(jìn)行填報(bào)。集團(tuán)化醫(yī)院涉及兩個(gè)及以上院區(qū)，每個(gè)院區(qū)都設(shè)置了不少的學(xué)科，這就導(dǎo)致了各科室預(yù)算填報(bào)的水平參差不齊。（3）預(yù)算執(zhí)行考核不到位。醫(yī)院編制預(yù)算，在年度終了，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的分析與考核，將各科室、各院區(qū)年度預(yù)算執(zhí)行情況作為年度考核的重要指標(biāo)，分析并評(píng)價(jià)各科室年度預(yù)算執(zhí)行的效果，以績(jī)效考核為導(dǎo)向?qū)㈩A(yù)算執(zhí)行納入年度考核，并與科室的績(jī)效分配掛鉤。目前，醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行，各科室僅停留在預(yù)算填報(bào)工作層面，后續(xù)的預(yù)算執(zhí)行、執(zhí)行情況分析、預(yù)算的考核等都未納入科室管理，從而造成了各科室不重視預(yù)算工作，應(yīng)付了事，臨時(shí)調(diào)整變更預(yù)算的情況時(shí)常發(fā)生。

4.成本控制薄弱。醫(yī)院通過(guò)成本核算和分析，可以有針對(duì)性地提出成本控制措施，控制醫(yī)院的成本支出，降低醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的成本支出，有效地控制費(fèi)用。目前，醫(yī)院的成本核算一般分科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算等。但是很多醫(yī)院成本核算僅停留在科室成本核算層面，項(xiàng)目核算及單病種核算并未啟動(dòng)。科室成本核算要綜合考慮臨床科室、醫(yī)技科室、后勤行政科室等分?jǐn)偟捻樞蚺c項(xiàng)目，而不是簡(jiǎn)單地按照人數(shù)或面積進(jìn)行分?jǐn)偂Ｌ囟剖业某杀痉謹(jǐn)傄?jì)入收益科室，而不是在全員科室間分?jǐn)偂ａt(yī)院成本核算過(guò)程中，存在工作不細(xì)化、成本分?jǐn)倢?duì)象不明確等問(wèn)題。

二、提升集團(tuán)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作水平的建議

1.加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)辦公一體化。集團(tuán)化醫(yī)院跨院區(qū)報(bào)銷給臨床一線醫(yī)護(hù)工作人員帶來(lái)不便，實(shí)行OA集成網(wǎng)絡(luò)辦公，可實(shí)現(xiàn)各個(gè)分院區(qū)與總部院區(qū)信息一致、對(duì)稱。各院區(qū)報(bào)銷單據(jù)，可交與各院區(qū)的會(huì)計(jì)初審人員進(jìn)行初審，審核發(fā)票單據(jù)符合財(cái)務(wù)報(bào)銷規(guī)定后，進(jìn)行單據(jù)的掃描上傳。掃描成功的單據(jù)會(huì)按照審批的程序先由經(jīng)辦人出傳送至部門負(fù)責(zé)人、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人等領(lǐng)導(dǎo)的OA待辦事宜，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院辦公的便捷化。

2.構(gòu)建現(xiàn)代化物流中心，統(tǒng)一管理醫(yī)用藥品、耗材、辦公用品等流動(dòng)資產(chǎn)。藥品、耗材、辦公用品同屬醫(yī)院的流動(dòng)資產(chǎn)分屬不同部門管理，三類物資的采購(gòu)入庫(kù)、出庫(kù)、庫(kù)存盤點(diǎn)也都分屬各自部門管理，各分部門的管理水平與管理能力存在差異，導(dǎo)致了醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)的管理水平參差不齊。構(gòu)建現(xiàn)代化物流管理中心，將流動(dòng)資產(chǎn)的管理納入一個(gè)部門管轄，采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、模式，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理，流動(dòng)資產(chǎn)的入庫(kù)、出庫(kù)、盤點(diǎn)均在統(tǒng)一框架下完成。

3.固定資產(chǎn)實(shí)施精細(xì)化管理。通過(guò)傳感器采集高值醫(yī)療設(shè)備的出入庫(kù)、使用、維保、位置和能耗等數(shù)據(jù)，整合高值醫(yī)用設(shè)備的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)、醫(yī)療使用數(shù)據(jù)、供應(yīng)商和維保商數(shù)據(jù)等，實(shí)時(shí)監(jiān)控高值醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)行情況，提高高值醫(yī)用設(shè)備的使用效率與效益，杜絕浪費(fèi)與閑置。對(duì)高值醫(yī)用設(shè)備的監(jiān)控、追蹤管理不僅能有效地提升資產(chǎn)的利用率，還能從設(shè)備的運(yùn)行數(shù)據(jù)中分析資產(chǎn)的使用壽命與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況等關(guān)聯(lián)度，為醫(yī)院高值醫(yī)用設(shè)備的購(gòu)置、維修、報(bào)廢等提供詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

