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護(hù)士職稱論文范文1
在路橋工程施工中的應(yīng)用隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，路橋工程已經(jīng)成為我國基礎(chǔ)建設(shè)中的一項(xiàng)重要建設(shè)項(xiàng)目，鋼板樁施工作為路橋工程基坑施工中的重要內(nèi)容，其施工技術(shù)水平的高低直接關(guān)系著工程的整體質(zhì)量。施工中應(yīng)對鋼板樁施工技術(shù)的施工工藝加以重視，在提高施工技術(shù)的基礎(chǔ)上，規(guī)范施工流程，確保路橋工程的質(zhì)量。
1工程案例
某橋梁總長度為0.718千米，起止樁號(hào)為DK273+685-DK274+403，連續(xù)梁只有一個(gè)，其主墩8#、9#承臺(tái)具有較大面積，及具有較深開挖深度，因其與公路距離較近，南鄰施工便道，常規(guī)放坡開挖條件不具備。通過多方分析比較，本工程承臺(tái)基坑開挖主要采取鋼板樁進(jìn)行支護(hù)施工。
2方案擬定按照承臺(tái)的實(shí)際情況
確定鋼板樁圍堰的尺寸，并對承臺(tái)模板安裝工作人員操作的凈空需求進(jìn)行滿足。以15米×11米作為承臺(tái)基坑開挖尺寸的標(biāo)準(zhǔn)，開挖深度則控制在3.6米。選用長度為8米的36a工字鋼作為鋼板樁，入土深度則控制在4米左右，并外露地表0.4米，進(jìn)而避免基坑內(nèi)落入雜物。
3施工準(zhǔn)備
在路橋工程施工前期應(yīng)對施工方案的編制依據(jù)、施工流程及技術(shù)指標(biāo)等進(jìn)行審查，并嚴(yán)格遵循設(shè)計(jì)圖紙、地質(zhì)情況等對其內(nèi)容的規(guī)范性進(jìn)行核實(shí)，確保其符合施工相關(guān)規(guī)定。在路橋工程基坑施工中，應(yīng)進(jìn)行符合施工要求便道的修筑，進(jìn)而確保機(jī)械設(shè)備的正常運(yùn)行，并進(jìn)行臨時(shí)施工用電的架設(shè)。對基坑位置進(jìn)行粗放線施工，并進(jìn)行鋼板樁放樣施工。施工前應(yīng)對施工現(xiàn)場是否存在管線等情況進(jìn)行詳細(xì)分析與確定，如影響到工程施工，應(yīng)對有關(guān)管線加以保護(hù)或進(jìn)行移位。同時(shí)做好雨季預(yù)防工作，如排水工作。
4鋼支撐的安設(shè)
鋼支撐、鋼腰梁等是鋼板樁支護(hù)體系的主要組成部分。在鋼腰梁上進(jìn)行鋼支撐的設(shè)置，將三腳架安裝在腰梁上，并將角鋼固定在斜拉筋上面。緊固作業(yè)時(shí)主要選用M20膨脹螺栓。在鋼腰梁吊裝中，應(yīng)與墻身緊靠，同時(shí)進(jìn)行斜拉筋的安裝，并拉緊施工。鋼支撐組裝應(yīng)嚴(yán)格遵循實(shí)測支撐長度進(jìn)行，確保準(zhǔn)確就位。在安設(shè)完成支撐后，應(yīng)進(jìn)行向外預(yù)加軸力的施加，這樣可以確保支護(hù)樁、腰梁及支撐之間的緊密度，并降低沉降量及減少支護(hù)樁向內(nèi)位移量。
5鋼板樁進(jìn)場及檢驗(yàn)
