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大病醫保如何申請范文1

摘 要 本文主要描述了石家莊鐵路辦事處的困難職工的現狀，分析了當前為困難職工排憂解難的措施，給我們在以后的工作生活中如何貫徹以人為本的思想理念，為職工群眾排憂解難提供了參考和寶貴建議。

關鍵詞 困難 幫扶 發展

一、問題的提出

石家莊鐵路辦事處工會工委下設13個支會，其中5個支會行政關系隸屬辦事處，8個支會為路局機關在石家莊的派出部門和后勤服務單位，共有會員309人，女會員42人，干部 227人，工人 82人，45歲以上會員241人。從會員的各種構成來看，體現了明顯的機關特色，干部占比高，年齡普遍大。盡管職工收入穩定，并且相對偏高，但因中年人居多，上有老下有小，職工家庭因病、因突發事件造成經濟困難的情況時有發生，因此，做好對困難職工的幫扶工作，是我們的一項重要任務。同時，辦事處工會工委還擔負著協助北京鐵路局工會指導、審核轄區24個基層單位職工大病醫療互助保障救助的重要職責，履行好這一職責，助醫扶困，對穩定轄區近5萬人的職工隊伍，也起著非常重要的作用。近年來，我們落實北京鐵路局工會關于精準幫扶的指示精神和全覆蓋、及時、有力度的要求，在幫扶救助工作上進行了探索和實踐，收到了較好效果。

二、主要做法

（一）宣傳到位，用足政策，做好職工大病醫療互助保障工作（助醫）

做好宣傳發動，讓越來越多的職工參與到大病醫療互助保障體系中，努力實現路局職工大病救助全覆蓋。在每年的路局職工大病醫療互助保障續保時，我們都要向轄區各單位工會下發通知，特別強調要宣傳到每一位職工，嚴格審核各單位上報的自愿不參加的備忘錄和對應的職工個人確認簽字，確保宣傳政策不留死角，轄區職工的參保人數和參保率逐年上升。以辦事處為例，我們每年都召開支會主席會議，專題部署續保工作，講政策、提要求、教方法，公布上年職工參保和享受救助情況，擺數據，講實例，讓支會主席把大病醫療互助保障的好處和意義宣傳到每一位職工。了解每一位不參保職工的詳細情況，分析原因，制定對策，把潛移默化的思想工作做在平時。經過幾年的不懈努力，有4名曾經不參保的職工相繼參保，1名因信仰問題不愿參保的職工在部門領導親自做工作后，終于在2015年突破了思想屏障，辦事處實現了職工參保率100%。

用足政策，讓職工享受到醫療救助的最大實惠。一是嚴格把關，按2014年1月至2016年10月，為轄區26個單位辦理路局職工大病醫療互助保障救助21870人次，救助金額4911.89萬元，這些救助資金把黨的關懷和企業的溫暖送進了千家萬戶和職工的心里頭。二是精準掌握政策，為特殊困難的職工申請大額的特殊費用救助。2014年以來，為轄區的9名職工，申請特殊費用救助142.82萬元，人均10.99萬元。以辦事處為例，2016年分別為2名身患重病的職工申請特殊費用救助11.19和22.23萬元，有效緩解了兩位職工因患病帶來的家庭經濟壓力。三是借力醫保，不斷改進醫療費用救助工作。積極與石家莊鐵路醫保中心協商，經過兩年的實踐和探索，實現了醫保中心將基本醫療和企業補充醫療報銷的數據經程序處理后，一并提供給工會，實現了路局大病醫療費用救助的數據采集與醫保中心報銷數據的對接。利用科技手段，減輕了基層工會的工作難度，確保符合條件的職工無遺漏地得到救助。為了使轄區各單位工會干部適應這一變化，還舉辦了“路局職工大病醫療互助保障與石鐵醫保數據接軌”專題培訓班，提高工會干部的操作技能，掌握基本的醫保知識。四是做好北京市女職工特殊疾病互助保障工作。2014年至2016年一個保障周期內，救助了16人，救助金額34.78萬元。

（二）區別對待，突出精準，救助困難職工（助困）

根據辦事處職工隊伍的實際情況，分析歸納出困難職工的不同類型，分門別類制定幫扶措施和救助標準，并一以貫之，體現公平和公正。規范困難救助的審批程序，建立個人申請、小組把關、支會上報、辦事處生活管理委員會研究審批的四級報批程序，做到公開透明。一般困難按季審批，特殊困難特事特辦，“兩節”到來送溫暖。堅持重心下移，指導并依靠支會對有其它需求的困難職工實施有效幫扶。利用好地方的幫扶政策，多渠道幫扶助困。今年以來，辦事處按季救助的產生臨時困難職工34人次，2.87萬元；兩節送溫暖救助6人次，1萬元；針對1名看病花費巨大的職工，給予特殊困難救助5000元；為2名路局級重困職工辦理定期救助8次，救助0.88萬元；向河北省總工會申請勞模困難救濟3萬元。

