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病案管理委員會制度范文1

1.1一般資料

本研究資料來源于浙醫(yī)二院2008～2013年的相關(guān)信息、資料、總結(jié)資料及反饋調(diào)查表等。以JCI認證前后浙醫(yī)二院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等方面發(fā)生的變化為研究對象，探討與評價JCI認證的作用和影響，總結(jié)形成適合我國大型綜合型醫(yī)院質(zhì)量提升的模式。

1.2方法

1.2.1形成性研究

廣泛查閱、收集國內(nèi)外有關(guān)JCI認證的進展以及我國大型綜合性醫(yī)院JCI認證的經(jīng)驗等文獻資料。根據(jù)形成性研究方法，在醫(yī)院參加JCI認證前，按照JCI標準和要求，通過文獻法、專家咨詢法，創(chuàng)建一個醫(yī)院質(zhì)量發(fā)展模式原型；根據(jù)模式原型制定具體質(zhì)量改進計劃并加以執(zhí)行；通過問卷調(diào)查、專家咨詢等方法收集及分析形成性數(shù)據(jù)，對既成的計劃進行評估、總結(jié)，為完善計劃模式提供實證資料；重復(fù)數(shù)據(jù)收集和模式修改步驟。通過3年一次的復(fù)評，總結(jié)出較為完善的“大型綜合性醫(yī)院JCI認證模式”。

1.2.2效果評價與相關(guān)影響因素研究

收集醫(yī)院JCI認證的資料、總結(jié)及反饋調(diào)查表數(shù)據(jù)。運用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)描述，借鑒柯克•帕特里克(1959)培訓(xùn)評價模型理論原理，從反應(yīng)層(Reaction)、學(xué)習(xí)層(Learning)、行為層(Behavior)及結(jié)果層(Results)4個層次對認證效果進行分析評價。應(yīng)用Pearson卡方檢驗比較各次認證的效果差異，對不同因素間評價結(jié)果的差異進行對比，探討相關(guān)影響因素。

1.2.3抽樣方法與觀察指標

成立4人調(diào)查小組，對調(diào)查組成員進行近1個月的培訓(xùn)，使調(diào)查組成員明確調(diào)查目的和各自的工作職責(zé)。從浙醫(yī)二院醫(yī)務(wù)科、JCI認證委員會、病案室、后勤等抽取相關(guān)職工近40人，發(fā)放我們設(shè)計的調(diào)查問卷。調(diào)查問卷應(yīng)答率為95%，根據(jù)有效問卷進行分析。收集2008～2012年醫(yī)院有關(guān)JCI標準的相關(guān)數(shù)據(jù)，作為對照數(shù)據(jù)。研究方法采用比對研究，對JCI標準和中國《醫(yī)院管理評價指南》進行比較，并進一步觀察JCI認證前后浙醫(yī)二院在服務(wù)理念、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化。

2結(jié)果

2.1浙醫(yī)二院執(zhí)行

JCI標準的總體情況浙醫(yī)二院最初接觸JCI標準后，就吸收了JCI的質(zhì)量理念，并根據(jù)醫(yī)院當時的能力和條件，在日常醫(yī)療品質(zhì)控制中進行了持續(xù)的質(zhì)量改進。2006年實施COI，2008年實施品管圈（qualitycontrolcircles，QCC），2010年實施目標管理PDCA[Plan(策劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Act(處置)，簡稱為PDCA）、5S（整理（SEIRI）、整頓（SEITON）、清掃（SEISO）、清潔（SETKETSU）、素養(yǎng)（SHITSUKE）5個項目）]，2011年實施根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)，2012年增加FMEA失效模式分析法（FailureModesAnalysis）、6σ管理方法進行質(zhì)量改進控制和評估。據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計，2010～2011年，全院成立61個QCC，完成質(zhì)量改進項目511項，涉及患者安全、醫(yī)院服務(wù)、護理質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等方面。2012年，醫(yī)院在質(zhì)量和安全、藥物與給藥、流程與效率、健康教育、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院管理等方面完成PDCA項目600項。為鼓勵全體員工參與醫(yī)療質(zhì)量的全面改進，醫(yī)院還設(shè)立質(zhì)量獎并建立了質(zhì)量獎勵基金。

2.1.1提高手衛(wèi)生依從性

為落實專業(yè)洗手7步法，提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院采取了一系列配套措施，包括加強知識宣傳、印發(fā)宣傳廣告、制作洗手流程圖（洗手時機、口訣）、完善洗手設(shè)備、進行檢查和抽查、監(jiān)控和分析月度數(shù)據(jù)、對依從性不佳的責(zé)任科室開展培訓(xùn)、進行重點檢查。通過實施上述改進措施，醫(yī)院手衛(wèi)生依從性指標從2011年2月的48.3%提高到2012年12月的86.5%，達到醫(yī)院“提高手衛(wèi)生依從性”質(zhì)量改進項目設(shè)定的85%以上的目標值。

