前言：中文期刊網精心挑選了服務費合同范文供你參考和學習，希望我們的參考范文能激發你的文章創作靈感，歡迎閱讀。

服務費合同范文1

網站收費電子郵件服務系統（收費郵箱）的所有權、經營管理權和解釋權歸_________（以下簡稱網站）所有。用戶如需使用該項服務，須仔細閱讀并嚴格遵守網站制定的《收費郵箱服務合同》（以下簡稱本條款），完成其他注冊程序和繳納所需費用之后，才能成為收費郵箱服務系統的用戶。

2．服務所需要的設備和其他條件

為使用網站收費郵箱服務，用戶必須：

（1）擁有接入互聯網的硬件設備和軟件工具，包括計算機、調制解調器、有關軟件和設置，或者其它必備的上網裝置和進行有關設置。

（2）支付接入互聯網的電話線路占用費用、網絡服務費用以及信箱服務費用。

3．服務介紹

網站運用自己的電子郵件按照服務條款通過國際互聯網絡為用戶提供有償的發送、傳送和收取電子郵件以及其他和電子郵件相關使用功能的服務。

考慮到收費電子郵箱服務的重要性和安全性，用戶：

（1）在注冊時，按照注冊提示提供詳盡、真實及準確的個人資料。

（2）如個人資料有任何變動，用戶有必要及時更新自己的注冊信息。

（3）同意各項服務條款且具備確認本服務條款和接受收費電子郵箱服務的相應民事行為能力。

（4）支付相應的服務費用。

如果用戶違反上述規定，網站保留終止或結束該用戶使用收費郵箱的權利。

4．服務開通、續費及凍結和終止

（1）用戶表示接受本條款并完成相應的注冊程序，在繳納相應的服務費用后，便成為收費郵箱的合法用戶。

（2）如收費電子郵箱通過中國移動通信集團代收方式繳納服務費用，用戶在每月交納手機費的同時應交納網站收費郵箱服務費用。用戶逾期交納服務費用按中國移動通信集團關于遲延付費的相應規定辦理，并且網站有權按本服務條款第3條執行。

（3）用戶在服務期滿沒有續繳服務費用，網站將向用戶發出續費提醒通知，如果受到通知后1個月之內沒有繳納所需費用，網站將終止向用戶提供收費電子郵箱服務，并取消用戶的帳號。

（4）網站將保留對收費郵箱費用的更改權。

5．服務條款的完善和修改

網站保留在必要時對收費郵箱服務條款（包括但不限于本條款）進行不斷完善和修改的權利。網站收費郵箱服務條款一旦發生變動，將以盡可能的方式事先通知用戶，而且會在重要頁面上提示修改內容，為用戶提供優質的服務保證。

用戶可以作如下選擇：

（1）不再繼續使用網站的服務并通知網站公司

（2）如果用戶不作出任何表示并繼續使用收費郵箱收費電子郵箱服務，則視為接受服務條款的變動。

（3）如果用戶同意改動的內容，當發生有關爭議時，以最新的服務條款為準。

6．用戶隱私制度

電子郵件傳送是發信人與收信人之間的私人信件的傳送。網站尊重用戶個人隱私權。所以，網站不會公開、編輯或透露用戶的郵件內容，除非符合以下情況：

（1）根據中華人民共和國國家安全機構、公安部門的要求及/或根據相應的法律程序要求。

（2）維護網站的商標所有權及其它權益。

（3）在緊急情況下竭力維護用戶個人、其它社會個體和社會大眾的安全。

（4）符合其他相關的要求。

用戶可以授權網站向第三方透露其注冊資料，但網站不會公開用戶的姓名、郵件地址、電子郵箱、帳號和電話號碼。除非：

（1）用戶特別要求、或者同意網站或授權某人通過電子郵件服務透露這些信息。

（2）網站在誠信的基礎上，善意確信這樣的作法對于維護用戶的個人利益有其充分的必要性。

（3）根據公安部頒布的《計算機信息網絡國際聯網安全保護管理辦法》規定，用戶使用互聯網絡應登記備案。根據中華人民共和國國家安全機構、公安部門的要求及根據相應的法律程序要求，網站會提供用戶的個人注冊信息。

7．用戶的帳號和密碼的安全性

（1）用戶一旦注冊成功，將得到一個密碼和帳號。用戶應對帳號和密碼的安全負全部責任。同時，每個用戶都要對其帳戶中的所有信函、程序負全責。用戶可自行決定改變密碼。用戶若發現有任何非法使用自己的帳號或存在安全漏洞的情況，應立即通知網站。

（2）網站提醒用戶：網站不會主動要求用戶提供密碼，除非在用戶在使用過程中遇到困難，主動向網站要求協助的情況下。在必要時，網站方會要求用戶提供密碼以協助用戶解決困難。如果用戶收到任何自稱系統管理員而索取用戶密碼的信函，請不要回復并應即告知網站。

8．服務保證制度

（1）網站會努力完善和提升收費電子信箱服務，對系統的穩定性、防災害性、用戶信息的安全性、快速性等方面做最大努力。但對硬件、軟件本身固有的瑕疵卻無法保證，只能敦促產品提供商盡快解決。

