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居民醫(yī)保工作計(jì)劃范文1

一、社保工作

2012年勞動(dòng)所完成城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保1511人，提前半年完成區(qū)下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)107%；60歲以上待遇領(lǐng)取人員1300人，參保繳費(fèi)率和基礎(chǔ)養(yǎng)老金發(fā)放率均達(dá)100%；居民醫(yī)保新參保1984人，完成目標(biāo)任務(wù)的110%；續(xù)保21122人，全面完成目標(biāo)任務(wù)，走在全區(qū)社保工作的前列，排名第二。此項(xiàng)工作關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，百姓的安居，2013年我們將更加重視這項(xiàng)工作的重要性、長遠(yuǎn)性,切實(shí)做實(shí)做細(xì)社會(huì)保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作，包括城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證、養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居保續(xù)保擴(kuò)面等，并且把城鄉(xiāng)居保以及居民醫(yī)保的續(xù)保擴(kuò)面工作列為重中之重。我們將提前謀劃，全面部署,加大宣傳力度，通過宣傳發(fā)動(dòng)、典型帶動(dòng)、服務(wù)拉動(dòng)，全方位大力度推進(jìn)城保、醫(yī)保的續(xù)保擴(kuò)面工作，計(jì)劃在本年度前完成2013年居民醫(yī)療保險(xiǎn)新參保及續(xù)保的目標(biāo)任務(wù)，確保在全區(qū)社保綜合工作排名前列。

二、就業(yè)服務(wù)工作

就業(yè)乃“民生之本，和諧之基。”2013年我們將以精心打造“十五分鐘就業(yè)服務(wù)網(wǎng)”為一主要抓手，創(chuàng)建充分就業(yè)示范社區(qū)，把社區(qū)平臺(tái)建設(shè)和促進(jìn)就業(yè)作為工作之重心。計(jì)劃根據(jù)勞動(dòng)市場需求，以就業(yè)為導(dǎo)向，結(jié)合失業(yè)人員自身特點(diǎn)，預(yù)計(jì)定期組織技能培訓(xùn)不少于280人，創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)不少于120人，服務(wù)企業(yè)用工不少于800人，失業(yè)人員再就業(yè)不少于300人，就業(yè)困難人員實(shí)現(xiàn)再就業(yè)不少于100人，全面提高轄區(qū)失業(yè)人員職業(yè)技能水平與參與市場競爭能力以及勞動(dòng)者就業(yè)率。對上我們將積極爭取就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和扶持資金，確保明年將創(chuàng)業(yè)補(bǔ)貼政策更大程度落實(shí)到位，進(jìn)一步擴(kuò)大就業(yè)創(chuàng)業(yè)政策惠普范圍，將困難家庭納入就業(yè)援助計(jì)劃，加強(qiáng)對失業(yè)登記的高校畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持，全力推進(jìn)再就業(yè)援助工作精細(xì)化管理，全面提升公共就業(yè)服務(wù)水平，確保完成社區(qū)的省級充分就業(yè)示范社區(qū)的創(chuàng)建指標(biāo)。

二、企業(yè)退休人員工作

居民醫(yī)保工作計(jì)劃范文2

其中，為了支持非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力，在此前鼓勵(lì)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，《意見》明確提出全國允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

《意見》主要內(nèi)容

① 放寬舉辦主體要求

將香港、澳門和臺(tái)灣服務(wù)提供者在內(nèi)地設(shè)立獨(dú)資醫(yī)院的地域范圍，擴(kuò)大到全國地級以上城市；

其他具備條件的境外資本，可在中國（上海）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)等特定區(qū)域設(shè)立獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

② 放寬服務(wù)領(lǐng)域要求

凡是法律法規(guī)沒有明令禁入的領(lǐng)域，都要向社會(huì)資本開放。

③ 放寬大型醫(yī)用設(shè)備配置

嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置，充分考慮非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要，并按照非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配備不低于20%的比例，預(yù)留規(guī)劃空間。