檢驗(yàn)、吊運(yùn)及堆放等工作應(yīng)在鋼板樁進(jìn)場時(shí)同時(shí)進(jìn)行。施工企業(yè)應(yīng)選用專人在鋼板樁進(jìn)入施工現(xiàn)場后，及時(shí)檢查與審核其數(shù)量、質(zhì)檢報(bào)告等，尤其要重視其質(zhì)量，避免質(zhì)量不達(dá)標(biāo)進(jìn)入施工現(xiàn)場，確保符合施工要求后，才能進(jìn)行施工。在鋼板樁檢驗(yàn)中，主要檢驗(yàn)內(nèi)容包括表面缺陷、長度、寬度及平直度等。檢驗(yàn)過程中，應(yīng)割除影響鋼板樁打入的焊接件，補(bǔ)強(qiáng)制孔、斷面缺損等問題。在檢驗(yàn)其材質(zhì)時(shí)，主要檢驗(yàn)內(nèi)容包括鋼材的化學(xué)成分、構(gòu)件的拉伸、彎曲試驗(yàn)等。不同規(guī)格的鋼板樁則進(jìn)行拉伸、彎曲試驗(yàn)的次數(shù)也有所不同。
6鋼板樁吊運(yùn)及堆放
一般選用兩點(diǎn)吊的方式進(jìn)行鋼板樁裝卸，鋼板樁每次起吊的數(shù)量不能太多。堆放鋼板樁的位置必須設(shè)置在不因壓中出現(xiàn)較大沉降變形的平坦位置，這樣有利于打樁施工及材料的運(yùn)送。堆放施工中應(yīng)對型號(hào)、規(guī)格及長度加以重視，并確保鋼板樁堆放的合理性。如施工需要，則需要分層進(jìn)行鋼板樁堆放，同時(shí)應(yīng)將適量的枕木墊在各層中間位置，相鄰兩根枕木的距離則控制在2～3米之間。
7鋼板樁施打及圍囹
施工選用振動(dòng)錘施打鋼板樁，工字鋼打設(shè)時(shí)遵循一順一丁布設(shè)以增加圍堰整體剛度。按照圍堰尺寸進(jìn)行每邊鋼板樁數(shù)量與角樁位置的確定，這樣可以為鋼板樁順利合攏提供有利條件。完成鋼板樁施打合攏工作后，在樁頂標(biāo)高及承臺(tái)設(shè)計(jì)標(biāo)高測量后，進(jìn)行圍囹標(biāo)高的準(zhǔn)確計(jì)算。如基坑開挖達(dá)到圍囹標(biāo)高后，必須對圍囹進(jìn)行及時(shí)施工，避免圍囹施工沒有進(jìn)行的情況下向基坑底進(jìn)行開挖作業(yè)。
8拔除鋼板樁完成承臺(tái)與墩身
施工后，應(yīng)回填基坑到圍囹位置，圍囹與內(nèi)支撐拆除作業(yè)應(yīng)遵循由下到上的順序。選用振動(dòng)錘進(jìn)行鋼板樁拔除施工。其作業(yè)原理為通過振動(dòng)錘產(chǎn)生的強(qiáng)迫振動(dòng)，對土質(zhì)進(jìn)行擾動(dòng)作業(yè)，進(jìn)而對鋼板樁附近土的凝聚力產(chǎn)生破壞，并對拔樁阻力加以克服，同時(shí)依靠附加起吊力作用拔除鋼板樁。
二路橋工程施工中基坑鋼板樁支護(hù)技術(shù)
應(yīng)用中的注意事項(xiàng)鋼板樁支護(hù)技術(shù)在路橋工程基坑施工中的應(yīng)用，可以有效提升路橋工程的抗拉性能及承載能力，進(jìn)而增強(qiáng)路橋工程的強(qiáng)度、使用壽命及降低工程施工的投資成本。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提升，要求不斷提高鋼板樁施工的質(zhì)量。基坑支護(hù)體系隨著開挖深度的不斷增加會(huì)出現(xiàn)側(cè)向變位的情況，這種情況在施工中無法避免，基于此，基坑支護(hù)監(jiān)測的關(guān)鍵就在于側(cè)向變位的發(fā)展及控制。