（2）由于不可抗力造成網站無法繼續提供專遞郵箱服務，網站不承擔任何的責任。不可抗力是指網站不能合理控制、不可預見或即使預見亦無法避免的事件，該事件妨礙、影響或延誤網站為用戶提供服務。該事件包括但不限于政府行為、骨干通信線路故障、地震、臺風、洪水、火災及其它天災、戰爭或任何其它類似事件。

（3）因網站故意或重大過失原因導致的用戶損害，網站將提供賠償，賠償額不超過用戶已付的當月服務費用。

9．用戶責任

由于用戶過錯原因導致網站損失（包括因此網站需對第三方承擔的損失）由用戶賠償。通過移動電話來繳納郵箱費用的用戶，如果由于用戶轉讓電話而引起的費用問題和連帶責任，由用戶自己負責。

用戶自行承擔傳輸內容的法律責任。用戶對服務的使用應根據所有適用于郵件服務的地方、國家和國際法律以及互聯網等方面的規定。用戶必須遵循：

（1）從中國境內向外發送資料時必須符合中國有關法律、法規規定。

（2）使用郵件服務不作非法用途，遵守所在國家有關法律、法規規定。

（3）不干擾或混亂網絡服務。

（4）遵守所有使用郵件服務的網絡協議、規定和程序。

（5）遵守互聯網道德規范：包括：用戶不能利用郵件服務作連鎖郵件、垃圾郵件或分發給任何未經允許接收信件的人。用戶須承諾不傳輸任何非法的、騷擾性的、中傷他人的、辱罵性的、恐嚇性的、傷害性的、庸俗的，等信息資料。另外，用戶也不能傳輸任何教唆他人構成犯罪行為的資料；不能傳輸道德規范不允許或涉及國家安全的資料；不能傳輸任何不符合地方、國家和國際法律、道德規范的資料。不得未經許可而非法進入其它電腦系統。若用戶的行為不符合以上的服務條款，網站將暫時停止該用戶服務帳號。

用戶利用郵件服務進行任何違法或侵權行為，由用戶自行承擔全部責任，與網站無關。如因此造成損失的，用戶應承擔全部賠償責任

10．電子郵件信息的儲存及限制

用戶應清楚知道，超出系統存儲量限制將會造成郵件丟失。因此，網站不對超出存儲量而造成的電子郵件的刪除或儲存失敗負責。

11．保障

用戶同意保障和維護網站的利益，并承諾負責支付由于用戶違反本條款而引起的賠償費及律師費，包括其他人使用用戶的帳號、密碼的情況下而發生的法律和經濟責任。

12．網站通知

用戶在使用收費郵箱的同時，網站會以電子郵件的方式通知用戶服務條款的修改、服務升級或其他網站的重要信息。網站保證不會向用戶發送網絡廣告或類似的直郵信息。

13．所有權

網站定義的內容包括：文字、軟件、聲音、相片、錄像和圖表；在廣告中的全部內容；電子郵件的全部內容；網站為用戶提供的商業信息。以上所有內容，受版權、商標、標簽和其它財產所有權法律的保護。任何人只能在網站授權下才能使用這些內容，而不能擅自復制、再造這些內容、或創造與內容有關的派生產品。

14．法律聲明

（1）本服務條款適用中華人民共和國法律。用戶和網站一致同意服從中華人民共和國法院管轄。若任何網站的服務條款與法律相抵觸，那這些條款將按盡可能接近的方法重新解釋，而其它條款則保持對用戶產生法律效力和影響。

（2）本服務條款的不足之處是在用戶與網站達成服務使用協議時，沒有得到用戶的書寫確認。用戶和網站一致同意，用戶申請收費郵箱收費電子郵箱并完成注冊程序，即視為雙方達成服務使用協議，雙方均受本服務條款約束。

（3）如網站免費郵箱用戶申請將免費電子郵箱轉為收費電子郵箱，應接受本服務條款約束，原服務條款與本服務條款沖突的，應該以本服務條款為準。

網站（蓋章）：_________用戶（簽字）：_________

服務費合同范文2

一、年度審驗范圍。凡在年度發生了行政事業性收費和實行政府定價、政府指導價的各類服務價格的所有國家行政機關、團體、企事業單位、中介機構及中央、省、市駐漢單位均屬本次年度審驗范圍。

二、年審內容：對各單位年度的收費執行情況進行全面審驗，重點審驗以下內容：

1、收費是否取得《收費許可證》、《服務價格登記證》；

2、收費是否按《省行政事業性收費管理條例》、《省服務價格管理條例》的規定程序批準，有無批準收費的合法手續；

3、有無提高收費標準，擴大收費范圍，肢解收費項目，自立收費項目，搭車收費行為；

4、中央、省、市、縣取消的收費項目和降低的收費標準是否到縣發展改革物價局辦理注銷和變更手續或者注銷后有無繼續執行原項目、原標準收費的；

5、收費是否按《省行政事業性收費專用收款收據管理辦法》的規定開具財政部門統一印刷的收費票據，有無轉借、涂改、混用的收費票據；

6、原收費許可證是否按規定進行年度審驗和換證，有無持無效的收費許可證收費。

三、審驗方法。本次年審由縣發展改革物價局和縣財政局聯合組成年度審驗辦公室具體實施。主要采取收費單位自查，送審和年度審驗辦公室上門專項審驗。對年審中發現的問題，檢審人員有權依法進行處理。責令收費單位停止其非法收費行為，給予經濟處罰。