2016年7月中旬，石家莊區域遭遇大雨襲擊，造成很多家庭受災，工會工委及時組織各支會調查了解職工家庭受災情況，并收集照片掌握詳細受災情況，特事特辦，專門開會研究，及時對5個受災職工家庭給予了600元或1000元的救助，穩定了職工情緒，緩解了因水災給職工家庭帶來的經濟壓力。

（三）持之以恒，做好重困職工子女助學工作（助學）

辦事處為兩名因病致困的職工家庭申辦了北京鐵路局重困職工，兩名職工的子女按政策享受重困職工子女助學金的資助。多年來，辦事處工會工委堅持及時足額把各個階段的助學金送到職工手中，其中一名職工的女兒從小學到上大學一直受到資助，是企業助學金陪伴著孩子從懵懂少年成長為大學生，使一個家庭看到了脫困的希望。

三、幾點啟示和思考

（一）敬畏政策

實踐證明以北京鐵路局職工大病醫療互助保障實施辦法》、《北京鐵路局困難職工救助實施辦法》和《北京鐵路局困難職工子女助學實施辦法》三個文件為綱領的助醫、助困、助學三大幫扶救助工程，是北京局廣大干部職工在長期的實踐中，不斷探索完善而形成的有效幫扶機制，成效顯著、深入人心，是增強企業凝聚力，穩定職工隊伍，促進企業改革創新，全面發展的重要保證。三大幫扶機制的形成，也凝聚了廣大工會干部的智慧和心血，工會干部更要珍視她、愛護她，認真貫徹執行，使之在實踐中不斷發展完善。

（二）貴在精準

困難職工幫扶工作是特惠而非普惠，工會組織要增強精準幫扶的思想自覺和行動自覺。在甄別救助對象時，做到精確恰當。讓不符合條件的職工進入幫扶范圍，就違背了政策初心，背離了公平正義。幫扶工作的落腳點在支會、在小組，功過是非盡收群眾眼底，失了公允，就會弱化職工對工會組織的信任。

（三）嚴在標準

將標準奉為圭臬，嚴格執行，一把尺子量到底，是精準幫扶、定向滴灌、有的放矢的關鍵。不定比例、不下指標，不當“老好人”，不分“唐僧肉”，不行利益均沾，不以個人好惡自由裁量，才能把好事辦好，增強企業的向心力和凝聚力。

（四）源頭幫扶

在消除致困因素上下功夫，防患于未然。患大病是導致職工家庭困難的根本誘因，工會組織要把患大病救助和保健教育結合起來，擴充職工體檢中心的培訓指導功能，在做好體檢工作的同時，常態化普及衛生防病知識，增強職工的保健意識，提高保健水平和身體素質。在送清涼、送溫暖、三線建設等各項工作中，更多的考量保障職工健康因素，加大勞動保護監督檢查力度，力爭用健康投入消減患病救助。

大病醫保如何申請范文2

根據福建省政府辦公廳《關于印發福建省2013年深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》要求，福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫，目前福建省人力資源和社會保障廳正逐批向社會公布醫用耗材新編碼，新編碼將于10月1日正式啟用。新編碼啟用后，作為過渡，原醫用耗材編碼將并行使用一段時間。

（福建省醫保中心）

福建2013年省本級醫保最高可報銷33萬元

福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫保最高支付限額將達33萬元。福建省本級醫保確定了第五輪大額醫療費用補充保險，大額補充保險的保額為20萬元，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫療保險統籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫療保險管理中心統一代繳。

據悉，大額補充保險于2013年7月通過公開招標，確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，本輪大額補充保險的保額為20萬元，即在每一個保單年度內，基本醫療保險最高支付限額以上符合基本醫療保險規定的醫療費用計20萬元整納入保障范圍。其中，包括住院醫療費用、門診特殊病種和治療項目醫療費用。在保額范圍內，承保的商業保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。

值得一提的是，將大額補充保險20萬元保額計算在內，福建2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫療保險最高支付限額達到33萬元。此外，今年8月省本級醫保參保人員個人賬戶負擔42元保費，已由福建省醫療保險管理中心統一代扣代繳。

（陳洪亮）

福州市醫保中心再推多項便民服務新舉措

今年以來，福州市醫療保險管理中心圍繞進一步提升服務效率和服務質量，加強醫保軟環境建設，結合工作實際，推出多項便民服務措施，進一步方便了廣大參保單位和參保人員，提升了窗口服務工作水平和服務層次。

一、依托網絡平臺，力求方便快捷

大力推進網上申報。采取形式多樣的方式，加大宣傳力度，大力推進企業網上申報工作，參保單位通過互聯網登錄福州市人社局“E點通企業就業和社會保障網上服務系統”申報當月醫保增、減變動數據，根據網上服務系統提示和操作要求填寫、核對、提交網上報送具體資料，輕點鼠標即可完成增減員業務辦理。

積極推進網上預約。更加主動作為，扎實做好前期各項準備工作，積極推進網上預約辦理，方便參保單位辦理在職轉退休手續和辦理單位新開戶，分流業務辦理，緩解窗口辦理壓力。

二、簡化辦事流程，方便群眾辦事

市醫保中心將流動人員辦理退休的檔案提前取回，先行審核，并做好復印，待參保人員確認后一次性辦理退休手續，縮短辦理時限，提升工作效率，解決群眾長時間排隊和來回奔波等問題。

