前言：尋找寫作靈感？中文期刊網(wǎng)用心挑選的病例學(xué)習(xí)在神經(jīng)科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用，希望能為您的閱讀和創(chuàng)作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

【摘要】研究介紹了微信公眾號為病例學(xué)習(xí)提供的運行方式。通過舉例，詳細論述病例、病例討論、病例揭曉的過程以及醫(yī)師在此過程中的獲益。分析了以微信公眾號為載體的病例學(xué)習(xí)的優(yōu)勢與不足：優(yōu)勢是可以自主選擇學(xué)習(xí)的時間和空間、多媒體形式病例、影像學(xué)資料更清晰；不足是深入思考有限，并提出引入激勵機制的建議。探討了微信公眾號提供病例學(xué)習(xí)中值得思考的幾個問題：尊重和保護患者的隱私權(quán)，不侵犯他人和保護自身的知識產(chǎn)權(quán)。

【關(guān)鍵詞】微信公眾號;病例學(xué)習(xí);神經(jīng)病學(xué);繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

神經(jīng)科醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)臨床實用型人才為主要任務(wù)，簡單說就是“學(xué)會看病”。神經(jīng)科疾病的多樣性和復(fù)雜性是多學(xué)科中最突出的特點。在既往幾十年的教育實踐中，我們形成了“以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case－basedlearning，CBL）”模式，即“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生（接受繼續(xù)教育的初、中級醫(yī)師）為主體，以教師（實施繼續(xù)教育的高級醫(yī)師）為主導(dǎo)”。“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”，為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生形成臨床思維、拓展思維廣度和深度；“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力。對于病例的討論和探索貫穿神經(jīng)科醫(yī)師職業(yè)生涯的始終，是神經(jīng)科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。例如，著名的北京市神經(jīng)科臨床病理討論會（clinicalpatho－logicalconference，CPC），風(fēng)風(fēng)雨雨40年從未間斷，來自北京市各家醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)百名神經(jīng)科醫(yī)師（后擴展到周邊省市如天津、河北、山西等，甚至有來自上海、廣州的醫(yī)師也帶來病例），在每個月的倒數(shù)第二個周三下午集聚于解放軍總醫(yī)院學(xué)術(shù)禮堂，每次都圍繞兩個病例進行深入的學(xué)習(xí)。在這種傳統(tǒng)的繼續(xù)教育平臺，病例最初是以信函郵寄，之后是以電子郵件發(fā)送、公共郵箱自行下載等方式傳遞到各位醫(yī)師手中。自從出現(xiàn)了微信公眾平臺，一種以微信公眾號為載體的病例學(xué)習(xí)模式悄然而生。微信是騰訊公司于2011年1月21日推出的一個智能終端即時通訊服務(wù)程序，已成為全球下載量和用戶量最多的通信軟件，影響力甚廣。公眾號是組織或個人在微信公眾平臺上申請并建立的應(yīng)用賬號，通過公眾號可以在微信公眾平臺上實現(xiàn)與特定群體的文字、圖片、語音、視頻的全方位互動。微信公眾號的出現(xiàn)為病例學(xué)習(xí)提供了一種全新的載體模式，能夠幫助廣大醫(yī)師借助移動設(shè)備實現(xiàn)隨時、隨地的自我學(xué)習(xí)。