四、根據《漢壽縣人民政府辦公室關于在全縣實施價費公示制度的通知》（漢政辦發號）文件規定，各價費執行單位須將本單位的收費項目和標準在縣人民政府網站上公示。持政府網站的相關手續及原收費許可證副本到縣發展改革物價局辦理年審手續。

五、價格調節基金的征繳。省人民政府辦公廳號《關于印發<省價格調節基金征收管理辦法>的通知》第三條第三款規定：對事業性收費按收費金額征收3%的價格調節基金。事業性收費的價調基金由縣非稅收入管理局代征，縣價調辦參與。

服務費合同范文3

一、銀行支付結算收費的必要性及意義

銀行支付結算收費具有經濟性和公益性。經濟性分為廣義的經濟性與狹義的經濟性兩方面。廣義的經濟性即社會經濟性，狹義的經濟性為商業銀行經濟效益。一方面。商業銀行支付結算是市場經濟各個主體資金清算的中介，是社會經濟活動的樞紐，為社會各行各業的經濟發展提供了有力支撐，這是社會經濟性。另一方面，在提供支付結算服務中，銀行也獲得了巨大的經濟效益。商業銀行在為客戶提供支付中介、資金轉移服務時所辦理的支付結算業務。成為商業銀行一項重要的中間業務。目前，支付結算逐步成為商業銀行支柱業務和品牌形象的象征，所收取的結算費用，是銀行穩定而無風險或風險程度較低的收入來源。從公益性上來講，支付結算收費使接受支付結算服務的客戶能夠得到更加優質的服務，更加便捷的支付結算體驗，使整個群體收益獲利。

具體來講，商業銀行是否應當向其支付結算服務的客戶收取費用，基于以下考慮：其一，銀行服務收費，體現了“誰受益，誰付費”的有效定價原則，符合市場經濟的客觀要求。其二，建設、使用和維護銀行營運網絡，需大量的資源投入，收費可改變市場供求扭曲現泉，理順價格機制，明確成本歸屬，彌補成本投入。其三，小額賬戶、閑置銀行卡的大量存在及客戶頻繁的躊行查詢等占用了相當的系統資源，收費可引導資源的整合，提高系統運營效率及交易成功率。其四，《商業銀行服務價格管理暫行辦法》等法律法規賦予了商業銀行自主收費的權利，其收費正當合法。其五，服務收費符合國際慣例。是國際通行做法，國內銀行將其加以引用和普及，無可厚非。其六，服務收費有助于防范外資銀行在國內市場全面開放后“搭便車”、無償使用國內投入巨資建成的網絡資源，維護中資銀行公平競爭的地位，保護中資銀行還很脆弱的品牌，促進民族銀行產業的發展。其七，服務收費能使銀行更好地開展差別化服務，提升服務品質。其八。服務收費也有助于客戶整合其資金資源，獲取更好效益。

二、銀行支付結算收費經濟性與公益性現狀及存在的不足

總體來看，近年來隨著我國商業銀行改革的不斷深化和市場競爭實力的逐步增強，支付結算業務呈現出良好的發展勢頭，支付結算除了為商業銀行各項業務的開展提供支持保障外，其自身所帶來的結算業務收入已逐步成為商業銀行經營收入的一個重要增長點，近年來一些商業銀行所實現的結算業務收入占全行中間業務凈收入的一半左右，為增加銀行利潤拓展了途徑。自2003年《商業銀行服務價格管理暫行辦法》頒布以來，商業銀行制定服務價格分別實行政府指導價和市場調節價，各商業銀行總行普遍采取一系列規范措施，對實行市場調節價的業務項目制定了本系統收費標準，努力確保其經濟性與公益性。在看到銀行支付結算收費迅速發展的同時，我們也應當清醒的看到銀行支付結算收費經濟性和公益性存在著不少不足，主要表現在：

一是公眾的金融消費理念尚未形成，對我國銀行業的“免費午餐”習以為常，對服務收費一時不能適應。長期以來。我國的銀行業經營比較粗放，服務品種也比較單一，免費服務的局面維持了數十載。許多客戶將國有商業銀行定性為公共性質，把“社會效益”理解為“免費午餐”，將服務收費看成是拒小客戶于門外。甚至將差別化服務誤認為“人格歧視”，人們頭腦中的這些陳舊觀念，從根本上制約了商業銀行改革發展的步伐。

二是銀行本身的服務環境使廣大公眾認為銀行收費產品“物有所不值”。雖然近幾年來，銀行的服務水平有所提高，服務質置有所改善，但交費排隊，存取款排隊，殘幣兌換難，小面值貨幣兌換難，POS機使用率低，客戶匯兌業務查詢難等都折射出銀行在提高支付結算服務效率和服務質量、提升服務水平方面存在的不足，使客戶認為在向銀行交納費用的同時并沒有享受到優質的服務。