4.加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。加強(qiáng)預(yù)算管理，首先，要落實(shí)集團(tuán)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，對(duì)比醫(yī)院總體目標(biāo)制定醫(yī)院的預(yù)算政策。好的預(yù)算能給醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略提供有利的支撐，而不是在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中因?yàn)轭A(yù)算的限制而停滯不前。其次，要加強(qiáng)對(duì)臨床一線科室的預(yù)算指導(dǎo)，詳細(xì)地指導(dǎo)預(yù)算收入、支出等指標(biāo)分解，開(kāi)展下臨床、進(jìn)醫(yī)療一線的活動(dòng)，主動(dòng)幫助醫(yī)護(hù)、醫(yī)技科室進(jìn)行預(yù)算的編報(bào)，從基礎(chǔ)層面提升醫(yī)院預(yù)算的準(zhǔn)確度。再次，要提升財(cái)務(wù)工作人員的素養(yǎng)與能力。財(cái)務(wù)部門要在全體財(cái)務(wù)人員間開(kāi)展醫(yī)院預(yù)算的重要性學(xué)習(xí)活動(dòng)，并培訓(xùn)財(cái)務(wù)人員如何進(jìn)行預(yù)算填報(bào)工作，使財(cái)務(wù)工作人員都能很好地了解、理解預(yù)算工作，從而更好地為臨床一線醫(yī)護(hù)科室服務(wù)。最后，要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的考核。預(yù)算的分析不能流于形式，要加強(qiáng)考核力度。各科室的年度預(yù)算執(zhí)行、完成情況要作為年度績(jī)效、評(píng)比的重要參考指標(biāo)，以此為導(dǎo)向推進(jìn)預(yù)算工作的高質(zhì)高效完成。集團(tuán)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，除了有一般醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的共性問(wèn)題，還存在集團(tuán)化發(fā)展的特性問(wèn)題，為適應(yīng)醫(yī)改及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，集團(tuán)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理要強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理、收入支出管理、成本管理及醫(yī)院內(nèi)部控制，樹(shù)立新觀念，以創(chuàng)新的精神與方法解決醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題。

作者：畢若孟 單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

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第二篇：醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析與防控措施

摘要：

在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理屬于重要內(nèi)容。文章主要針對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)展開(kāi)分析，探究風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因，并提出科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與控制方式，以達(dá)到規(guī)避與降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)目的，希望為促進(jìn)醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)的發(fā)展提供一定的參考性借鑒。

關(guān)鍵詞：

新時(shí)期；醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；防控；措施

近些年，醫(yī)療體制改革進(jìn)程不斷的向前推進(jìn)，逐步的加劇醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作在激烈市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)背景下作用日益凸顯出來(lái)。因此，醫(yī)院要想在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，就應(yīng)提高對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，提高財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)，從而保障醫(yī)院健康、快速的發(fā)展。

一、新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要內(nèi)容

（一）政策風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院屬于服務(wù)行業(yè)，公益性是其主要特點(diǎn)，以救死扶傷為宗旨開(kāi)通綠色通道等國(guó)家政策，在提高醫(yī)院的社會(huì)效益同時(shí)，給醫(yī)院帶來(lái)較大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。比如，醫(yī)院在開(kāi)設(shè)綠色通道時(shí)，存在醫(yī)療欠費(fèi)、墊付醫(yī)藥費(fèi)等問(wèn)題，以上各種因素的影響下產(chǎn)生大量醫(yī)療結(jié)算扣款，甚至難以挽回部分的壞賬，造成醫(yī)院嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。

（二）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

衛(wèi)生行業(yè)自身所具有的公益性特點(diǎn)，使得該行業(yè)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。不同的醫(yī)護(hù)人員具有不同的技術(shù)水平，由其所提供的服務(wù)質(zhì)量也有所不同。近些年，健康理念深入人心，對(duì)于醫(yī)護(hù)工作人員水平提出越來(lái)越高要求，不可避免在醫(yī)療中出現(xiàn)醫(yī)療事故與糾紛等，導(dǎo)致形成醫(yī)療賠償與醫(yī)療欠費(fèi)等，不僅給醫(yī)院帶來(lái)許多醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，更會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。

（三）資金管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院在開(kāi)展資金管理中，主要的任務(wù)是控制、考核及分析醫(yī)院與各個(gè)科室的資金收支的執(zhí)行情況，這個(gè)過(guò)程中將資金收支計(jì)劃作為重要的指導(dǎo)。然而，需要注意的是，在資金使用過(guò)程中，如果缺乏對(duì)資金科學(xué)的統(tǒng)籌安排，則必然會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)較多潛在性風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致出現(xiàn)以下各種問(wèn)題：一是資金管理缺乏監(jiān)督；二是庫(kù)存占據(jù)過(guò)多的資金；三是資金結(jié)算回款周期過(guò)長(zhǎng)等，以上各種問(wèn)題最終使得資金流動(dòng)缺乏通暢性，使得資金結(jié)構(gòu)缺乏合理性，一定程度上給醫(yī)院帶來(lái)更多財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）償債風(fēng)險(xiǎn)

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院面臨著愈加激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，多數(shù)醫(yī)院為了謀取自身發(fā)展以及購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備等，在資金短缺的情況下進(jìn)行資金籌集，會(huì)選擇采取融資租賃與銀行付款等方式，雖然采取該方式可以緩解醫(yī)院資金緊張問(wèn)題，但是會(huì)帶來(lái)一定程度的償債風(fēng)險(xiǎn)，尤其是一部分的醫(yī)院在不考慮實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，在未經(jīng)過(guò)任何的科學(xué)論證的狀況下，冒險(xiǎn)的應(yīng)用過(guò)度負(fù)載經(jīng)營(yíng)策略，無(wú)形中使得財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提升。一旦醫(yī)院面臨負(fù)載融資失控的問(wèn)題，一時(shí)間資金周轉(zhuǎn)不靈，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院陷入資不抵債的泥潭，甚至?xí)苯訉?dǎo)致醫(yī)院破產(chǎn)，使得醫(yī)院面臨更多的發(fā)展困境，嚴(yán)重阻礙醫(yī)院的健康、長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（五）行為風(fēng)險(xiǎn)