④ 各級衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥行政管理部門要加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)和溝通，完善相關(guān)配套支持政策。⑤ 加快落實(shí)非公立與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)置審批、運(yùn)行發(fā)展等方面同等對待的政策。

Good News好消息

國家衛(wèi)生計(jì)生委明確將設(shè)藥企行賄黑名單

日前，國家衛(wèi)生計(jì)生委正式《關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》，對5年內(nèi)兩次及以上登上“黑榜單”的企業(yè)，全國所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在兩年內(nèi)不得購入其藥品、醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材。

艾滋病防治納入政府購買服務(wù)計(jì)劃

近日，在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，財(cái)政部初步確定將農(nóng)業(yè)部、教育部等19個(gè)中央部門納入2014年度政府購買服務(wù)工作計(jì)劃，其中涉及艾滋病防治、失能老人養(yǎng)老服務(wù)等近30個(gè)項(xiàng)目。

北京將嚴(yán)控醫(yī)院藥品采購及使用

近日，北京市衛(wèi)生局《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購和使用若干規(guī)定》。今后，醫(yī)院要建立藥品使用監(jiān)控制度，包括定期公布用藥金額、用藥量排名前列品種使用情況；建立藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測制度和超常預(yù)警機(jī)制。

北京城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保試行辦法

1月2日，《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》對外，凡北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參保人，年度醫(yī)療費(fèi)用超過指定額度，超出支出可按比例報(bào)銷，且報(bào)銷不設(shè)封頂線。報(bào)銷所需資金從居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出。

Bad News壞消息

陜西販嬰案4名醫(yī)院管理者受審

1月6日，與陜西富平產(chǎn)科醫(yī)生張淑俠拐賣兒童有關(guān)的事業(yè)單位人員涉嫌失職罪一案開庭審理，原富平縣婦幼保健院院長王莉、副院長姚軍民、產(chǎn)科主任高文平、產(chǎn)房臨時(shí)負(fù)責(zé)人司欣出庭受審。檢察院認(rèn)為，被告四人在工作中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。

甘李藥業(yè)7人因賄賂醫(yī)生被批捕

1月8日，湖北省經(jīng)偵部門透露，2013年11月，警方已正式批捕甘李藥業(yè)駐湖北的7名醫(yī)藥代表。由于涉及金額巨大，該案已被列為湖北重大經(jīng)濟(jì)案件之一進(jìn)行處理。省公安廳、衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)要求湖北所有收受賄賂的醫(yī)生退繳贓款。

上海2013年近1/4急救醫(yī)生離職

1月7日，上海市醫(yī)療急救中心表示，在市內(nèi)人口最為密集的中心城區(qū)，僅有164名急救醫(yī)生可供派遣承擔(dān)急救任務(wù)，而2013年有近1/4的急救醫(yī)生離職，院前急救資源緊缺。

居民醫(yī)保工作計(jì)劃范文3

**年我市被列入國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）、《安徽省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》（皖政〔2007〕85號，以下簡稱《意見》），結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)就試點(diǎn)工作提出如下實(shí)施意見，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

（一）目標(biāo)任務(wù)

**年全市三區(qū)四縣均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。到**年底全市參保人數(shù)達(dá)到12.5萬人以上，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（二）基本原則

堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平。堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導(dǎo)，調(diào)動(dòng)城鎮(zhèn)居民參保積極性，鼓勵(lì)群眾連續(xù)參保，對參保居民實(shí)行屬地管理。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

二、政策銜接和試點(diǎn)要求

（三）做好政策銜接

按照國務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》的要求，對《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）確定的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、困難群體繳費(fèi)和補(bǔ)助、基金管理、社會(huì)監(jiān)督等具體規(guī)定，進(jìn)行完善和銜接。

（四）試點(diǎn)要求

各地要嚴(yán)格按照國務(wù)院《指導(dǎo)意見》、省政府《意見》和本實(shí)施意見要求，于**年6月中旬前出臺(tái)本地試點(diǎn)實(shí)施方案。同時(shí)，著力做好現(xiàn)行制度與試點(diǎn)方案的銜接過渡，確保穩(wěn)健運(yùn)行。