三、采取多管齊下，方便查詢信息

設立便民服務臺。在市醫保中心一樓辦事大廳設立便民服務臺，安排工作人員為參保人員免費打印個人對賬單和繳費明細，方便參保人員知曉、了解個人信息。為進一步方便參保人員查詢個人信息，市醫保中心利用信息化網絡，將于近期對原有觸摸屏進行技術處理，方便參保人員自行打印個人對賬單、繳費明細和《參保憑證》。同時，積極推動短信平臺的運用，免費向參保單位及個人提供繳費通知、欠費通知、個人賬戶對賬單等信息服務，提升醫保服務水平。

四、依托辦公系統，規范辦理流程

根據效能建設要求，中心辦事窗口全面推行“兩單制”：申請材料不齊全的，窗口經辦人必須收件并當場開具《缺件告知單》；申請材料齊全或經補齊的，必須開具《受理承諾單》。為規范業務流程及相關表單，市醫保中心依托辦公自動化系統，實現對相關業務從受理到辦理各環節及兩單制的執行情況全面監控，不斷優化服務流程，最大限度地方便群眾辦理醫保業務，不斷提高群眾滿意度。

（福州市醫保中心）

廈門醫保報銷限額大幅度提高 城鎮居民最高可報40萬

居民醫療保險可報銷額度比往年大幅提高。近日，新一輪商業補充醫療保險招標結束，城鎮職工每人每年投保金額為84元、城鄉居民為10.3元，城鎮職工補充醫療保險最高可報銷額度為40萬元、城鄉居民為35萬元。

廈門市財政局與廈門市人社局近日共同招標，確定中國平安養老保險股份有限公司廈門分公司作為新一輪（2013年至2018年）補充醫療保險的承保人。補充醫療保險運轉方式是：市職工醫療保險管理中心作為投保人為參保人集體投保，個人不需額外繳費。在一個社會保險年度內，參保城鄉居民門診和住院累計發生的醫療費超過基本醫療保險“封頂線”的，由保險公司承擔的商業補充醫療保險解決。有了補充醫療保險再加上基本醫療保險，城鎮職工醫療保險事實上每年可報銷額度提高為50萬元、城鄉居民為45萬元。

漳州農民大病醫保增11類病種

據悉，漳州市將11類病種納入農村居民重大疾病醫療保障范圍，患者在定點醫院救治，可享受一定的醫療費報銷。具體病種為：急性心肌梗塞、腦梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、唇腭裂、尿道下裂等。

新增的11類重大疾病病種費用結算實行即時結報。個人實際補償額累計超過年度封頂線后，除重大疾病外，患者因其他疾病住院治療所產生的醫療費用，由漳州市新農合大病商業補充醫療保險給予補償。

唇腭裂患者在中華慈善總會“微笑列車”項目定點醫院進行矯治手術，并符合免費條件的，首先由“微笑列車”項目援助基金按規定支付，門診檢查費用等由新農合基金支付。在非“微笑列車”定點醫院救治的患者，或在定點醫院救治但不符合免費條件的患者，定額標準的80%由新農合基金支付。屬于民政醫療救助對象的，由民政救助基金支付剩余的20%。

以急性心肌梗塞為例，定點醫院和定額報銷標準具體如下：

省級定點醫院為福建省立醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、福州總院，藥物治療（含溶栓治療）2.5萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；

藥物+介入治療市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院；

藥物治療（含溶栓治療）市級定點醫院為漳州市醫院、漳州市中醫院、第175醫院、薌城醫院、龍文醫院、龍海市第一醫院、漳浦縣醫院、云霄縣醫院、東山縣醫院、詔安縣醫院、南靖縣醫院、平和縣醫院、長泰縣醫院。

市級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2.3萬元/人次，藥物+介入治療7萬元/例；縣級定點醫院藥物治療（含溶栓治療）2萬元/人次。

其他病種，不同級別的定點醫院也各有不同的定額報銷標準。

去年，漳州市在全面推行提高農村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎上，將終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染等6類疾病也納入參合農村居民重大疾病保障范圍，截至目前，漳州農民重大疾病保障范圍總共有19類病種。漳州市衛生局工作人員表示，今后，漳州將根據新農合基金承受能力逐步擴大病種保障范圍。

尤溪縣醫保中心做好黨的群眾路線教育實踐活動前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進性和純潔性，在全黨深入開展以為民務實清廉為主要內容的黨的群眾路線教育實踐活動。尤溪縣醫保中心深入貫徹上級部署，積極做好前期各項工作，確保活動有序開展。

一是務實思想基礎。中心黨支部按照《關于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》精神，多次召開支部委會及黨小組學習會，在黨員干部中統一思想認識。先后組織學習在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線--重要論述摘編》、《厲行節約反對浪費--重要論述摘編》等相關材料。