三是應收不收、減免收費現象普遍存在，致使結算收入流失嚴重，影響其經濟性與公益性。在實際工作中，某些商業銀行把支付結算業務看成存貸款業務的附屬業務，以吸收存款多少來衡量支付結算質量的好壞。一些基層網點因為害怕丟客戶、丟業務、丟市場，主動給客戶承諾或滿足其提出的不合理要求，少收或不收結算費用，損害其公益性。比如，在傳統的結算業務中，匯兌是客戶辦理異地結算的首選方式，由于匯兌收費標準要明顯高于其他業務品種，因此匯兌業務便成為結算收入的主要來源，但同時也是結算收入流失的重點對象。一些大客戶因其匯兌金額較大、業務量多而成為商業銀行讓利的主要對象，也就造成了匯兌費用的大量流失。另外，新的服務項目結算收費基本上是空白。

四是銀行結算業務收費法律體系不健全。首先，銀行結算業務收費法律依據仍不完善。目前尚未出臺關于銀行服務收費的專門法律，更無支付結算業務收費的專項法律規定，銀行辦理結算業務收取費用的主要依據是《商業銀行法》、《價格法》、《支付結算辦法》及《商業銀行服務價格管理暫行辦法》，結算業務相關法律條文散見干不同的法律或法規，給妥善處理銀行與客戶之間的糾紛以及促進商業銀行結算業務收費的健康發展帶來一定的難度。再次，現行法規可操作性弱。現行的銀行服務收費法規只是就商業銀行服務價格管理制定了一些原則性的框架，而未明確規定收費標準，導致各商業銀行結算業務收費存在不同程度的差異。

五是某些收費制定上政府的角色轉換存在定位不準的問題。對于一些應該納入市場化的政策性款項，完全可以實現市場化運作，不能按照“老路子”、“老思想”，

“不放開”、“放不開”，一定程度上太強調社會公益或太依賴行政指令，在費率和政策上實行區別對待，一定程度上損害了商業銀行的利益。

三、對策建議

一是改變觀念，從發展的角度提升支付結算服務收費的認識，在經濟性上做足文章。支付結算業務的發展將逐步改變商業銀行的收入結構，提高銀行的非利差收入。隨著外資銀行的進入，國內金融界的競爭將更加激烈，銀行在為客戶提供服務時所收取的費用將逐漸成為主要的收入來源。在這種嚴峻的形勢下，對結算收費這一潛力大、風險小、成本低、收益高的中間業務收入，必須統一思想，提高認識，高度重視，摒棄或改變目前單純追求存貸款數量增長的經營理念，增強競爭和憂患意識，以市場為導向，以效益為中心，充分運用現有的信譽、技術、信息、機構網絡以及人力等方面的資源優勢，按照有市場、有效益的原則，發展支付結算收費業務。

二是加強內部管理，突出經濟性前提下的公益性，扎扎實實改進銀行服務水平。銀行收取結算業務服務費用不僅是為了彌補其經營成本，更在于利用高質量的服務來吸引客戶對銀行的選擇，而實現更高的收益。一方面商業銀行要建立內部專門機構對服務收費進行統一管理與協調，制定服務收費管理制度、辦法和操作規程，促進其服務收費業務規范化發展。另一方面商業銀行要提高自身服務水平，積極主動地開拓結算業務市場，推出真正服務社會的金融產品和服務手段，讓消費者覺得即使付費也是物有所值，這不僅是滿足金融消費的需要，更是銀行迎接金融業全面開放，增強自身競爭能力的必由之路。

服務費合同范文4

關鍵詞 墮胎復元湯 米非司酮 米索前列醇 早孕

米非司酮配伍米索前列醇抗早孕是目前藥物抗早孕的最常用方法，臨床使用方便，終止妊娠婦女容易接受，總流產率達90%以上。

但是藥物流產仍存在流血時間長、出血量多、不全流產率高等問題，由于不全組織物殘留，陰道流血淋漓不凈或發生大出血，需緊急刮宮處理，給患者帶來煩惱、增添痛苦、增加盆腔感染機會。

為彌補藥物流產的不足之處，我院根據祖國醫學辨證施治原則，制定墮胎復元湯與米非司酮配伍米索前列醇藥合用，增強藥流作用，提高完全流產率，減少出血，縮短流血時間，減少清宮率，減輕患者痛苦，達到更好的治療效果。

資料與方法

一般資料：2006年1月～2008年3月早孕≤49 天在我院進行藥流的婦女248例，隨機分為觀察組和對照組，各124例。年齡14～41歲，平均27.5歲；已婚105例，未婚141例；初產婦140例，經產婦106例。所有病例均作血、尿常規、肝腎功能、凝血酶、凝血酶原時間及纖維蛋白原測定，心電圖檢查，并行B超檢查，B超示：宮內孕、胚囊的平均直徑≤25mm，均無藥流禁忌證。組間一般資料比較無顯著差異，具有可比性。