所謂行為風(fēng)險(xiǎn)主要指的是會(huì)計(jì)人員的行為，由于受到會(huì)計(jì)人員經(jīng)驗(yàn)與能力的制約，加之一方面存在不對(duì)稱的信息，另一方面受到局部利益推動(dòng)，由以上因素影響所引發(fā)出的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，按照性質(zhì)的不同，可以將其劃分為兩種類型，一種是技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，另一種是道德風(fēng)險(xiǎn)，其中，所謂技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指的是會(huì)計(jì)人員在經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)方面存在一定的局限性，由其所的會(huì)計(jì)信息對(duì)于各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所做出的反應(yīng)不正確。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)在于會(huì)計(jì)人員在主觀意識(shí)層面上認(rèn)識(shí)不足，然而在客觀層面所產(chǎn)生的錯(cuò)誤直接引發(fā)出財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，比如，受到會(huì)計(jì)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力與水平的制約，不能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，導(dǎo)致無(wú)法第一時(shí)間采取有效措施規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，最終產(chǎn)生嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。所謂道德風(fēng)險(xiǎn)是指會(huì)計(jì)從業(yè)人員缺乏高尚的職業(yè)道德，在利益的面青迷失自己，違背職業(yè)道德做出各類有損醫(yī)院利益的行為，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)內(nèi)容：一是挪用公款；二是設(shè)立小金庫(kù)；三是造假賬等，不僅對(duì)經(jīng)濟(jì)秩序造成嚴(yán)重的干擾，更會(huì)引發(fā)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)的主要原因分析

（一）缺乏對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)足夠的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)階段，醫(yī)院大部分的管理人員由醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任，該部分人員的問(wèn)題在于缺乏對(duì)財(cái)務(wù)管理知識(shí)的足夠認(rèn)識(shí)，且平時(shí)忙于處理醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理工作，工作重點(diǎn)放在提高醫(yī)院的醫(yī)療水平方面，而對(duì)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的明顯缺乏認(rèn)識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)非常淡薄，加上缺乏完善的財(cái)務(wù)管理制度，導(dǎo)致難以強(qiáng)化管理力度。

（二）財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)低下

當(dāng)前醫(yī)院會(huì)計(jì)工作人員存在的問(wèn)題是業(yè)務(wù)水平差異性較大，在職業(yè)道德與法制觀念方面都有待加強(qiáng)。同時(shí)，會(huì)計(jì)人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)淡薄，缺乏足夠的責(zé)任感，不能夠熟練掌握財(cái)務(wù)分析與財(cái)務(wù)控制方式，且財(cái)務(wù)分析能力有待提升，無(wú)法第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的征兆。除此之外，就預(yù)算編制而言，會(huì)計(jì)人員所采取的編制方式缺乏科學(xué)性，難以深入的把握財(cái)務(wù)監(jiān)控問(wèn)題，不能適應(yīng)于當(dāng)前醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作需要。

（三）缺乏完善的內(nèi)部控制制度

在我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制屬于重要內(nèi)容，一旦醫(yī)院無(wú)法落實(shí)到位內(nèi)部制度，則會(huì)使得財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加。比如，在資產(chǎn)管理制度建立過(guò)程中，針對(duì)于資產(chǎn)損失方面的責(zé)任追究制度缺乏。此外，針對(duì)于易于出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)缺乏有效的監(jiān)督與控制。例如，信息化的系統(tǒng)管理之中，未能夠分離操作職能與系統(tǒng)維護(hù)，信息化中缺乏設(shè)計(jì)工作人員的參與。以上各種因素極容易導(dǎo)致出現(xiàn)潛在性財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）缺乏財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)警

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)貫穿于財(cái)務(wù)管理的始終，在內(nèi)部與外部環(huán)境變化影響下，醫(yī)院在開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程中，不可避免會(huì)出現(xiàn)預(yù)期與實(shí)際結(jié)果存在偏差問(wèn)題，一旦缺乏對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有效的評(píng)估與預(yù)警，醫(yī)院在面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)則會(huì)陷入至被動(dòng)狀態(tài)，嚴(yán)重者會(huì)陷入難以挽回的惡劣處境。

三、新時(shí)期醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析與防控措施

（一）增強(qiáng)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

醫(yī)院宣傳部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的宣傳，由上至下的提高管理人員與全體員工的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，促使其全面的認(rèn)識(shí)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)此做出科學(xué)評(píng)估，以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，除此之外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)時(shí)刻保持最清醒的狀態(tài)，提高對(duì)潛在危機(jī)的認(rèn)識(shí)，在平時(shí)工作應(yīng)加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自身風(fēng)險(xiǎn)防范的能力。

（二）強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)

隨著醫(yī)療體制改革的深化，財(cái)會(huì)知識(shí)處于不斷地更新與變化中，為此，醫(yī)院采取定期與不定期的培訓(xùn)方式，強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，不僅增強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的法制意識(shí)，更提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)道德水平，全面提升會(huì)計(jì)工作人員的綜合素質(zhì)，防止出現(xiàn)徇私舞弊等問(wèn)題。除此之外，財(cái)務(wù)工作人員在平時(shí)的工作中，應(yīng)不斷的學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，廣泛的涉獵與之相關(guān)的學(xué)科知識(shí)，從而豐富與完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系，順應(yīng)知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的要求。與此同時(shí)，作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作人員，應(yīng)提升風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的靈活性，牢牢地把握財(cái)務(wù)運(yùn)行趨勢(shì)與規(guī)律，積極的應(yīng)用科學(xué)合理的分析方式，增長(zhǎng)財(cái)務(wù)管理人員風(fēng)險(xiǎn)控制，風(fēng)險(xiǎn)防范與風(fēng)險(xiǎn)化解的能力。