一、微信公眾號為病例學(xué)習(xí)提供的運行方式

1．病例。將病例有計劃地至微信公眾號，包括患者的基本信息（隱私除外）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（尤其是神經(jīng)系統(tǒng)查體）、化驗和輔助檢查、診治經(jīng)過以及病情轉(zhuǎn)歸等，有時也同時一些針對該病例的研討問題。有利于學(xué)習(xí)者提前預(yù)習(xí)病例，增加對疾病的感性認識。學(xué)習(xí)者如果有疑問或有需要補充的需求，可通過留言的方式通知給者。者可單獨回復(fù)某位學(xué)習(xí)者，也可選擇對的病例資料整體做補充更新。病例也有第二種形式，即除了病例和問題以外，還會同時公布5～6個診斷選項供大家備選（最后一個選項通常是“以上都不是”，允許學(xué)習(xí)者保留獨立見解），一般限于難度很大的病例。2．病例討論。學(xué)習(xí)者將病例資料和問題預(yù)習(xí)后，在線下通過查閱資料、與同事探討、向上級醫(yī)師請教等方式，逐步形成定位、定性診斷思路。在微信公眾號相應(yīng)病例的留言討論區(qū)，學(xué)習(xí)者可自由發(fā)表自己的觀點和依據(jù)、提出初步結(jié)論，也可瀏覽其他學(xué)習(xí)者發(fā)表的內(nèi)容、求同存異，還可互相留言、討論問題、分享知識。有利于促進廣大醫(yī)師自己尋找答案，積極調(diào)動其學(xué)習(xí)的主觀能動性，提高自主學(xué)習(xí)的比重。者也能夠參與到學(xué)習(xí)者的討論中來，針對學(xué)習(xí)者分析中的疑點和難點，可以給予適當(dāng)?shù)膯l(fā)和引導(dǎo)。如果是病例的第二種形式，學(xué)習(xí)者更應(yīng)該針對備選診斷有重點的加以學(xué)習(xí)，逐一鑒別排除，謹慎投出自己的一票。病例討論環(huán)節(jié)是CBL的主要形式，也是核心。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動引向深入。3．病例揭曉。一般在3日后公布答案，將病例的最終權(quán)威診斷結(jié)果至微信公眾號，并解釋臨床思路。公眾號還同時提供一篇該病例相關(guān)的綜述類文獻（同時注明出處）或?qū)灼墨I進行整合，將最新、最全面的醫(yī)學(xué)信息和研究動態(tài)傳遞給學(xué)習(xí)者。有利于廣大醫(yī)師方便閱讀、更好地復(fù)習(xí)和鞏固、不斷積累知識和經(jīng)驗。如果是病例的第二種形式，此時還會公布投票的統(tǒng)計結(jié)果，判斷的正確與錯誤以及各個選項的百分比一目了然，無疑更加激發(fā)出自主學(xué)習(xí)的興趣和動力。“以上都不是”選項也有可能是正確答案，那么其余選項往往是重要的鑒別診斷疾病，提示學(xué)習(xí)者同樣需要關(guān)注，以避免在臨床實踐中出現(xiàn)誤診。留言討論區(qū)始終是開放的，廣大醫(yī)師可繼續(xù)發(fā)表自己的學(xué)習(xí)體會和總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

二、微信公眾號在病例學(xué)習(xí)中的優(yōu)勢與不足

與傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育平臺相比，以微信公眾號為載體的病例學(xué)習(xí)突破了特定的時空限制，形式靈活，廣大醫(yī)師可以自主選擇學(xué)習(xí)的時間和空間。例如，可以在病房利用查房后的空閑時間學(xué)習(xí)，可以在地鐵上利用乘坐交通的時間學(xué)習(xí)，可以在咖啡店利用等候孩子上課的時間學(xué)習(xí)，可以在家中利用睡前時間學(xué)習(xí)。讓“無時不在、無處不在”的學(xué)習(xí)成為可能。突破時間限制，更加有利于廣大醫(yī)師在保證臨床工作的同時不耽誤學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)內(nèi)容在一定時期內(nèi)長久存在，完全沒有“沒趕上”或“已結(jié)束”的擔(dān)憂。突破空間限制，也有利于解決各地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展水平不平衡的問題，在移動互聯(lián)網(wǎng)上學(xué)習(xí)資源共享，便于打造一個平等的學(xué)習(xí)共同體。微信公眾號作為新媒體，可以文字、圖片、聲音、視頻、超鏈接等多種形式學(xué)習(xí)病例，使醫(yī)師對于病例的所見所聞更加接近臨床的真實感受。還可以通過微信朋友圈轉(zhuǎn)載或微信好友轉(zhuǎn)發(fā)，將學(xué)習(xí)內(nèi)容分享、傳播給更多的學(xué)習(xí)者，擴大其影響力。另外，對于神經(jīng)科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育而言，特別是病例學(xué)習(xí)，對神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)資料的要求相對較高。微信公眾號影像圖片雖然也是壓縮版，但其清晰度比傳統(tǒng)的紙質(zhì)印刷和幻燈片要高得多。在微信公眾號的學(xué)習(xí)完全是自愿、自覺、自律式學(xué)習(xí)，沒有上級醫(yī)師指派任務(wù)，沒有機構(gòu)專門組織和授予學(xué)分，充分體現(xiàn)了學(xué)習(xí)的自主性。因此，可能學(xué)習(xí)者僅僅停留在閱讀這一淺層面，遇到問題不能進入探索這一深層面。例如，某微信公眾號推送的一個病例（“神經(jīng)病學(xué)俱樂部”2018年11月2日“亞急性進行性上瞼下垂、眼肌麻痹、步態(tài)不穩(wěn)伴認知改變”），閱讀統(tǒng)計量達2273次，對于病例可能性診斷參與投票的只有1310次（不能重復(fù)投票），在下方討論區(qū)發(fā)表個人診斷見解的卻僅有寥寥數(shù)人，而11月4日的病例診斷結(jié)果及討論分析的文章閱讀統(tǒng)計量又高達3711次。因此，微信公眾號在今后發(fā)展中應(yīng)就“如何誘導(dǎo)或吸引學(xué)習(xí)者深入思考”下功夫。除自身內(nèi)容吸引人以外，努力引入一些激勵機制也是必要的。例如，實行實名制，與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育授學(xué)分掛鉤；對積極參與討論者獎勵積分，可用于換取學(xué)習(xí)資料或擴大權(quán)限。