用藥方案：兩組均每天9時和21時口服米非司酮25mg，服藥前后禁食2小時，連服3天。第4天上午8時觀察組米索前列醇 0.6mg頓服(服藥前后禁食2小時)，在觀察室臥床1小時后休息；對照組米索前列醇 0.6mg頓服(服藥前后禁食2小時)，同時服用墮胎復元湯(當歸10g，川芎6g，益母草30g，川牛膝20g，炒蒲黃10g，桃紅12g，黨參30g)，水煎服，每日1劑，連服5天。在觀察室休息。胚囊排出后，肌肉注射縮宮素20U，再觀察1小時。如果陰道出血少，帶益母草膠囊(口服，每天3次，每次4粒) 2盒、氟哌酸膠囊(口服，每天3次，每次2粒，每粒0.1g)42粒回家。14天后來院行B超檢查，詢問陰道出血干凈時間。如果陰道出血未干凈，用宮血寧膠囊(口服，每天3次，每次2粒，每粒0.13g) 1周。如到時陰道出血仍未干凈，予以刮宮。

刮宮指征：胚囊排出時陰道出血量＞100ml；用米索1周B超證實胚囊仍在宮內；流產后陰道出血量＞月經量1倍；流產后14天時B超示宮內團塊≥10mm；流產后21天陰道出血未干凈。

療效判定標準：①完全流產[1]：妊娠組織完全排出，陰道流血減少，B超復查宮腔內無強光點，1周B超提示子宮內膜正常；②不完全流產[1]：有妊娠組織物排出，B超復查宮腔內成團強光點或1周的B超提示子宮內膜不完整，需清宮；失敗。

統計學分析：采用t檢驗與X2檢驗進行資料分析。

結 果

流產效果比較。完全流產：觀察組122例(98.39%)，對照組112例(90.32%)。經X2檢驗差異有顯著性(P＜0.05)。

陰道出血量比較。流產時(用米索到胚囊排出后1小時內)陰道出血量＞100ml：觀察組2例，對照組10例。經X2檢驗，差異有顯著性(P ＜0.05)。流產后(胚囊排出后1小時到胚囊排出后1周)陰道出血量＞月經量1倍：觀察組1例，對照組8例。經X2檢驗，差異有顯著性(P＜ 0.05)。

陰道出血時間(胚囊排出后陰道出血時間)比較。觀察組完全流產122例，陰道出血時間＜7天16例，7～14天101例，15～21天7例，平均10.2±3.8天；對照組完全流產112例，陰道出血時間＜7天8例，7～14天100例，15～21天6例，平均12.4±4.8天。經t檢驗，兩組陰道出血時間比較差異有顯著性 (P＜0.05)。

討 論

米索前列醇用于藥物流產的作用機理：米索前列醇是前列醇的衍生物，可以興奮子宮肌層，有抑制子宮頸膠原的合成，擴張和軟化子宮頸的作用[2]。

米非司酮用于藥物流產的作用機理：自1980 年法國RousselU-claf公司合成米非司酮至今，其抗孕酮作用得到充分肯定。米非司酮與子宮內膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能和孕酮競爭蛻膜的孕激素受體，從而阻斷孕酮活性而終止妊娠，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，導致黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死[2]。

米非司酮配伍米索前列醇用于藥物流產的效果：米非司酮配伍米索前列醇抗早孕是目前藥物抗早孕的最常用方法，臨床使用方便，終止妊娠婦女容易接受，總流產率達90%以上[3]。但是藥物流產仍存在流血時間長、出血量多、不全流產率高等問題，由于不全組織物殘留，陰道流血淋漓不凈或發生大出血，需緊急刮宮處理，給患者帶來煩惱，增添痛苦、增加盆腔感染機會。為彌補藥物流產的不足之處，我院根據祖國醫學辨證施治原則制定墮胎復元湯：當歸10g，川芎6g，益母草30g，川牛膝20g，炒蒲黃10g，桃紅12g，黨參30g。

在采用口服米非司酮配伍米索前列醇抗早孕治療的同時，輔之使用口服墮胎復元湯。方中當歸補血活血、調經止痛；川芎活氣行氣，刺激子宮平滑肌收縮、益母草活血祛瘀，興奮子宮，加強子宮肌的收縮，促進子宮復元；川牛膝、桃紅祛瘀破血通經墮胎；炒蒲黃活血止血；黨參補中益氣，增強機體抵抗能力；總功效活血祛瘀、墮胎、止血止痛，與米非司酮配伍米索前列醇藥合用，增強藥流作用，提高完全流產率，減少出血，縮短流血時間，減少清宮率，減輕患者痛苦，達到更好的治療效果。本研究組可以明顯縮短流產后陰道出血時間和出血量，降低清宮率，值得在臨床上推廣使用及進一步的研究。

參考文獻

1 BygdemanM，DanielssonKG.Options for early therapeutic abortion.Drugs，2002，62(17):2459.

服務費合同范文5

【關鍵詞】 無痛分娩; 硬膜外麻醉; 伊捷卡; 布托啡諾

Study of Epidural Anesthesia with Levobupivacaine Hydrochloride Combined with Intravenous Butorphanol in Women with Painless Delivery/XIAO Wen-xin, PAN Shu-yuan, ZHANG Qin-dui.//Medical Innovation of China,2012,9(33):024-025