（三）完善內(nèi)部控制制度

醫(yī)院要想切實(shí)的做好各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理工作，有必要建立健全財(cái)務(wù)管理制度。因此，醫(yī)院應(yīng)以實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，構(gòu)建完善的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)控制度，為財(cái)務(wù)內(nèi)控制度有效性、合理性與完整性等提供重要保障，減少財(cái)務(wù)決策失誤，實(shí)現(xiàn)將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低的目標(biāo)。降低財(cái)務(wù)決策失誤的概率，最大程度的減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，此外。針對(duì)于彼此不相容的崗位，應(yīng)互相加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)的催收與清理往來(lái)的款項(xiàng)，針對(duì)于資產(chǎn)損失積極的構(gòu)建責(zé)任追究制度，為醫(yī)院資產(chǎn)保持完整性提供重要保證。

（四）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院資金的管理

醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要以良性循環(huán)的資金作為重要保障。因此，醫(yī)院應(yīng)采取現(xiàn)代化管理方式，強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)的管理，促進(jìn)資金的運(yùn)轉(zhuǎn)與良性循環(huán)，避免出現(xiàn)呆賬、壞賬以及資金沉淀等問(wèn)題。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)流動(dòng)資金的分析，做好信息反饋的工作，不斷提升支付能力，維持資金的良好結(jié)構(gòu)，提升資金的使用效率，對(duì)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加以防范。

（五）強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療秩序的管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)工作人員的行為，提升醫(yī)務(wù)人員的水平，端正其工作與服務(wù)態(tài)度，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)回饋人民群眾，在人們心中塑造良好的醫(yī)院形象，將醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生降至最低，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的控制，采取有效的措施以防止出現(xiàn)由于醫(yī)療賠償與欠費(fèi)所帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越烈，醫(yī)院應(yīng)以正確的態(tài)度對(duì)待財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，促使深入的研究與掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律，發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿所具有的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步的完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)制度，推動(dòng)資本結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，促進(jìn)資金的周轉(zhuǎn)，強(qiáng)化對(duì)財(cái)務(wù)的監(jiān)控，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，推動(dòng)與促進(jìn)醫(yī)院健康、快速、長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。

作者：李啟芳 單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院紀(jì)監(jiān)審辦公室

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第三篇：公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究

摘要：

以診斷相關(guān)分類為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）與其他支付方式不同，可以為患者和醫(yī)院都帶來(lái)更多的好處。相比之下，DRGs-PPS更有希望成為我國(guó)醫(yī)保基金支付方式改革的主要方式，不管是在支付費(fèi)用的管理，還是管理質(zhì)量方面，都更具科學(xué)性和快捷性。目前DRGs-PPS支付模式在我國(guó)的應(yīng)用仍處于起步階段，本文主要論述DRGs-PPS支付方式的概念、DRGs-PPS支付方式與其他支付方式的區(qū)別、為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的影響和問(wèn)題，并提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：

DRGs-PPS；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

一、引言

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，我國(guó)逐漸進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，主要有以職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主的三大主題醫(yī)療保障，已經(jīng)基本覆蓋全國(guó)；基于此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的優(yōu)化對(duì)策等成為當(dāng)下亟需解決的問(wèn)題。2014年5月28日，國(guó)務(wù)院下發(fā)的相關(guān)文件明確提出：要總結(jié)當(dāng)前的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)保支付制度管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并運(yùn)用于接下來(lái)的支付方式改革當(dāng)中去，快速建立起完善的醫(yī)保支付機(jī)制。這更加體現(xiàn)出完善醫(yī)保支付方式已然成為我國(guó)醫(yī)療方面的重點(diǎn)工作之一。近年來(lái)，由于國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者對(duì)DRGs-PPS進(jìn)行了深入研究，使得DRGs-PPS在醫(yī)院已經(jīng)有了初步的實(shí)行，且在使用過(guò)程中不斷探索發(fā)現(xiàn)，力求根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保支付現(xiàn)狀，將DRGs-PPS與醫(yī)院的實(shí)際情況完美結(jié)合，從而形成一種全新的支付改革形式，促使公立醫(yī)院更快的實(shí)現(xiàn)改革。根據(jù)筆者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在DRGs-PPS支付環(huán)境下，實(shí)行的初衷為控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲，對(duì)醫(yī)保基金存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的防范；然而在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中也存在一定的問(wèn)題，給醫(yī)院的管理和運(yùn)作都帶來(lái)了不同程度的影響，需要在日常的管理工作中，不斷分析問(wèn)題，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目偨Y(jié)，以積極應(yīng)對(duì)DRGs-PPS支付模式下的各種問(wèn)題，從而加快醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方式改革的步伐。