二是研究掌握情況，制定措施辦法。根據省委書記尤權同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進，解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，縣醫保中心就如何服務好參保單位和人員工作多方聽取意見，了解情況，認真查找存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準備。同時對群眾反映的各類問題進行匯總，查找問題的原因，研究制定切實有效的便民利民措施。

三是召開專題會議，部署工作任務。縣醫保中心組織召開專題會議，部署開展黨的群眾路線教育實踐活動前期工作事宜，明確和細化教育實踐活動工作日程安排。

四是宣傳動員，營造氛圍。縣醫保中心加強宣傳力度，通過網站，宣傳欄公布教育活動各項安排和進展，使干部群眾及時掌握活動開展動態，營造開展教育實踐活動氛圍，激發廣大黨員干部參與活動，關心活動的主動性和積極性。

（尤溪縣人社局 魏觀棽）

福建省決定建立基本醫療保險醫用耗材基礎編碼庫

根據國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和福建省政府《關于印發福建省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（閩政〔2012〕45號），福建省醫改辦、福建省發展改革委員會、福建省衛生廳、福建省財政廳、福建省人社廳、福建省物價局、福建省食品藥品監管局等部門制訂了《福建省2013年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，并已經福建省政府同意。

大病醫保如何申請范文3

少兒醫療和意外風險最大

據統計，0～18歲兒童，因意外和疾病申請醫療費用理賠的案件占比達到六七成。0～6歲兒童，因疾病發生醫療理賠的比例為70%～80%。而7～18歲的孩子，隨著成長，意外造成外傷，比如被狗咬傷、熱水燙傷、骨折等的比例明顯提高。兒童死亡原因統計顯示，兒童死亡1/3是由意外造成。因而，孩子在未成年時，家長要更多地關注兒童健康和意外兩方面的風險。

因此，家長在考慮為孩子購置保險時，首先應當以醫療保障功能為主，同時增加適當的意外保障，最大限度地降低孩子健康和意外的風險。

比如，國泰人壽“安心保醫療保險計劃”加上“學生平安保險計劃”的組合，就可以滿足你孩子醫療+意外兩方面的保險需求。

不論是因意外還是疾病就醫，國泰“安心保”可以提供緊急醫療轉送金、住院日額、住院前后門急診、住院手術補貼及重癥監護等各項保障。如果3年無理賠，無需多繳保費，各類保險金會自動變為1.2倍。而且滿期后所繳保費1.1倍，扣除已領的保險金，都可以領回。

國泰“學平險”則集定期壽險、意外、醫療、住院等保障為一體，保費低廉。每年只需要幾十元保費，除了增加少兒壽險、意外等保障，還能夠為孩子補充近萬元的意外門急診、3萬～5萬元的住院醫療保障。

一個馬上進入幼兒園的3歲男孩，如果家長購買這個組合計劃，每年只需要支出1200元左右，平均每天3元多，就能給孩子一個全方位的保障。

當然，孩子的健康成長，家庭才是真正的保障。因而給孩子購買保險的同時，家長不要忘了給自己規劃和補充一下保障。

開學季莫忘少兒互助基金

每年的9月，還是少兒互助基金辦理繳費的日子，家長朋友千萬別忘記。

以上海為例， 中小學生、幼兒園兒童每年9月份由學校統一辦理，0～5周歲學齡前兒童于每年9月份到所屬街道、鎮醫院辦理， 18周歲以下的未入學殘疾少年兒童于每年9月份到所屬街道、鎮醫院辦理，新生兒滿月后30天內到所屬街道、鎮醫院辦理。

參加上海少兒住院互助基金后，參加者一旦因病、傷住院，憑少兒住院互助基金醫療證和收費單位出具的住院醫療費用結算證明單，在入院時可免交50%住院預付金，出院時可免于繳納應由少兒住院互助基金支付的醫療費用，與少兒學生醫保報銷并不沖突，反而剛好互相補充。每人每學年最高累計支付金額為10萬元。

參加者萬一不幸罹患大病（白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤，符合規定進行造血干細胞移植，腎、肝移植等手術及術后抗排異藥物，接受腎透析）住院和出院后的專科門診治療費用，每人每學年最高累計支付金額為20萬元。罕見病患者在定點醫院專科門診治療的特殊藥物費用按規定支付，最高累計金額為每人每學年10萬元。

大病醫保如何申請范文4

[關鍵詞]新醫改；農村醫療保障體系；思考；新農合

我國作為農業大國，農村醫療保障問題已經不僅僅是一個需要重視的經濟和社會問題，也是直接關系到全面建設小康社會的基礎性問題，更是一個社會公平或道義的問題。如何完善農村醫療保障體系對促進農村合作醫療可持續發展具有十分重要的現實意義。

一、新醫改環境下新型農村合作醫療制度面臨的問題

（一）新農合的補償內容不足和保障范圍較窄

新農合主要是以疾病治療的經濟補償為主要內容，保障范圍也僅限于住院治療和門診大病，更缺乏對預防保健的經濟補償，是新農合保障內容的一個缺失。受益患者得到的補償的有限，與農民的期望值相差較大。課題組在調查中發現，農民像關節炎、風濕等慢性病發病率較高，農民最關心的還是新農合政策是保“大病”還是看“小病”。’目前的受益面和保障水平，實際結果很可能“大病”保不住，“小病”顧不上。