【Abstract】 Objective: To study the effect of epidural anesthesia with levobupivacaine hydrochloride combined with intravenous butorphanol in women with painless delivery. Method: 60 non-high-risk full-term mothers in active phase of labor were relieved pain with epidural anesthesia combined with intravenous butorphanol, and 60 cases of normal delivery without analgesia in the same period were divided into control group. The effects of the two groups were compared and analyzed. Result: (1)Analgesia effects in analgesia group were significantly better than those in control group(P

【Key words】 Painless delivery; Epidural anesthesia; Levobupivacaine hydrochloride; Butorphanol

First-author’s address: Xinhui People’s Hospital, Jiangmen 529100, China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.013

初產婦精神緊張、焦慮,產程中的消耗體力,使產程延長,形成惡性循環,剖宮產率明顯升高。隨著人們生活水平的提高,產婦無痛分娩的要求也逐漸增多[1]。理想的分娩鎮痛必須具備母子安全無影響,易于給藥,起效快,作用可靠,不影響宮縮及產程,孕婦清醒、可參與分娩過程,必要時可滿足手術需要。筆者所在醫院自2009年3月開始采用伊捷卡硬膜外麻醉復合布托啡諾靜脈注射進行分娩鎮痛,取得了滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2011年5月在本院分娩的孕37~42周,單胎頭位,無頭盆不稱,無妊娠合并癥和并發癥,胎兒監護為反應型,要求分娩鎮痛者60例,實施無痛分娩(鎮痛組);隨機抽取同期條件相當,未實施分娩鎮痛的產婦60例為對照組,進行對比分析。兩組一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法 鎮痛分娩組產婦于第一產程進入活躍期,即宮口開大3 cm時,由麻醉科醫生于L3~4間隙行硬膜外腔穿刺,成功后往頭方向置入導管2~3 cm并留置。平臥后注入0.0625%的伊捷卡20 ml,觀察5 min無異常現象后再接PCEA泵。配制的藥液為0.15%的伊捷卡40 ml,控制液體流速為3 ml/h,鎖定時間為15 min。同時靜脈注射布托啡諾0.5 mg,將2.5 mg加入0.9% NS 100 ml內,按1~2 mg/h靜脈緩慢滴注,總量不超5 mg。進入第二產程關閉PCEA泵,停止靜脈用藥。第二產程結束后,繼續使用PCEA直至分娩結束,產程中如合并有胎兒宮內窘迫、胎方位異常、產程延長或滯產而無法糾正者均行剖宮產結束分娩。

1.3 觀察指標 兩組產婦的分娩過程疼痛VAS評分,產婦整個產程中血壓、心率和胎心率、宮縮、產程進展及分娩方式、新生兒Apgar評分以及產后2 h出血量。

1.4 統計學處理 使用PEMS 3.1統計學軟件進行統計分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用 字2檢驗,以P

2 結果

2.1 兩組新生兒出生后,1 min和5 min內新生兒Apgar評分比較,鎮痛組胎兒宮內窘迫2例,新生兒窒息1例;對照組胎兒宮內窘迫3例,新生兒窒息1例,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。產后2 h出血量鎮痛組為(226±53)ml,對照組為(241±62)ml,兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 疼痛情況比較 鎮痛組鎮痛效果明顯優于對照組,兩組比較,差異有統計學意義(P

表2 兩組產婦疼痛情況比較 例

組別 0~3分 3~7分 7~10分

鎮痛組(n=60) 44* 16 0*

對照組(n=60) 0 27 33

*與對照組比較,P

2.3 產程進展情況比較 鎮痛組第一產程(236.63±70.78)min,對照組(382.34±89.66)min,兩組比較,差異有統計學意義(P

2.4 分娩方式比較 對照組剖宮產率明顯高于鎮痛組,兩組比較,差異有統計學意義(P

表3 兩組分娩方式比較 例(%)

組別 順產 陰道助產 剖宮產

鎮痛組(n=60) 50(83.3) 8(13.3) 2(3.3)*

對照組(n=60) 36(60.0) 10(16.7) 14(23.3)

*與對照組比較,P

2.5 不良反應 鎮痛組有4例產婦出現嗜睡,可喚醒;對照組有3例產婦由于痛性刺激引起血壓升高,需降壓處理。

3 討論

產科臨床亟待解決的重要課題是減輕或消除分娩疼痛,這反映一個社會的文明程度[2]。分娩過程中劇烈的疼痛主要是由于強烈的子宮收縮及宮中擴張引起的內臟疼痛,而胎頭下降壓迫盆底以及擴張宮頸會使疼痛進一步加強。因此,分娩時給予適量的鎮痛是必要的,而且鎮痛效果已被普遍認可,具有減輕母體勞累,產婦愿意合作,減輕痛性高血壓,改善母嬰血氣質量,降低母嬰酸中毒的發生率等優點,且可降低由于恐懼分娩疼痛而要求的剖宮產率,該方法被認為是安全有效的[3-4]。