二、DRGs-PPS概念簡(jiǎn)述

DRGs的中文釋義為（疾病）診斷相關(guān)分類，是一種全球范圍內(nèi)公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一；目前在我國(guó)的使用范圍較小，試用的機(jī)構(gòu)也較少，整體處于摸索、試運(yùn)營(yíng)的狀態(tài)。DRGs支付方式主要是根據(jù)患者的病癥情況以及病人自身的表象特征進(jìn)行相應(yīng)的病種分組，在分組時(shí)主要考慮的因素有病人的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等一系列與患者緊密相關(guān)的病情特征，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模大小、級(jí)別高低所設(shè)定的分類也不盡相同，最多的病種分類在500-600個(gè)；醫(yī)保單位會(huì)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際診斷數(shù)量及其他方面數(shù)據(jù)信息，進(jìn)行相應(yīng)的金額補(bǔ)償。使用DRGs支付方式，消費(fèi)者在進(jìn)行最終醫(yī)藥費(fèi)支付時(shí)，是根據(jù)醫(yī)院所做出的定額支配標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的，在這種情況下，醫(yī)院會(huì)科學(xué)合理地減少診斷過(guò)程的醫(yī)療化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的最大化，具體表現(xiàn)在減少治療的時(shí)間、住院天數(shù)，縮短診斷的流程步驟，主動(dòng)降低藥品成本，從而可以減少患者的治療費(fèi)用，提高整體的服務(wù)質(zhì)量和治療質(zhì)量。在國(guó)外的一些研究和試用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，DRGs支付方式的實(shí)行，可以有效提升醫(yī)院的治療質(zhì)量和效率，使醫(yī)保管理單位的管理難度和管理費(fèi)用都有一明顯的降低，同時(shí)也有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院的宏觀調(diào)控，為醫(yī)療科研提供精確的研究資料，為醫(yī)療水平的提高起到一定的幫助作用。DRGs支付方式的結(jié)構(gòu)框架大致可以分為以下三種：一是以病人的病種進(jìn)行分類，也就是根據(jù)患者所表現(xiàn)的病癥相同或較為相似的，分為同一類別，進(jìn)而進(jìn)行較為統(tǒng)一的治療和管理；二是DRGs進(jìn)行分類的主要參考數(shù)據(jù)是對(duì)病人的診斷過(guò)程，因?yàn)樵谠\斷期間會(huì)對(duì)病人的實(shí)際情況有一個(gè)十分清晰的了解，進(jìn)而根據(jù)病人屬性做進(jìn)一步的分析，根據(jù)病人所表現(xiàn)出的癥狀結(jié)合病人的實(shí)際情況，考慮是否手術(shù)、并發(fā)癥出現(xiàn)的概率以及相應(yīng)的預(yù)防、急求等措施；三是DRGs支付將病人在醫(yī)院的治療情況與最終的支付金額聯(lián)系起來(lái)，因?yàn)镈RGs支付不是按照病人在醫(yī)院治療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以醫(yī)院制定的具體病種、治療等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。在實(shí)際的執(zhí)行過(guò)程中，根據(jù)病人的實(shí)際情況，將其與原定的疾病類別進(jìn)行相對(duì)應(yīng)，然后按照既定的收費(fèi)模式、定額進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用結(jié)算；有兩個(gè)較為明顯的特點(diǎn)分別是：一是先對(duì)患者進(jìn)行初步的診斷，把確診所需的相關(guān)因素一起考慮進(jìn)來(lái)，即需要結(jié)合患者的性別、年齡、發(fā)病率、治療方式等，進(jìn)行較為綜合的考慮后，再將其列入到相應(yīng)的分組內(nèi)，同時(shí)根據(jù)患者的病癥嚴(yán)重程度進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化分類；二是以定額費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)已劃分的組別，對(duì)其進(jìn)行具體的費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，當(dāng)對(duì)相應(yīng)的病患治療，收取費(fèi)用時(shí)就按照設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)，按照“總費(fèi)用=∑DRGs定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)*服務(wù)量”這一收費(fèi)公示進(jìn)行結(jié)算。

三、DRGs-PPS與其他醫(yī)保支付方式的對(duì)比

DRGs-PPS支付方式是近年來(lái)新興的支付方式，而我國(guó)在傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式中，常用的有兩種類型即預(yù)付制和后付制，其中預(yù)付制中包含有按人頭支付、單病種支付和診斷相關(guān)分組預(yù)付制度；后付制主要有服務(wù)項(xiàng)目支付和按服務(wù)單元制度等。與傳統(tǒng)的預(yù)付制和后付制相比，DRGs-PPS支付方式所具有的優(yōu)勢(shì)在于：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效的管控，并可以對(duì)治療的質(zhì)量作出相應(yīng)的評(píng)價(jià)；在降低醫(yī)藥成本的同時(shí)降低醫(yī)保基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金作用的最大化；結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和市場(chǎng)情況，進(jìn)行具體的步驟實(shí)施，進(jìn)一步促使醫(yī)療市場(chǎng)的綜合財(cái)務(wù)管理；一定程度上推動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)院的內(nèi)部管理規(guī)范，提高醫(yī)院的整體服務(wù)管理水平，提升患者的治療服務(wù)質(zhì)量。基于此，DRGs-PPS在我國(guó)已有部分醫(yī)院在進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行，并得到了行業(yè)內(nèi)的大部分推廣和應(yīng)用。我國(guó)對(duì)DRGs-PPS的研究開(kāi)始于20世紀(jì)80年代，然而真正的試運(yùn)行是在近幾年才開(kāi)始，且是與其他支付方式相結(jié)合的形式開(kāi)展的；最初是2011年在北京市試點(diǎn)運(yùn)行，由于初次試運(yùn)行，因此相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，有10所三級(jí)綜合醫(yī)院，結(jié)合10所醫(yī)院的實(shí)際情況，所實(shí)現(xiàn)疾病類型分類有108個(gè)，開(kāi)啟了我國(guó)DRGs支付方式的先河。