（二）新農合統籌層次偏低，補償還處于低水平

目前，新農合政策差異性較大，不利于疾病風險的大范圍分擔，特別在貧困地區，阻礙著農民工流動時醫療保險關系的轉移和接續。新農合目前的補償水平在40%左右，還不能有效緩解農村居民的醫療負擔。在一些地區沒有推行補償金墊付制度，農民申請報銷手續繁瑣，額外費用加大。在調查中了解到，農民對報銷規定反映相當強烈。一是所有報銷只限于戶口所在地，二是轉院治療困難。許多農民為了不延誤病情，只好自費轉診治療。農民不愿看病、不敢看病現象仍然存在。這里有報銷比例偏低的問題，也有報銷起付線標準的問題，不能從根本上解決“因病致貧”、“因病返貧” 的問題。

（三）鄉村衛生院醫療條件和技術較差，缺乏規范性

為了追求經濟利益，有些定點醫院存在“無病小治、小病大治”和自費藥比例過高等違規行為，讓農民難以承受。從調查情況看，“降低標準收入院、擴大范圍做檢查、不按梯次亂用藥、誘導需求亂用藥”是廣大農民反響比較強烈的，這在一定程度上影響了農民參加合作醫療的積極性，“藥費太貴”是農民對新農合作不滿意的主要原因之一。

（四）基本藥物覆蓋面不夠，部分藥品價格過高

新醫改實施基本藥物制度后，入選基本藥物目錄的基本藥品覆蓋面小，不能滿足臨床和急診急救需要。如我國目前有近1億糖尿病患者，基本藥物目錄中卻沒有列入治療糖尿病的藥品。另外，在實行雙向轉診過程中，在二、三級醫療機構開具的藥品很大一部分都不屬于基本藥品，無法在鄉鎮衛生院使用，致使二、三級醫療機構無法向基層醫療衛生機構進行患者轉診，患者就醫費用增加。

據黑龍江省部分地市調查統計，藥品采購平臺部分藥品價格不但沒有下降，反而有所提高，農民在藥品費用上沒有得到實惠。

二、新醫改環境下完善農村醫療保障體系的建議

（一）加強醫療服務體系建設是完善基本醫療保障的重中之重

“寧夏模式”的經驗告訴我們：醫療綜合配套體系建設很重要。如果醫療服務體系建不起來，就會事倍功半。寧夏的模式的 “三統一”模式，取消了醫療機構的招標主體資格，改為以自治區為單位，切斷了原有體制下的利益鏈條，從源頭上遏制了藥價虛高問題，起到了良好的社會效果。

（二）完善福利是實現全民基本醫保的主要方向

從對齊齊哈爾市的調查看，將未來基本的醫療作為老百姓的福利這一改革方向，是政府的責任。因為醫改必須是公共產品，改革應該把基本與非基本區別開來，把政府主導與市場作用結合起來，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。建立一個以公立醫療機構為主導、綜合公共衛生的模式。

（三）改革公立醫院是實現基本醫療的根本途徑

公立醫院改革是醫改當中的重點和難點，也是實現基本醫療的根本途徑。“高州模式”是成功的典型，歸結起來就是管辦分開，走向非行政化。讓各類醫院在市場的競爭中提升競爭力，這樣的改革才具有高度的可持續性和可復制性。因此說，公立醫院的改革重要的是要建立新的機制。

（四）加強醫療救助機制和自由選擇醫療服務未來趨勢

大病醫保如何申請范文5

關鍵詞：新型農村合作醫療　管理機構　報銷流程　效率

一、新型農村合作醫療的作用與現狀

1.新型農村合作醫療的籌資。

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，每年年底11月至12月月底為籌資期，新年度新型農村合作醫療生效日期為次年1月1日零時，所以在有限的時間內快速完成籌資工作，是新一年新農合工作的基礎。

2.新型農村合作醫療的稽查。

新農合基金包含“個人”+“地方政府”+“國家財政”三部分資金來源，如何確保基金運行穩定，不出現漏支現象，但同時又保證農民就診后及時、準確得到報銷補償，一直是地方新農合管理機構探索的問題，其中，最為直接也最有效果的便是打擊借證就診、變更醫院診療項目等方法。

3.新型農村合作醫療的轉診制度。

徐州市規定各縣病人到外地或市區醫院就診，需通過當地新農合管理部門審批并辦理相關轉診手續，才可以享受較高比例的新農合補償。其目的，是為了保障市級醫院的正常運行，避免出現病人盲目“追大”心理，感冒發燒都要去市級醫院看病才放心，如果不加管理，勢必對市級醫院的正常工作造成影響，造成大病、重病病人得不到及時、有效的治療，而地方醫院又會為醫院沒有病人看病而發愁。這也體現了國家提倡的“小病社區看，大病醫院看”的思想。造成這種現象的原由是因為當地農民對地方醫院的不信任或是質疑，認為地方醫療水平落后于上級醫院，實際上國家近年來連續對基層衛生服務機構加大投入，基層醫療服務機構的醫療水平已經較以往有了非常大的提高，一般的疾病在縣級醫療機構都已經能夠得到比較完善、有效的醫療服務。