伊捷卡作為布比卡因的純左旋體,在保留了優越的麻醉效能同時,大降低了神經和心血管系統的毒性,低濃度時感覺和運動阻滯分離更趨明顯,對子宮胎盤血流無影響,減少運動阻滯,降低低血壓的發生率,產程中產婦可自由活動;減輕下腔靜脈的壓迫,減低胎心異常的發生率,從而致宮口擴張速度加快;減少了胎兒在胎頭下降中受到的阻力,縮短了第一產程的活躍期。本研究觀察表明,硬膜外應用低濃度伊捷卡后,產婦疼痛迅速緩解,并大大縮短了第一產程,與觀察組相比較,差異有統計學意義(P

在無痛分娩的整個產程中,產婦的生命體征平穩,不增加新生兒窒息率且不增加產后出血量,產婦保持清醒狀態,這與產程應用伊捷卡和布托啡諾總量較少有很大關系,兩者相互增強鎮痛作用同時相互減少用量。

綜上所述,筆者認為,伊捷卡硬膜外麻醉復合布托啡諾靜脈注射在無痛分娩應用是安全有效的,此技術開展以來,明顯降低了因恐懼分娩疼痛而產生的非產科原因的剖宮產率,受到了孕婦和家屬的歡迎,滿意率高,具有廣泛的社會效益。

參考文獻

[1] 茍文麗,吳連芳.分娩學[M].北京:人民衛生出版社,2003:50-57.

[2] 魏志聰,代素芬,劉曉燕.硬膜外麻醉鎮痛分娩150例臨床觀察[J].山西職工醫學院學報,2011,21(3):30.

[3] 羅春明,鄒冰玉,米正蓉.連續硬膜外腔阻滯鎮痛對分娩的影響[J].川北醫學院學報,2002,17(3):38.

[4] 顧俊杰,成秀巖,陳惠裕.硬膜外自控鎮痛分娩與自然分娩的比較[J].交通醫學,2001,15(1):88.

[5] 杭燕南.當代麻醉與復蘇[M].上海:上海科技出版社,1994:115-120.

服務費合同范文6

【關鍵詞】 米非司酮； 米索前列醇； 絕經后； 取環術

宮內節育器（intrauterine device，IUD）是目前我國育齡婦女主要避孕措施之一，大約有70%的婦女會首選IUD作為避孕，這是一種簡單、安全、有效、經濟及可逆的避孕方法，占世界IUD 避孕總人數80%[1]。而絕經后取環是計劃生育工作中常用的一項手術，一般建議在絕經后6～12個月取環，但如果放置節育器時損傷了子宮壁或者帶器時間過長，就容易發生節育器部分器體嵌入子宮肌壁，導致有些患者經常會出現下腹墜脹、腰酸、下墜等不適，出現這樣的情況應當及時取出[2]。本院自2003年5月-2010年5月收集的節育器部分嵌頓患者87例，分別采用米非司酮配伍米索前列醇與陰道涂敷倍美力軟膏治療后取環相比，取得了一定的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年5月-2010年5月7年期間本院門診共收治絕經后（絕經后5～22年）要求取環（均為無尾絲圓形金屬環）的患者87例，患者均須在本院進行B超檢查確定宮內節育器并未發現明顯嵌頓，將入選的患者分為三組，三組患者的年齡、孕產次、上環時間、絕經時間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 在術前詢問患者的病史并安排體格檢查；檢驗白帶常規及血常規；婦科檢查排除生殖器炎癥、腫瘤及畸形；B超確定在宮內金屬節育器且未發現絕育器嵌頓；三組患者均無應用相應藥物禁忌證及術前體溫在37.5 ℃以下。甲組32例，術前予米非司酮50 mg，2次/d，口服，連續2 d，第3天陰道塞用米索前列醇400 μg，2 h后行取環術；乙組30例，術前陰道塞涂敷結合雌激素軟膏2 g，1次/d，10 d后行取環手術；對照組25例則不作處理，檢查后直接取環。

1.2.2 操作方法 予常規外陰消毒、陰道后手術鋪巾，窺器暴露宮頸同時消毒宮頸管口，用宮頸鉗鉗夾宮頸右上唇（宮頸11點處），探針了解宮腔方向、宮腔深度及節育環的大致情況，根據患者實際情況決定是否需要擴張宮口，部分患者需擴張宮口時，可自4號始擴張至5.5～6.0號。隨后用小號刮匙輕刮宮壁1～2周，了解節育器位置以及使嵌頓節育器松動。取環鉤伸入宮腔，鉤住節育環下緣后緩慢向下牽引，必要時應用止血鉗配合于宮頸外口鉗夾住節育環，將節育環緩慢取出后觀察其完整性。

1.3 觀察指標 手術操作時間：從放置陰道窺器到取出窺器所用的時間；宮頸擴張程度：以取環鉤或探針可以輕松進出宮頸為有效，不能進入則為無效。

1.4 術后處理 術后均留院觀察2 h，了解患者的一般情況以及有無胃腸道反應等情況，常規二代頭孢類抗生素加甲硝唑抗炎治療3～5 d，預防感染。術后半月內禁止同房或者盆浴。

1.5 統計學處理 應用SPSS 12.0統計學軟件包對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