三、對現(xiàn)行政策的調(diào)整

對現(xiàn)行政策調(diào)整的重點(diǎn)是：降低參保人員和低收入人群個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制；研究制定城鎮(zhèn)居民與其它保險(xiǎn)制度的銜接辦法。

（五）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

按上級政府相關(guān)規(guī)定將在校大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

（六）基金籌集

學(xué)生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區(qū)：130元，市轄縣：115元。

其它城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額：市轄區(qū)：260元，市轄縣：245元。

實(shí)行全市統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮(zhèn)居民每人每年160元。

上述籌資額扣除個(gè)人繳費(fèi)部分后，所需資金由各級財(cái)政予以補(bǔ)助。

城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員，個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政給予全額補(bǔ)助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政按50%的比例給予補(bǔ)助。

城鎮(zhèn)低保居民、城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的身份由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

（七）保險(xiǎn)待遇

實(shí)行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

1．起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）

一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院500元（含市外二級以上醫(yī)院）。一個(gè)年度內(nèi)因患疾病，在二級及二級以上醫(yī)院多次住院，只計(jì)算首次住院的起付線；在一級醫(yī)院多次住院，分次計(jì)算起付線。

學(xué)生、少年兒童患病在二級及二級以上醫(yī)院住院起付線為200元。

城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。

2．報(bào)銷比例

住院報(bào)銷比例：一級醫(yī)院65%；二級醫(yī)院60%；三級醫(yī)院55%。

特殊疾病門診報(bào)銷比例：患急慢性腎功能衰竭進(jìn)行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血病）進(jìn)行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發(fā)生的大額門診醫(yī)療費(fèi)用按住院管理，6個(gè)月結(jié)算一次；患其它特殊疾病，醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，每年報(bào)銷一次，個(gè)人支付200元后其余符合規(guī)定的費(fèi)用按50%的比例進(jìn)行報(bào)銷，年度報(bào)銷最高限額為2000元。

參保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報(bào)銷比例相應(yīng)提高2%，連續(xù)參保5年（含5年）以上的，報(bào)銷比例可相應(yīng)提高10%。中斷繳費(fèi)的按首次參保支付待遇。

3．意外傷害補(bǔ)償

學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“零起付線”，符合規(guī)定的費(fèi)用按80%的比例予以補(bǔ)償，補(bǔ)償限額為每年2000元。

學(xué)生、少年兒童因病或發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故死亡，一次性補(bǔ)償其法定受益人10000元的撫恤金。

其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用按因病住院規(guī)定補(bǔ)償。

4．二次補(bǔ)償

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則確定基金管理使用，根據(jù)基金運(yùn)行情況建立正常的待遇調(diào)整機(jī)制。當(dāng)年度基金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過當(dāng)年籌資總額的20%時(shí)，應(yīng)實(shí)施二次補(bǔ)償。二次補(bǔ)償?shù)膶ο笾饕亲≡横t(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付部分超過當(dāng)?shù)鼐用衲甓热司芍涫杖耄ㄒ援?dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門前一年的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）的大病患者。二次補(bǔ)償?shù)谋壤暬鸾Y(jié)余情況而定。

四、管理和服務(wù)

實(shí)行全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)制度。

（八）確保財(cái)政補(bǔ)助資金落實(shí)

各級政府要積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政投入，將補(bǔ)助資金足額納入預(yù)算，保證資金及時(shí)到位。市、區(qū)（縣）兩級財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年10月31日前劃入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

（九）加強(qiáng)基金管理

醫(yī)保基金實(shí)行收支二條線管理，嚴(yán)禁擠占挪用。各地要建立醫(yī)?；鹗罩Ч局贫?，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在每年6月份前將上年度醫(yī)保基金收支情況向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

（十）規(guī)范參保登記時(shí)間

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中登記參保時(shí)間：在校（包括學(xué)齡前兒童學(xué)校、幼兒園等）學(xué)生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規(guī)定時(shí)間登記參保的，參保時(shí)應(yīng)全額繳費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)部分），未參保期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（十一）做好與有關(guān)制度間的銜接