4.新型農村合作醫療的補償手續。

現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府收走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

二、機構設置與流程對新農合補償效率的影響

1.籌資建證的方法不同影響正常補償時間。

豐、沛兩縣在基礎人口和農業人口相差不大的情況下，同樣高比例的完成了年度新型農村合作醫療的籌資，所用時間也大致相同，表面看起來，沒什么差別，但是實際工作中，差別卻十分明顯。

1.1豐縣采取的是由村衛生室進行人員登記，由鎮衛生院統一進行基金的存入。由村衛生室人員進行新農合的宣傳與費用的收繳比鎮衛生院直接操作也更顯容易，且減少了鎮衛生院的工作難度，也不會對鎮衛生院的正常工作產生影響。但是后果顯而易見，錯誤率較高，究其原因，一是村衛生室人員普遍文化水平較低，錯字、錯名、出生信息錯誤等現象居高不下；二是農民對資料信息正確與否的重視程度普遍不高。這些情況，造成了定點醫療機構為了保護自己不被新農合管理部門處罰，遇到身份證信息與參合信息不一致的病人后拒絕補償，要求病人到新農合管理部門更改參合信息，否則不予報銷，對農民以及縣級新農合管理部門的日常工作都是一個非常大的負擔。

1.2沛縣采取的是由鎮衛生院統一上報名單，由縣級新農合辦公室統一進行信息的錄入，效率一般，但效果很好。以往年低籌資時，沛縣新農合管理辦公室人員經常加班加點趕工錄入信息，連續超強度勞動，對辦公室其他日常工作也會產生影響，但是效果很好，更改資料信息的人員非常少。

2.稽查周期對農民領取補償款時間的影響。

豐、沛兩縣目前都把新農合住院病人的稽查作為工作重點。但是在稽查工作的方法上，卻存在非常大的差異。

2.1豐縣目前采取的是網上確認制度。

即新農合參合病人一旦被醫療機構按照參合病人收治住院錄入住院系統，病人所屬村衛生室、鎮衛生院、縣農合辦的系統上會自動收到該病人的住院信息，由村衛生室工作人員到村核查后，并在電腦系統中確認該病人住院信息是否真實，確認通過后，病人所住醫院才能為病人辦理補償手續，否則系統自動拒絕補償，此過程由鎮衛生院、縣農合辦進行監督。

2.2沛縣目前采取的模式是現場稽查。

即收到病人的補償申請后，到病人住院現場或是醫院調查取證，核實病人住院信息是否真實、是否屬可補償范圍。可以看出，豐、沛兩縣都把如何確保基金的安全運行放到了一個重要位置，但是工作方法不同。豐縣新農合管理部門網上確認制度的推行分擔了稽查人員大部分的精力，且簡單、行之有效，不會造成其他額外支出，但如何有效的約束村衛生室人員及時、準確的完成網上確認、杜絕造假病人脅迫、串通衛生室工作人員，是工作中的難題。

3.轉診制度對補償金額及補償時間的影響。

參合人得病后，選擇哪所醫院治療，是病人所享有的正當權利。但是補償比例上卻存在差異，正常轉診與自行就診補償上有分別。就豐、沛兩縣目前實施的轉診制度上來看，豐縣目前采取的是一次一批制度，即病人每去異地看病都需到縣農合辦進行審批，通過后病人才能享受較高比例的新農合補償比例，如未在本地就診而自行到異地就診的情況，只能按照規定享受基礎補償比例。沛縣采取的是一證多批制度，即農民到新農合管理處辦理一次轉診，共可以享受6次外出就診高補償比例。兩縣的制度不一，豐縣所實行的制度是為了有效管理外出病人就診次數及病種，確保基金不漏支。而沛縣所實行的轉診制度是從農民角度出發，避免農民跑冤枉路、花冤枉錢，方便有需要的農民外出就診。兩縣所實施的轉診制度各有利弊，但是豐縣新農合管理部門如何做到讓農民滿意沒有怨言，不會因漏轉診造成損失，提高群眾滿意度，理解制度的必須性；沛縣在確保了農民的切身利益的同時，如何確保基金安全穩定的運行，都是工作中不可避免又急需解決的重大問題。

4.現階段新農合補償方法對農民領取補償款時間的影響。

大病醫保如何申請范文6

關鍵詞：分級診療；雙向轉診；醫聯體；家庭醫生

分級診療是依據疾病輕重緩急及治療難易程度，由不同級別和服務能力的醫療機構按疾病種類及病情變化進行診療和轉診。2016年6月24日，湖南省人民政府辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，強調長沙市要全面開展分級診療試點工作。在此背景下，長沙市分級診療建設提上了衛生計生工作重要議事日程。

近年來，長沙市就分級診療模式進行了積極探索，也開展了一些有益嘗試。如實施基層醫療機構標準化建設三年行動、爭取醫保政策推進雙向轉診、建立"醫聯體"、開展家庭醫生契約式服務試點等。但時至今日，長沙市分級診療建設仍處于探索階段，未進行系統性研究和推進。