米非司酮配合米索前列醇組32例患者，宮頸質軟，擴張容易，均能成功并順利取出節育環，手術成功率高（100%）、手術時間短、患者腹痛持續時間短，與其他兩組比較差異有統計學意義（P0.05），但宮頸擴張情況、手術成功率比較差異有統計學意義（P

3 討論

宮內節育器目前作為我國育齡婦女常用的避孕節育措施之一，大部分患者放置IUD的時間都較長，且普遍在絕經后才取環，由于婦女絕經后卵巢功能衰退，雌激素水平較低，生殖器官會出現不同程度的萎縮、子宮萎縮變小（子宮肌層及腺體萎縮）、宮腔狹窄，加重宮內節育器對子宮內膜和肌壁的損傷，容易造成宮內節育器嵌頓、錯位導致宮內節育器不易取出甚至斷裂；宮頸變硬變短，缺乏彈性，宮口不易擴張，造成取環時器械通過宮頸管困難，甚至不能通過管，增加取環的難度，甚至取環失敗[3]。一般建議絕經后的半年到1年取出節育器。絕經時間長（特別絕經時間>5年）后要求取IUD，如取環前沒有進行詳細檢查和充分的宮頸準備而盲目操作，容易出現子宮穿孔、IUD斷裂等危險，給女性患者帶來很大痛苦，造成精神和肉體上的創傷，加重經濟上負擔。

米非司酮是孕激素受體的拮抗劑，它與孕激素受體的結合能力是孕酮的3～5倍，這是因為米非司酮的構型與孕激素受體更相配[4-5]。孕激素可以抑制子宮膠原組織分解，然而米非司酮在通過抗孕激素的同時使膠原分解加強；另外，米非司酮抑制前列腺素脫氫酶（PGDH）的活性，有研究表明前列腺素降解的關鍵酶是PGDH，當它受到抑制時，內源性前列腺素特別是PGF2α會明顯的升高，內源性前列腺素有抑制膠原合成作用，使膠原減少，宮頸得到軟化[6]。米索前列醇為人工合成PGE類似物，具有興奮子宮平滑肌的作用[7]。子宮收縮使嵌頓的IUD與宮壁產生錯位，從而有利于術中取環時的擴張宮頸，使IUD易于取出。米非司酮服藥后36～48 h配合米索前列醇，可進一步軟化宮頸，促使宮口擴張[8]；黃紅玲等也主張為減少絕經后患者取環的痛苦，可以在術前使用米索前列醇，不僅能減輕患者的痛苦，而且能增加手術的成功率。在給藥方式上，陰道給藥的生物利用度大，且不良反應遠遠小于口服給藥，所以在取環術前陰道給藥可以取得很好的臨床效果。

傳統絕經后取環在手術前常用局部陰道塞用小劑量的雌激素。多年以來，已知表面局部涂敷或陰道內雌激素療法可以刺激細胞生長發育，改善陰道黏膜上皮厚度，并促進陰道分泌[9-11]。近期的研究報告表明，在陰道內局部使用雌激素軟膏產生的血液雌激素水準會高于相應口服劑量的雌激素， 術前開始陰道塞涂敷倍美力軟膏2 g，1次/d，共10 d后取環，通過陰道黏膜吸收，可以使絕經后萎縮的陰道黏膜變厚、增生，子宮組織變軟，松弛、增加彈性，還可以使陰道上皮、子宮內膜輕度增生，節育器容易松動，提高取環成功率。同時，雌激素也可以使宮頸黏液分泌增加，軟化宮頸及宮口，使器械容易通過，從而降低了取環難度和風險的發生率。

本研究顯示，陰道涂敷結合雌激素軟膏組在宮頸的軟化、宮頸管擴張以及手術成功率方面均明顯優于對照組（P

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2009：364.

[2]朱關珍.婦產科常見病用藥[M].北京：人民衛生出版社，2004：51.

[3]張紅霞，馮力明，王稚暉，等.圍絕經期及絕經后IUD取出困難原因分析[J].實用婦產科雜志，2003，19 （3）：182-183.

[4]蔣初照，徐麗瓊.米索前列醇預防剖宮產術后出血100例臨床觀察[J].實用藥物與臨床，2008，11（3）：162-163.

[5]吳尚純.減低與宮內節育器放、取操作相關并發癥[J].中國計劃生育學雜志，2003，11（4）：214-217.

[6]焦士娜，石瑜，劉紅霞.米索前列醇在絕經后取環術中的應用[J].中國誤診學雜志，2009，9（10）：2309.

[7]王新榮，康喜梅.尼爾雌醇和倍美力用于絕經后婦女取環的效果比較[J].中國誤診學雜志，2009，9（1）：69.

[8]石雪梅.米非司酮與米索前列醇聯合治療晚期流產的研究[J].中國醫藥科學，2011，1（7）：37-38.

[9]田秦杰，葛秦生.絕經后激素替的辯證觀[J].生殖醫學雜志，2003，12（1）：131-133

[10]黃姣蓮，黃秀艷.米索前列醇聯合藥物在絕經婦女取環術中的臨床應用[J].中國現代醫生，2010，48（2）：56.