1．與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接

法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。符合退休條件時(shí)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已辦理退休的城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員無醫(yī)療保障的可自愿暫行參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．與社會(huì)救助制度的銜接

參保人員年度醫(yī)療費(fèi)用按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷和補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用過重或難以承擔(dān)的，可按規(guī)定程序向當(dāng)?shù)孛裾块T申請醫(yī)療救助。

3．與其它社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的銜接

同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的居民患病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，可以憑患者醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用清單等復(fù)印件及商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷（補(bǔ)償），報(bào)銷（補(bǔ)償）待遇與未參加商業(yè)保險(xiǎn)的參保人員一致。對參加新農(nóng)合的農(nóng)村戶藉城鎮(zhèn)在校學(xué)生，又參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可享受兩次報(bào)銷（補(bǔ)償）待遇，第二次報(bào)銷（補(bǔ)償）在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理時(shí)，對未納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍部分和新農(nóng)合補(bǔ)償后的余額部分進(jìn)行審核和結(jié)算。

4．與現(xiàn)行政策的銜接

本意見作為《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）的修訂和補(bǔ)充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。

（十二）實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療

參保人員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行記賬管理，醫(yī)療終結(jié)或出院時(shí)，參保人員只要支付按規(guī)定屬于個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（十三）強(qiáng)化公共服務(wù)和管理

充分發(fā)揮街道、社區(qū)、學(xué)校等組織的作用，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。通過降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理，對違法違規(guī)或不履行定點(diǎn)義務(wù)的堅(jiān)決予以嚴(yán)肅處理。要探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制以及門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法。有條件的區(qū)縣可結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。

（十四）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度

要在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架內(nèi)，著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題。進(jìn)一步完善現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決好非公經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學(xué)和生活的農(nóng)民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫(yī)療保障問題。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十五）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)組織

市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各地要根據(jù)實(shí)際情況，建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織，研究制定相關(guān)政策措施，加強(qiáng)政策落實(shí)情況的督促檢查，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題。

（十六）制定工作計(jì)劃，實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)度

各區(qū)縣要按照“6月中旬前制訂好實(shí)施方案”、“年底實(shí)現(xiàn)全覆蓋”和“及早實(shí)施新方案平穩(wěn)過渡”的目標(biāo)任務(wù)，制訂好今年具體工作計(jì)劃，對試點(diǎn)實(shí)施方案出臺(tái)、實(shí)施時(shí)間、推進(jìn)步驟、宣傳培訓(xùn)、保障措施、制度評估以及財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算等作出詳細(xì)安排，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)度，確保今年7月底參保擴(kuò)面工作基本落實(shí)，11月底前全面完成年度擴(kuò)面任務(wù)，確保試點(diǎn)取得圓滿成功。

（十七）提高經(jīng)辦和服務(wù)能力

根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需要，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。研究建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要優(yōu)化經(jīng)辦流程，建立健全統(tǒng)計(jì)報(bào)表體系，拓展和完善計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，不斷提高經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)管理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化。

（十八）加強(qiáng)部門配合

勞動(dòng)保障部門要切實(shí)擔(dān)負(fù)起組織實(shí)施職責(zé)，組織制定有關(guān)政策、實(shí)施方案和配套措施，及時(shí)提出工作意見和建議。發(fā)展改革、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)藥價(jià)管理，做好藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)督管理。財(cái)政部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金納入預(yù)算，支持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，加強(qiáng)基金的監(jiān)督管理。教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)學(xué)生參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。民政部門要協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作以及醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作，形成做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的合力。

居民醫(yī)保工作計(jì)劃范文4

1、為確保參保居民正常享受待遇，今年上半年我們社保所對全鄉(xiāng)參保居民的參保信息逐一進(jìn)行了核對，將系統(tǒng)中錯(cuò)誤人員的信息包括參保金額進(jìn)行更正，確保了參保居民及時(shí)領(lǐng)取到養(yǎng)老保險(xiǎn)金。