2.1.2藥物和用藥安全

實施JCI標準后，醫(yī)院建立了完善的藥物安全管理系統(tǒng)，主要包括制定30項藥物安全保證政策和四項持續(xù)改進措施。藥物安全保證政策包括全院納入PIVAS、藥物警戒、搶救車標準化管理、取消病房存放10%KCl注射液、相似藥品管理、藥品裸片外觀查詢系統(tǒng)、實時軟件攔截、出院患者教育、醫(yī)生處方權(quán)管理等。持續(xù)改進措施包括改進術(shù)前用藥處理流程、建立電子藥物追蹤系統(tǒng)，供藥師護士使用、ST醫(yī)囑語音提醒“綠色”通道處理、縮短ST醫(yī)囑發(fā)藥時間。

2.1.3質(zhì)量監(jiān)控

2012年，浙醫(yī)二院根據(jù)JCI標準，結(jié)合醫(yī)院實際需要，在質(zhì)量監(jiān)控體系中新增多項質(zhì)量監(jiān)控指標。其中，涉及臨床領(lǐng)域的質(zhì)量監(jiān)測指標28項，涉及管理領(lǐng)域的質(zhì)量監(jiān)測指標13項。這些指標的設(shè)置著眼點都是患者安全和質(zhì)量改進。在措施上，醫(yī)院進一步制定了監(jiān)控指標驗證表和科學(xué)的指標驗證抽樣方法，通過加強指標驗證，促進醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控指標持續(xù)改善。

2.1.4臨床診療

醫(yī)院接觸JCI標準后，開始建立臨床診療規(guī)范，以規(guī)范臨床診療過程。目前，已在全院各科室全面運用臨床路徑、診療指南開展臨床工作。如糖尿病患者門診篩查路徑、糖尿病患者診斷路徑。在手術(shù)安全方面，建立三方手術(shù)安全核查表，明確核查內(nèi)容和核查人員，確定核查時間段[麻醉前、手術(shù)劃皮前（time-out）、出手術(shù)室前]、規(guī)范手術(shù)部位標記。制定操作規(guī)程（SOP）時，對操作流程的每一關(guān)鍵步驟都作出詳細的規(guī)定，如手術(shù)患者的TimeOut。

2.1.5護理方面改進

為提升住院患者安全水平，醫(yī)院進行了持續(xù)的護理質(zhì)量改進。以防止患者跌倒/墜床為例，醫(yī)院制定了患者跌倒/墜床防范管理制度。同時，對住院患者跌倒/墜床發(fā)生原因進行了分析，并根據(jù)成因采取措施干預(yù)患者跌倒/墜件發(fā)生。如時間分析顯示，患者發(fā)生跌倒/墜件主要集中在晚上20:00～次日上午8：00時間段。因此，醫(yī)院增加了夜間護士數(shù)量。通過“加強培訓(xùn)、增加稽查、細化《住院患者跌倒/墜床危險因子評估表》、運用腕帶“防跌”標識”等措施的改進和跟進，醫(yī)院2012年患者跌倒/墜床發(fā)生率指標總體低于目標值1‰。

2.1.6檢驗質(zhì)量保證

醫(yī)院根據(jù)JCI標準要求，改進和完善檢驗質(zhì)量保證體系。通過持續(xù)的質(zhì)量改進，建立了包括質(zhì)量手冊、程序文件（50個文件）、SOP文件（儀器150個、項目500個）、臨床實驗室服務(wù)手冊、實驗室安全手冊（生物、化學(xué)、信息等）、實驗室信息系統(tǒng)使用手冊等內(nèi)容的檢驗質(zhì)量保證體系、實現(xiàn)檢驗標本全程監(jiān)控，規(guī)范試劑驗收評價和管理，檢驗科還通過了ISO15189實驗室認可。通過完善控制和監(jiān)控體系，檢驗質(zhì)量得到有效保證，檢驗水平持續(xù)提高。

2.2JCI認證對醫(yī)院質(zhì)量的影響

2.2.1對醫(yī)院質(zhì)量管理體系的影響

實施JCI標準前，醫(yī)院質(zhì)量管理體系分為領(lǐng)導(dǎo)層、管理層和業(yè)務(wù)層3級。實施JCI標準后，醫(yī)院對質(zhì)量管理體系進行了改進，形成系統(tǒng)的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系。醫(yī)院質(zhì)量管理體系分決策、控制與執(zhí)行3個層次。(1)決策層：即醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，主要承擔質(zhì)量改進和安全管理的責(zé)任，制定質(zhì)量目標和政策，明確人員職責(zé)，對重點項目進行管理和監(jiān)控，組織應(yīng)用科學(xué)方法和工具實施改進，建設(shè)醫(yī)院質(zhì)量與安全文化。(2)控制層：即各委員會，主要負責(zé)協(xié)調(diào)與整合醫(yī)院的所有活動，并納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系。委員會制使醫(yī)院內(nèi)形成跨部門的合作機制，形成團隊默契，使醫(yī)療服務(wù)更加高效。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感等委員會，定期研究質(zhì)量問題，推動持續(xù)質(zhì)量改進。(3)執(zhí)行層：①質(zhì)量管理部門，主要承擔質(zhì)量內(nèi)審職責(zé)。制定和完善各項制度、操作流程和執(zhí)行標準，建立和維護質(zhì)量管理信息庫；②行政管理部門，主要承擔制度標準的宣傳和貫徹、監(jiān)督檢查、實施獎懲等質(zhì)控工作；③業(yè)務(wù)科室質(zhì)量與安全管理小組，主要承擔本科室年度質(zhì)量管理與患者安全計劃的制定、管理科室規(guī)范性文件、組織開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)、進行質(zhì)量與安全檢查、設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控指標，根據(jù)科室質(zhì)量改進目標，運用PDCA循環(huán)法或品管圈等方法，完成質(zhì)量改進項目。