四、DRGs-PPS改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

（一）增大了醫(yī)院財(cái)務(wù)資金的風(fēng)險(xiǎn)

DRGs支付方式在提高運(yùn)行醫(yī)療質(zhì)量和效率的同時(shí)，也帶來(lái)了一定的問(wèn)題。醫(yī)院使用的醫(yī)保支付方式不同，與之相對(duì)應(yīng)存在的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)也不一樣。具體來(lái)說(shuō)，當(dāng)醫(yī)院選用的支付方式是根據(jù)醫(yī)療診斷相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目支付時(shí)，醫(yī)院自身需要承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是最小的；當(dāng)醫(yī)院選用總額預(yù)付的支付方式時(shí)，醫(yī)院所承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是最大的。因此，醫(yī)院選用的支付方式含有的預(yù)期性越大，醫(yī)院所承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也就越大。而DRGs-PPS支付方式，在支付方式的預(yù)期性和醫(yī)院承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)中達(dá)到了有利平衡；由于DRGs-PPS是按照病種分類的總額預(yù)付制度，但同時(shí)有著固定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以較好地控制自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，相應(yīng)的控制費(fèi)用的責(zé)任就有所增大，并且醫(yī)院作為診斷和治療單位，與患者之間發(fā)生的都是面對(duì)面的接觸和交流，作為治療服務(wù)、藥品等的提供方，處于一種較為被動(dòng)的狀態(tài)，因?yàn)樗度氲馁Y金在回收方面具有較大的不確定性，這就增加了醫(yī)院所承擔(dān)的財(cái)務(wù)資金風(fēng)險(xiǎn)，所以DRGs-PPS支付方式在提升醫(yī)院管理效率的同時(shí)，也增大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

（二）迫使醫(yī)院降低成本

定額預(yù)付制度由于具有高效率高質(zhì)量的質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)，成為醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)最受歡迎的支付改革方式；定額預(yù)付制度在一定程度上，對(duì)公立醫(yī)院的管理產(chǎn)生較為直接的影響。DRGs-PPS支付方式通過(guò)一定的經(jīng)濟(jì)杠桿原理，促使醫(yī)院不再停留在基本的治病救人的層面上，更要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升、提升醫(yī)療安全的保障、對(duì)內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)成本進(jìn)行合理有效的控制等；對(duì)醫(yī)護(hù)人員也有較為明確的影響，比如在治療和護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)服務(wù)質(zhì)量較好的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的獎(jiǎng)勵(lì)或補(bǔ)償，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員不斷提升對(duì)病患的服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)生就診的行為更規(guī)范、護(hù)理人員的看護(hù)態(tài)度更親切；并且適時(shí)地引導(dǎo)醫(yī)生和忽視提升自身的專業(yè)素養(yǎng)，以更好的精神和態(tài)度投入到醫(yī)療工作當(dāng)中。DRGs定額支付的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定后就不會(huì)隨意改變，且這一支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定會(huì)影響醫(yī)院最終的盈余和虧損，在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定時(shí)，就是結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，同時(shí)將所需要的成本都考慮在內(nèi)，所以年度預(yù)定總額是醫(yī)院整體盈虧的臨界點(diǎn)。兩個(gè)總額數(shù)據(jù)相比較，當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的金額大于年度預(yù)定時(shí)，就意味著超出部分的金額要有醫(yī)院自行買單償付；相反地，醫(yī)保管理部門依然會(huì)按照設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，且退換結(jié)余部門歸醫(yī)院所有。綜上所述，醫(yī)院只有在降低醫(yī)療服務(wù)的成本和病種成本的前提下，才能將年度實(shí)際發(fā)生的金額更好地控制在比年度預(yù)定更小的范圍內(nèi)，這樣才能獲取更多的盈利空間。

（三）對(duì)醫(yī)院的收入管理提出新要求

DRGs支付方式的建立，出發(fā)點(diǎn)為不以患者在這次診斷治療過(guò)程中所產(chǎn)生的費(fèi)用為支付標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)患者的實(shí)際病癥進(jìn)行支付，也就是說(shuō)患者自身所患病癥是支付的重要因素，根據(jù)病癥的種類、嚴(yán)重程度等相關(guān)因素設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療費(fèi)用的支付，使得病患在醫(yī)院就診的過(guò)程中所支付的費(fèi)用趨于穩(wěn)定，且相對(duì)較低。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，DRGs-PPS的支付標(biāo)準(zhǔn)具有兩方面的作用：一方面約束醫(yī)院為了提高經(jīng)濟(jì)效益而故意延長(zhǎng)治療時(shí)間，而增加患者的治療費(fèi)用；另一方面激勵(lì)醫(yī)院降低藥品成本，提高治療的質(zhì)量和服務(wù)。這兩方面的作用不僅減輕了患者就醫(yī)的資金壓力，同時(shí)加強(qiáng)了管理部門多醫(yī)院的宏觀調(diào)控，使得管理工作更為科學(xué)和統(tǒng)一；然而在這一支付模式下形成的現(xiàn)象就是醫(yī)院在降低治療和藥品成本的同時(shí)，醫(yī)院可以獲得經(jīng)濟(jì)效益的空間也就越小，所以DRGs支付方式的實(shí)行為醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