1、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。我鄉(xiāng)新城合參保率已達(dá)70%以上， 2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)231人參保金額26880元。

2、新農(nóng)合工作。2015年，__鄉(xiāng)參合情況：

2015年全鄉(xiāng)參合戶數(shù)8993戶共36630人。參合率94.6%,總收繳參合資金4029300萬元，其中五保低保人員1056人。

參合農(nóng)民受益情況：截止5月底，新農(nóng)合對參合農(nóng)民門診統(tǒng)籌補(bǔ)償減免39492人次，累計(jì)補(bǔ)償金額38.1萬元。累計(jì)住院1786人次，累計(jì)補(bǔ)償基金497萬元

今年是新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作的第五年，2014年我鄉(xiāng)共有18927人參保，參保率達(dá)92%參保金額2544300元，其中已享受待遇人員7168人,每年就可為我鄉(xiāng)群眾帶來400多萬元的收入。

（二）2015下半年工作計(jì)劃

1、主動(dòng)發(fā)揮社保所紐帶作用。積極聯(lián)系上級部門對就業(yè)困難人員進(jìn)行培訓(xùn)、推薦就業(yè)，開發(fā)公益性崗位安置。

2、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，由于沒有門診費(fèi)，繳費(fèi)基數(shù)高，居民參保積極性不高。很多居民參保后覺得沒有實(shí)惠，一部分家庭也不能承受保險(xiǎn)費(fèi)，大部分居民反應(yīng)，農(nóng)合才交110元，門診可以報(bào)銷，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不能報(bào)銷門診，導(dǎo)致該項(xiàng)工作難以開展，今后社保所將加大城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力度使我鄉(xiāng)城鎮(zhèn)居民住院得到保障。

3.新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)由于種種原因，造成部分人員戶籍關(guān)系存在不同的問題，給參保工作帶來一定困難。如：實(shí)際年齡與戶籍年齡存在較大差距人員；部分長期在外且無法及時(shí)回來辦理二代身份證人員等；今年下半年社保所將對我鄉(xiāng)所有參保居民的信息逐一進(jìn)行核對，確保參保信息準(zhǔn)確檔案清楚明了，使參保居民準(zhǔn)時(shí)領(lǐng)取基礎(chǔ)養(yǎng)老金。

居民醫(yī)保工作計(jì)劃范文5

結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會(huì)員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)開展情況總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級文件及會(huì)議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：

一、工作落實(shí)情況

（一）成立行動(dòng)小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)行動(dòng)扎實(shí)開展，取得實(shí)效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機(jī)關(guān)各股室及二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)政治行動(dòng)小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)工作。

（二）制定工作方案，明確行動(dòng)要求。根據(jù)上級相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，細(xì)化了工作目標(biāo)、工作重點(diǎn)、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時(shí)限、檢查細(xì)則，確保行動(dòng)開展有規(guī)范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營造行動(dòng)氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動(dòng)儀式，局機(jī)關(guān)各股室及二級機(jī)構(gòu)、全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會(huì)，縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治行動(dòng)的重大意義，對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析，對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)行了安排部署。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理作為首要整治任務(wù)，切實(shí)履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，對在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事，按規(guī)定從嚴(yán)、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺(tái)、縣醫(yī)保局微信公眾號、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳，通過進(jìn)社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報(bào)電話等方式多渠道、多角度、全方位進(jìn)行政策宣傳，提高社會(huì)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管參與度，提升行動(dòng)效果；四是要求全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期一個(gè)月的打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，通過全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)，營造遵紀(jì)守法氛圍。

（四）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實(shí)。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報(bào)送自查自糾報(bào)告，列明查出的問題和整改落實(shí)情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)保基金主動(dòng)申請退回縣財(cái)政局社會(huì)保障基金醫(yī)保專戶；二是縣醫(yī)保局對“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查，對抽查時(shí)發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)?；鸬男袨椋酪?guī)依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。