2.2.2對患者服務(wù)的影響

實施JCI標準后，醫(yī)院“患者與服務(wù)對象至上”的核心價值觀和“精湛演繹技術(shù)，關(guān)愛體現(xiàn)服務(wù)”服務(wù)的理念，使“以患者為中心“的宗旨得到了充分體現(xiàn)。患者的安全目標除增加準確確認患者身份、促進有效交流、促進高危藥物管理、確保正確的患者、正確的部位、正確的操作/手術(shù)、降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險、降低患者因跌倒/墜床所致的傷害等國際患者安全目標外，還根據(jù)中國醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀和醫(yī)院實際情況，增加了抗菌藥物合理使用、加強火災(zāi)防范杜絕火災(zāi)發(fā)生、鼓勵醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)無責(zé)不良事件報告等目標。

3討論

2003年，JCI與中華醫(yī)院管理學(xué)會建立合作關(guān)系，出版發(fā)行《國際醫(yī)院評審標準》第2版（中文版）。2005年，衛(wèi)生部引入第二版JCI標準，并與中國醫(yī)院評審相結(jié)合，頒布了《醫(yī)院管理評價指南》（以下簡稱《指南》），作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的基本標準，并作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行“指導(dǎo)、評價、檢查和監(jiān)督”的依據(jù)。但是，將JCI標準與《指南》深入比較，還是存在差別。(1)標準的評估要素：JCI的標準及評估衡量要素中，絕大部分針對醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)，更突出“以患者為中心”“、注重實際行動”；(2)評估標準對管理的要求：JCI標準要求醫(yī)院所有的管理活動都應(yīng)建立制度和標準，形成以周密的制度體系及服務(wù)流程為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)院管理體系。更突出標準化、制度化、給患者提供同質(zhì)；(3)在理念上：JCI更強調(diào)“讓每一名員工都參與”，JCI標準要求每一個醫(yī)師都要有授權(quán)，所有員工都要有崗位考核和績效評價；(4)內(nèi)容和檢查評估方式上：JCI標準的內(nèi)容及檢查評估方式與我國現(xiàn)行的醫(yī)院評價標準存在較大的差別。我國現(xiàn)行的醫(yī)院評價重點是查文件、臺賬，查醫(yī)院的硬件建設(shè)，是一種“靜態(tài)”的檢查。JCI不僅要求醫(yī)院管理達到一定的水平，更看重客觀評價醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)療安全的依據(jù)。JCI檢查專家的注意力，不僅放在文件、臺賬甚至醫(yī)院的硬件建設(shè)上，而且更注重醫(yī)院的制度建設(shè)、醫(yī)療流程及質(zhì)量的不斷改進，注重醫(yī)療安全，是一種“動態(tài)”的檢查，檢查的結(jié)果比較客觀。在JCI認證的驅(qū)動下，浙醫(yī)二院自2010年開始不斷完善醫(yī)院各項制度和管理細則，使醫(yī)院臨床診療、護理、檢驗、用藥安全及病床管理逐步發(fā)生變化。在JCI認證準備階段就使醫(yī)院在各方面得到改善。根據(jù)浙醫(yī)二院2011～2015年的發(fā)展規(guī)劃，該院的目標是發(fā)展成為一所追求“患者與服務(wù)對象至上”核心價值觀以及“精湛演繹技術(shù)，關(guān)愛體現(xiàn)服務(wù)”服務(wù)理念、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并具有鮮明學(xué)科特色的國際品牌醫(yī)院。要實現(xiàn)這個目標，醫(yī)院必須在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上與國際先進的管理融合，學(xué)習(xí)和借鑒國外先進的理念、管理和服務(wù)，在醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)上采用國際通行的標準、在學(xué)科上應(yīng)具有代表國際領(lǐng)先水平的領(lǐng)域。但是，我國現(xiàn)行的醫(yī)院評價標準的理念和要求與發(fā)達國家有一定的差距。因此，通過引入JCI理念、進行JCI認證，進而構(gòu)建與國際先進管理理念一脈相承的醫(yī)院管理體系和醫(yī)院質(zhì)量評審標準，實現(xiàn)浙醫(yī)二院的發(fā)展目標非常必要。

4結(jié)語