1長沙市分級診療建設存在的突出問題

從2013年開始，長沙市先后通過兩輪基層醫療機構標準化建設和中醫藥服務能力提升三年行動，已建成標準化鄉鎮衛生院103個、社區衛生服務中心69個、村衛生室1364個、社區衛生服務站233個，中醫藥服務區覆蓋率100%，實現了"1530"就醫服務圈（城市居民步行15 min、農村居民步行30 min可到達最近的醫療機構就醫）。應該說基層醫療衛生機構的布局基本合理、硬件設施都基本達標，但根據2016年5月長沙市衛生計生統計分析，城市醫院及其他專科疾病防治院、婦幼保健機構診療人次占總診療人次的71.71%，基層醫療衛生機構診療人次僅為28.29%，與湖南省分級診療試點工作考核評價標準中提出的"基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65%"的目標還有較大差距。究其原因，有以下幾個方面：

1.1基層醫療技術及優質資源不足 隨著經濟社會發展，人民群眾對醫療保健需求不斷增大，加之對基層診療技術又缺乏信任，所以為了節省時間，患者往往直接選擇到上級醫院就診。按照每1萬名居民配2名全科醫生的國家標準，長沙市需要全科醫生1486名，但實際只1000名左右。在全科醫生的絕對數量不足的同時，醫生質量也參差不齊。人們對基層醫生信任度普遍較低，一般都不愿意在社區進行就診，認為其醫療服務水平較低，服務質量較差，基層衛生機構對人們就診去向無法形成吸引力。這種人力短缺、學歷參差不齊的情況導致其提供的服務并不能勝任社區"健康守門人"的職能。

1.2上下級醫療機構定位不清 在分級診療模式中，三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，二級醫院、基層醫療衛生機構也各有分工。作為醫療資源豐富，特別是三級醫院較多的長沙市，各級醫院都在不斷拓展和增加就診量，部分三級醫院還存在"吃不飽"的現象，很難將恢復期病人下放到基層醫療機構進行康復治療，固不能按照醫院級別定位來收治患者。

三級醫院自身超大規模的空間需要非疑難危重癥患者來填補，這些常見病多發病的收治，也在一定程度上緩解業務和經濟的雙重壓力；普通病房篩查出的疑難病還可以成為培養年輕醫護人員的好課堂，以致于三級醫院天天陷在看小病的怪圈里。

1.3雙向轉診機制不完善 "小病進社區，大病轉醫院，康復回社區"，雙向轉診從醫改開始之年便被長沙市納入重要惠民舉措之列。然而，幾年時間過去后，雙向轉診仍未發揮出其應有的效用。根據對長沙市某公立醫院和基層醫療單位的年雙向轉診率有關調查顯示，2015年社區醫療機構上轉住院患者2919人次，較去年同比增長39%，下轉患者467人次，下轉率僅為16%；對術后或者康復期患者是否愿意下轉的隨機調查顯示，因對基層醫療機構不信任而不愿意下轉的占45%，因社保支付系統不統一的占26%，因轉診手續復雜而不愿意下轉的占20%，其他占9%。

可以看出，目前的雙向轉診僅僅是單向轉診，加之各等級醫療機構之間缺乏有效的溝通交流，上級醫院缺乏有效的內在激勵機制接受下轉而來的患者，下級醫院又缺乏相應的政策傾斜，導致患者沒有得到及時的下轉。這種現象造成的最明顯后果是，社區醫院、基層醫院醫療資源閑置，而大醫院則出現康復期患者"壓床"的醫療資源緊缺矛盾，從而進一步加劇到大醫院看患者滿為患的局面。

1.4醫保政策引導不夠 自2000年長沙市啟動醫保制度改革以來，在"城鄉一體化"戰略指引下，推進醫保城鄉統籌、實施居民門診統籌、實現醫保市級統籌，形成了制度體系健全、全民基本參保的良好局面。但是醫保政策對于不同等級的醫療機構特別是基層醫療服務機構提供的醫療報銷比例的差額較小，沒有對基層有相應的醫保政策傾斜，加之醫療機構管理的復雜性、部分參保人員與醫療機構形成利益合謀等多種原因，導致一些常見病患者并沒有在基礎醫療機構就診而是在大醫院進行診療，三級醫院本該定位于治療重癥疑難病患者卻被常見病患者擠滿。三級醫院與一二級醫院差距較小的醫保報銷比例無法引導患者到相應醫療機構就診，這樣的醫保報銷比例差距不足以吸引人們為了節省醫療費用留在基層看病。

2對長沙市分級診療體系建設的幾點建議

2.1積極推進醫保支付制度改革

2.1.1出臺醫保差異化的報銷補償政策 推行分級診療制度需要醫保的大力支持，要通過醫保支付政策引導患者在基層就醫。即大幅拉開不同級別定點醫院之間的起付線和報銷比例差距，用醫保杠桿引導患者到基層醫療機構就醫，實現合理分流。