（四）對(duì)醫(yī)院的綜合運(yùn)營(yíng)起到深遠(yuǎn)的影響

由于在DRGs-PPS支付模式實(shí)行的環(huán)境下，醫(yī)保管理部門會(huì)按照現(xiàn)有的病種支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)費(fèi)用的收取，超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己的標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)醫(yī)院與醫(yī)保部門之間的醫(yī)保清算標(biāo)準(zhǔn)是依照診治患者的病理多少和與病種類型相對(duì)應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的，這就促使醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)盈余最大化，醫(yī)院在治療環(huán)節(jié)方面會(huì)有所減少，即減少不必要的治療過(guò)程，提升治療的效率和質(zhì)量，醫(yī)院的治療重心的轉(zhuǎn)換，主動(dòng)向更高的診斷和管理水平發(fā)展，減少不必要的檢查次數(shù)等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)用藥方面的管控、醫(yī)療質(zhì)量的提升等，包括對(duì)臨床路徑的推廣與應(yīng)用，降低醫(yī)療成本等多方面的發(fā)展和管理，使得整體的醫(yī)療質(zhì)量和效率有著很大程度的改進(jìn)。基于此，醫(yī)院會(huì)在原來(lái)的環(huán)境建設(shè)、設(shè)備更新、規(guī)模擴(kuò)建等外在方面因素，向內(nèi)涵層次，即醫(yī)療質(zhì)量、科研水平等較高層次發(fā)展；醫(yī)院的管理者需要意識(shí)到這一發(fā)展模式的重要性，自動(dòng)萬(wàn)圣醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型和內(nèi)涵提升，以更好的低成本、高效率的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量等來(lái)服務(wù)于廣大的患者。傳統(tǒng)意義上的醫(yī)院之間的評(píng)比，通常可比性較低，因?yàn)榈燃?jí)不同、設(shè)施完備程度不一致、對(duì)病患治療的水平參差不齊等，另外在進(jìn)行評(píng)比時(shí)，所采集的數(shù)據(jù)信息多為患者的年齡、性別、住院天數(shù)、死亡率等，對(duì)患者的疾病種類和嚴(yán)重程度等較為內(nèi)在的原因提取、分析的較少，從而加劇了可比性較差這一現(xiàn)象；而DRGs-PPS支付方式的實(shí)行，使以往存在的許多管理不足之處得到了改善，實(shí)現(xiàn)了按照病理科學(xué)分組，為各層次醫(yī)院設(shè)定了相應(yīng)的考核、管理和結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)可不同等級(jí)的醫(yī)院、不同科室、部門之間的評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，這也是促進(jìn)醫(yī)院對(duì)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行主動(dòng)整改的有效方式之一，并且激勵(lì)醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展評(píng)價(jià)和評(píng)比體系，從基層著手出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)療管理質(zhì)量，以更好的形象和效益參與同行之間的評(píng)比。

五、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì)策略

（一）更新管理理念，加強(qiáng)內(nèi)部學(xué)習(xí)

目前，我國(guó)公立醫(yī)院的改革已經(jīng)進(jìn)入較為實(shí)質(zhì)性的攻堅(jiān)階段，所適用的醫(yī)保支付的方式在其中起到了非常重要的作用，因?yàn)榕c醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益有著較為直接的聯(lián)系，所以要想更好地推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展和改革，提升醫(yī)院全面的管理水平，需要先從醫(yī)院內(nèi)部人員的管理、醫(yī)護(hù)觀念進(jìn)行更新，同時(shí)加強(qiáng)人員的學(xué)習(xí)，提升自身的專業(yè)素養(yǎng)，以更好地服務(wù)于廣大患者。DRGs-PPS支付模式的實(shí)行，與醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門有著密不可分的聯(lián)系，為其管理方面打來(lái)許多不可替代的作用，并且財(cái)務(wù)部門是醫(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)中心，而作為財(cái)務(wù)管理人員，需要加強(qiáng)自身專業(yè)管理素質(zhì)，在工作中一定要注意一下方面事項(xiàng)：一是提升自身的站位，拓寬視野放大格局，在財(cái)務(wù)管理過(guò)程中不要一味自我定位與管理小會(huì)計(jì)，需要在工作的額過(guò)程中逐漸滲透管理思維，將財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的身份轉(zhuǎn)換為管理會(huì)計(jì)的高度，因?yàn)橹挥姓驹谝粋€(gè)更高的高度，才能更加清晰地看到全局，進(jìn)而將工作的中心從注重財(cái)務(wù)管理的結(jié)果到財(cái)務(wù)管理的過(guò)程，因?yàn)檫^(guò)程中許多決策和細(xì)節(jié)都會(huì)對(duì)結(jié)果帶來(lái)不同程度的影響，努力將自身的核算性質(zhì)工作向創(chuàng)造價(jià)值的性質(zhì)轉(zhuǎn)換；每一個(gè)轉(zhuǎn)換的過(guò)程都是自身能力培養(yǎng)的一種方式。二是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深化DRGs-PPS支付模式的實(shí)行思想。財(cái)務(wù)管理人員要對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)、資金方面的各種活動(dòng)環(huán)節(jié)、動(dòng)向有著較為清晰的了解和認(rèn)識(shí)，在過(guò)程中努力調(diào)控，積極作為，針對(duì)有意義的細(xì)節(jié)進(jìn)行及時(shí)記錄、思考，也可以適當(dāng)提出個(gè)人見(jiàn)解或意見(jiàn)，使財(cái)務(wù)管理工作具有更高的質(zhì)量水平，進(jìn)而使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況在保持良好的前提下不斷革新。三是準(zhǔn)確把握會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)和管理的本質(zhì)。在做好報(bào)賬、核算等工作的基礎(chǔ)上，要適時(shí)地提升自身的綜合分析能力，能夠合理運(yùn)用各種數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)背后的信息能進(jìn)行深度的挖掘，進(jìn)而分析、得出結(jié)論，為醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)方面的整改提供有效的分析材料。要做到這樣的程度，需要財(cái)務(wù)管理人員對(duì)當(dāng)下的醫(yī)改政策和相關(guān)法律法規(guī)有著非常清晰明確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)DRGs-PPS支付模式的思想有著非常高的認(rèn)知度，提升財(cái)務(wù)管理工作的效率，要有意識(shí)地提醒或培養(yǎng)醫(yī)院內(nèi)部的各階層人員增收節(jié)支工作習(xí)慣，當(dāng)全員都在貫徹實(shí)施增收節(jié)支理念時(shí)，醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)效益也會(huì)有更為明顯的進(jìn)步和發(fā)展。