二、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家，定點(diǎn)藥店39家，覆蓋率達(dá)到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元，協(xié)議處理6390975.55 元，合計(jì)追回金額 21344559.27 元。其中，通報(bào)批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場監(jiān)督管理局1起，上報(bào)縣紀(jì)委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)自查自糾報(bào)告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對實(shí)地檢查分醫(yī)院類型開展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查，同時(shí)，定時(shí)開展數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行指標(biāo)性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項(xiàng)病歷評審，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查實(shí)時(shí)化、常態(tài)化、制度化。

（1）進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費(fèi)用清單、查看報(bào)補(bǔ)單等方式對四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2輪次不定時(shí)檢查，共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項(xiàng)檢查。2020年?1-3 月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍θh定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查的通知，并成立了專項(xiàng)檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個(gè)檢查組。針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標(biāo)控制、整改落實(shí)等相關(guān)工作開展情況進(jìn)行了綜合檢查。

（5）數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款。2020年1月，縣醫(yī)保局對全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運(yùn)用。其中，扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費(fèi)、選擇性執(zhí)行同病同價(jià)、次均三費(fèi)超5%三項(xiàng)指標(biāo)，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進(jìn)行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺(tái)鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計(jì)追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發(fā)現(xiàn)1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時(shí)給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計(jì)劃

（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)對《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認(rèn)真貫徹落實(shí)相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動(dòng)建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。

（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進(jìn)專項(xiàng)行動(dòng)。打擊欺詐騙保是一項(xiàng)長期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)目錄中的項(xiàng)目內(nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實(shí)地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對次均費(fèi)用高、住院人次多、診療行為亂的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價(jià)格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點(diǎn)核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、用藥和收費(fèi)行為。

（三）嚴(yán)格跟蹤整改落實(shí)，規(guī)范診療服務(wù)行為?？h醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對專項(xiàng)行動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理，仔細(xì)分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題，認(rèn)真研究拿出整改措施，提出切實(shí)可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實(shí)處，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。

（四）鞏固專項(xiàng)行動(dòng)成果，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作?？h醫(yī)保局將以本次專項(xiàng)行動(dòng)為契機(jī)，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作，嚴(yán)懲違規(guī)行為，堅(jiān)決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭，當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門人”，護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實(shí)，醫(yī)保基金安全平穩(wěn)健康運(yùn)行。

居民醫(yī)保工作計(jì)劃范文6

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的主要風(fēng)險(xiǎn)

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強(qiáng)制性，目前部分個(gè)體、私營單位出于個(gè)人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。二是個(gè)別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個(gè)別參保單位故意虛報(bào)、瞞報(bào)、故意壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)前醫(yī)療待遇沒有保障，個(gè)人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就集中就醫(yī)，過多消費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個(gè)人帳戶劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個(gè)人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會(huì)越來越大。

3、醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐年擴(kuò)大，參?；颊叩慕^對數(shù)必然增加。二是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有10年時(shí)間，參保職工對醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大。三是我國逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導(dǎo)致每一個(gè)患者平均醫(yī)療費(fèi)逐年增加。

5、工作機(jī)制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費(fèi)，但遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財(cái)力等限制，勞動(dòng)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的幾項(xiàng)規(guī)避措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會(huì)各界和參保人員進(jìn)行公示范，使社會(huì)各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費(fèi)。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2、加大擴(kuò)面征繳力度，抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前擴(kuò)面工作形勢逐年嚴(yán)峻的情況下，千方百計(jì)積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)要以國家實(shí)施全民醫(yī)保目標(biāo)為契機(jī)，認(rèn)真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當(dāng)放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險(xiǎn)中來，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，達(dá)到真正意義上的“廣覆蓋”，進(jìn)一步夯實(shí)統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強(qiáng)化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，事前、事中稽核有機(jī)結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國家社保基金管理有關(guān)規(guī)定，制定稽核工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標(biāo)，大力開展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對這部分單位參保人數(shù)、繳費(fèi)工資等開展稽核，對虛報(bào)、瞞報(bào)參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進(jìn)一步提高參保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。