2.1.2大力推進總額控制體系 全面實施以醫療保險基金實際收入為基礎，建立以病種分值為核心，以"總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算"為結算辦法的總額控制體系。病種分值支付方式，實行"收治病種越難，得分越高，基金支付也越高，反之則越低"的模式，這一方面有利于促進大醫院不斷提升診療技術，加強對高精尖技術的引進和運用，并切實提高對疑難病癥的診療水平；另一方面，有利于專科醫院專注專科診療技術提升，將成熟的治療技術做到精益求精，從服務數量、質量方面提升競爭力，從而保證醫療機構合理的經營收入。通過醫保支付總額控制體系，引導大型醫院將診斷明確、病情穩定的慢性病患者向下轉診，主動承擔疑難雜癥病患者診療服務，轉而增收重病患者，普通患者得以向下級醫院流動，有利于促進分級診療格局，也有利于引導人們群眾的就醫習慣。

2.2推行家庭醫生契約式服務

2.2.1建立家庭醫生團隊 建立由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成的家庭醫生團隊。為完善人力資源配置，可以為每位家庭醫生配備1～2名家庭醫生助理來協助家庭醫生的工作。二級以上醫院選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍，并簽訂契約，完善醫患雙方的責權利。

2.2.2賦予家庭醫生團隊更多的資源 參考學習上海"1+1+1"簽約模式等經驗，讓家庭醫生團隊能夠更多更好的利用資源來服務居民。有別于上海作為直轄市號源控制特點，長沙市要在市屬醫院號源控制上下工夫，對簽約居民實施市級醫療機構門診預約號源優先開放、慢性病簽約居民藥品"長處方"（慢性病簽約居民可一次性配到1～2個月藥量，減輕往返醫療機構次數）、延續上級醫院處方、門診診查費減免等優惠服務，吸引居民就診下沉社區，充分發揮家庭醫生在初級診療、疾病甄別、合理轉診等方面的優勢。

2.2.3實施配套激勵機制 實施全面預算管理，明確績效薪酬預期。按照責任目標規定的工作任務，給予家庭醫生相應的經費撥付，并參照上海模式以標化工作量實際完成數量為正性指標，以質量考核結果為負性指標，通過對責任目標結果的評定，實現對家庭醫生的績效考核分配，讓家庭醫生立足于平臺上形成資源共享、良性競爭的關系，最大程度激發家庭醫生的服務活力和工作積極性。

2.3大力推進醫療聯合體建設 醫聯體即醫療聯合體，由大、中型醫院聯合區域范圍內基層衛生服務機構，組成以聯合體章程為共同規范的非獨立法人組織。實踐證明，醫聯體模式對建立完善分級診療機制起到了積極的推動作用。

2.3.1密切各級醫療衛生機構的聯系和協作，建立有效分工協作模式。上級醫院要設立醫聯體工作辦公室，制定具體措施，暢通渠道，明確流程，加強與基層醫療機構的溝通聯系，確保人、財、物到位。嚴格落實基層醫療機構的分級診療、雙向轉診、指導幫扶、人員進修、多點執業等工作。基層醫療機構要指定專人負責聯系醫聯體工作，加強與上級醫院溝通聯系，并根據自身實際，向上級醫院作出詳細的幫扶申請計劃；為上級醫院的指導幫扶提供良好的工作和生活環境，加大對上級醫院和下派專家的宣傳，充分利用上級醫院優勢醫療資源和技術平臺，努力提高基層醫療機構醫療技術水平和服務質量。

2.3.2落實醫聯工作內容，建立績效考評機制 建立長沙市醫療衛生服務聯合體工作實施方案，明確9大主要內容：實行派駐醫師"全日制"、設立下派專家工作室、建立住院聯合病房、建立醫師多點執業機制、建立基層培訓進修長效機制、建立定期查房質控機制、建立雙向轉診綠色通道、建立檢驗影像結果互認制度、建立公共衛生參與協作制度等。要建立醫聯體工作考核標準，建立派駐人員考勤制度，加強督查和考核。區縣（市）衛生計生局要將醫聯體工作納入對縣級醫院和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的年度目標考核內容。各醫療機構要將雙向轉診、人員進修、指導幫扶等醫聯體工作納入對醫生的績效考核，建立獎罰措施，并與個人評優評先掛鉤。

2.4大力推進信息化建設 家庭醫生為簽約居民建立規范化電子健康檔案，并定期對簽約居民進行健康評估。在掌握簽約居民健康狀況與基本健康需求的基礎上，建立簽約居民臨床數據資源庫，包含：個人資料、歷史健康資料、實驗室檢查結果、醫學影像檢查結果（X線片、CT片、MRI片）、用藥史、圖片（照片、內窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像）、門診、住院、體檢與自我保健記錄、費用支付記錄、費用補償記錄、健康指導與接受其他衛生服務的記錄，并對簽約居民進行分類管理，將簽約居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群進行分類，加快分級診療相關號源預約與轉診平臺建設，制定《長沙市預約診療服務管理技術規范》，為簽約居民提供綜合的、連續的健康管理服務。

參考文獻：

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