（二）采用單元成本分析法，科學(xué)合理管控醫(yī)療作業(yè)成本

由于DRGs-PPS支付模式的特殊性質(zhì)，在費(fèi)用支付的時(shí)候，使用分組的定額標(biāo)準(zhǔn)來(lái)支付，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如何有效的對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行控制，是醫(yī)療財(cái)務(wù)管理方面需要深度思考的一個(gè)課題。DRGs-PPS支付模式在我國(guó)暫處于起步摸索的階段，財(cái)務(wù)管理就不能使用一貫的、常規(guī)的管理方式，需要更換管理方式以更加符合DRGs-PPS支付模式的需求。管理會(huì)計(jì)理論下的成本管控的管理方法，也就是單元成本分析法；其中“單元”只是具有一定總結(jié)性的名稱，更深層的寓意在于存在一個(gè)更加具體深層次的理想成本，在財(cái)務(wù)管理工作中，使用單元成本分析法，不是作為主要的管理方法，而是作為輔助經(jīng)營(yíng)決策，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際成本資料數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)于存在的問(wèn)題，通過(guò)魚(yú)骨圖等分析方法，深究其根本所在，以單位成本為出發(fā)點(diǎn)，層層深入，了解相應(yīng)的醫(yī)療產(chǎn)品的成本結(jié)構(gòu)，做到有針對(duì)性的分析，最終明確醫(yī)院各項(xiàng)相關(guān)的成本組成架構(gòu)，便于更好地完成財(cái)務(wù)管理工作。單元成本分析法在實(shí)際的運(yùn)用過(guò)程中，以一種簡(jiǎn)單的表述方式來(lái)說(shuō)，那就是一個(gè)管理的循環(huán)，醫(yī)院?jiǎn)卧杀痉治龇ǖ膱?zhí)行與改善程序，如圖2所示；其中蘊(yùn)含了多個(gè)著名學(xué)者專家的管理理念和方法，比如有德魯克的目標(biāo)管理方法、戴明的全面質(zhì)量管理等；通過(guò)多種管理方式的互相結(jié)合，對(duì)醫(yī)院的管理成本進(jìn)行有效規(guī)范和改善，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體工作效率，為醫(yī)院增添更多的經(jīng)濟(jì)效益。

（三）建立責(zé)任中心制度，推展責(zé)任會(huì)計(jì)

責(zé)任中心制度和責(zé)任會(huì)計(jì)的制度建立和推行，可以為公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)更好的效率和質(zhì)量，而且在現(xiàn)今這一支付制度改革的環(huán)境下，醫(yī)保是醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)收入，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)、效益方面的影響也是越來(lái)越嚴(yán)重的。在DRGs-PPS支付模式下，由于第三方對(duì)公立醫(yī)院的進(jìn)行了全程的監(jiān)管，相對(duì)應(yīng)的中線也有所改變，更注重對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全等方面。在責(zé)任會(huì)計(jì)理念實(shí)行之前，需要明確的是，這一管理方式的實(shí)施主要是為了實(shí)現(xiàn)內(nèi)部人員之間的行為與醫(yī)院整體管理目標(biāo)相一致；即當(dāng)某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，不是只針對(duì)某一個(gè)人或某一個(gè)科室問(wèn)責(zé)。基于DRGs-PPS支付模式，可以借助有關(guān)的DRGs臨床統(tǒng)計(jì)工具，開(kāi)展科室業(yè)務(wù)與業(yè)務(wù)發(fā)展的內(nèi)外橫縱之間的對(duì)比和分析評(píng)價(jià)；所以對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人員的管理，需要加強(qiáng)各個(gè)層次和各個(gè)科室部門之間的互相溝通、加強(qiáng)全員對(duì)責(zé)任會(huì)計(jì)的概念理解和對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的重要影響，最終達(dá)成共識(shí)，全員共同為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量、效率和管理水平的提高而努力。*本文系2015年武漢市醫(yī)療救治中心基金課題之一“財(cái)務(wù)管理項(xiàng)目”階段性研究成果。

作者：張伊? 單位：武漢市醫(yī)療救治中心

參考文獻(xiàn)：

［1］郭云波：《DRGs-PPS支付模式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì)策略》，《財(cái)會(huì)月刊》2015年第23期。

［2］邵詩(shī)涵：《疾病相關(guān)診斷分組預(yù)付費(fèi)制度下的臨床護(hù)理路徑發(fā)展預(yù)想》，《護(hù)理實(shí)踐與研究》2014年第6期。

［3］楊菲：《DRGs-PPS支付模式下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的應(yīng)對(duì)策略》，《中國(guó)經(jīng)貿(mào)》2016年第8期。