三、對于微信公眾號服務(wù)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的思考

1．尊重和保護患者的隱私權(quán)?；ヂ?lián)網(wǎng)時代數(shù)據(jù)隱私已成為各行業(yè)都不容忽視的風(fēng)險所在。在醫(yī)療環(huán)境難以言喻的今天，我們都應(yīng)該學(xué)習(xí)如何保護患者的隱私，這同時也是保護我們自己。病例資料到公開的網(wǎng)絡(luò)上，除醫(yī)生外也能被非醫(yī)療從業(yè)人員搜索到，而且很可能幾年、幾十年后仍然能被搜索到，所以在互聯(lián)網(wǎng)上組織病例學(xué)習(xí)更需要嚴格要求。我們要保護患者的個人信息，這里的保護并不只限于姓名。作為病例學(xué)習(xí)的目的，與診斷無關(guān)的信息都應(yīng)該去掉，可能直接推導(dǎo)出患者身份的信息如家庭住址、工作單位等都應(yīng)當(dāng)避免提及。對于醫(yī)學(xué)影像資料如頭顱核磁、腦電圖等，必要的技術(shù)參數(shù)可與圖片共同保留，而顯示患者個人信息的部分需要予以馬賽克處理。目前，微信公眾號還沒有實行身份認證、未設(shè)置關(guān)注權(quán)限，可以學(xué)習(xí)丁香園論壇的做法，只有認證醫(yī)生才能看到病例學(xué)習(xí)討論區(qū)的內(nèi)容，這樣必然會安全許多。最重要的是，病例前，盡可能地明確告知患者或其家屬，得到知情同意授權(quán)！微信公眾號為廣大醫(yī)師建立病例學(xué)習(xí)的平臺，這本身是件非常有意義的事，絕不能因無意中暴露患者隱私而被詬病。2．不侵犯他人和保護自身的知識產(chǎn)權(quán)。微信公眾號轉(zhuǎn)載文章，涉及著作權(quán)問題。在不侵犯知識產(chǎn)權(quán)的前提下，如何將學(xué)術(shù)成果分享至微信公眾平臺，是值得思考的重要問題。很多提供病例學(xué)習(xí)的公眾號在這方面都嚴格規(guī)范自身行為、采取了必要的措施，如明確標(biāo)注原始文獻來源，或者有“閱讀原文”鏈接直接導(dǎo)向原創(chuàng)，或者公開聲明已獲授權(quán)。另外，有一點特別重要，就是公眾號分享的文章，只有做到內(nèi)容獨特或內(nèi)容最全面才能吸引學(xué)習(xí)者。所以，微信公眾號應(yīng)提高對學(xué)術(shù)信息搜集、整理、整合的能力，對相關(guān)內(nèi)容進行二次加工和改編、拓展，努力原創(chuàng)。這樣既能提高自身對學(xué)習(xí)者的粘合度，又能避免侵犯他人的知識產(chǎn)權(quán)。同樣也要加強保護自身知識產(chǎn)權(quán)的意識，對于自己的原創(chuàng)內(nèi)容，有些公眾號會給出溫馨提示“轉(zhuǎn)載請勿忘標(biāo)明出處”。只有微信公眾號在堅守法律底線的基礎(chǔ)上健康發(fā)展，才能為我們的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供穩(wěn)定持久的平臺。

參考文獻：

［1］譚小平，丁也，郭陽．PAL聯(lián)合CBL教學(xué)方法在神經(jīng)科臨床實習(xí)中的應(yīng)用［J］．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，（8）：16．

［2］樸月善，盧德宏．淺談北京市神經(jīng)科臨床病理討論會對醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的貢獻［J］．中國卒中雜志，2007，2（6）：535．

［3］張松，張冬，張啟川．醫(yī)學(xué)影像微信公眾號在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2017，（8）：831．

［4］許軍軍，馮藝．自媒體助力醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育探索［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2018，（3）：460．

［5］王夢陽，欒國明．文獻學(xué)習(xí)結(jié)合病例分析報告會在神經(jīng)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（12）：18－19．

［6］彭小青，沈守榮，張浩．“互聯(lián)網(wǎng)＋”模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用研究．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2017，（8）：846．

［7］蔣言斌，李響．我國醫(yī)療大數(shù)據(jù)患者隱私權(quán)保護及其模式選擇［J］．醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2018，（1）：1．

［8］張揚．科技期刊微信公眾號三種運營模式分析探討［J］．中國科技期刊研究，2017，28（1）：39.

作者:杜文津 曹燕杰 潘蓓 單位:中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心干部病房神經(jīng)科