通常情況下，體系的破壞都具有相應(yīng)的預(yù)兆性，在基坑支護(hù)監(jiān)測中，施工單位必須做好現(xiàn)場指導(dǎo)工作，利用檢測等方式及時(shí)分析、了解支護(hù)體系的受力情況。在監(jiān)測中不僅要做好整個(gè)基坑支護(hù)檢測工作，還要充分考慮其附近環(huán)境。這種監(jiān)測方式可以掌握好基坑附近支護(hù)的穩(wěn)定情況，在目前深基坑支護(hù)工程理論與相關(guān)技術(shù)支持下，施工實(shí)際情況往往存在或多或少的問題，根據(jù)本工程現(xiàn)場施工的具體情況，其地質(zhì)環(huán)境較為復(fù)雜，可選用變形監(jiān)測的方式進(jìn)行基坑支護(hù)作業(yè)，這樣可以保證施工的安全性。在施工前，施工單位必須認(rèn)真調(diào)查路橋施工現(xiàn)場的實(shí)際情況，主要選用拍照等形式對其現(xiàn)狀進(jìn)行分析，隨后形成相應(yīng)文字進(jìn)行歸檔。對于較大危害部位，可以選用石膏膜設(shè)點(diǎn)的方式進(jìn)行施工，盡可能降低對工程施工的影響，并定期進(jìn)行跟蹤查看。分期分階段將監(jiān)測情況記錄匯報(bào)有關(guān)各方。此類監(jiān)測點(diǎn)的設(shè)置將在詳細(xì)調(diào)查現(xiàn)狀的基礎(chǔ)綜合確定，同時(shí)對在施工間出現(xiàn)的開裂，特別重視監(jiān)測，將實(shí)際情況向相關(guān)單位及時(shí)上報(bào)。為確保正常進(jìn)行圍護(hù)工作，避免較大位移情況出現(xiàn)在鋼板樁施工中，應(yīng)隨時(shí)跟蹤觀測鋼板樁偏移情況，選擇較遠(yuǎn)位置作為控制點(diǎn)。基坑土移及沉降觀測是基坑穩(wěn)定觀測的主要內(nèi)容。施工中應(yīng)對其進(jìn)行全面觀測，施工前期將觀測點(diǎn)設(shè)置在基坑附近，樁頂位移情況應(yīng)在挖土過程中進(jìn)行觀察。每隔20米沿著基坑鋼板樁長度進(jìn)行監(jiān)測點(diǎn)的設(shè)置，每天2次進(jìn)行觀察，完成挖土工作后，進(jìn)行每天1次觀測。
三結(jié)語
護(hù)士職稱論文范文2
關(guān)鍵詞：巖土工程基坑支護(hù)工程設(shè)計(jì)支護(hù)設(shè)置中圖分類號(hào)：TV551.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
一、引言
在城市工程施工建設(shè)中，往往會(huì)遇到基坑支護(hù)工程施工，但基坑支護(hù)工程往往會(huì)出現(xiàn)在既有建筑群、道路橋梁、地下管線、地鐵隧道工程等附近。石家莊是北方的重要城市，整個(gè)市區(qū)的建筑物密度較大，道路橋梁，地下管線，地鐵隧道等工程數(shù)量較多，在進(jìn)行基坑支護(hù)施工的時(shí)候尤其需要注意處理與這些建筑物之間的關(guān)系。盡管基坑支護(hù)屬于臨時(shí)性工程，但是其技術(shù)較復(fù)雜，在施工中如果相應(yīng)的處理工作不到位，不僅會(huì)影響基坑本身的安全，還會(huì)對周圍的建筑物帶來嚴(yán)重的不利影響，給整個(gè)工程建設(shè)帶來巨大的損失。因此，在進(jìn)行基坑支護(hù)工程施工的時(shí)候，必須充分考慮支護(hù)設(shè)計(jì)方案，對建筑物可能帶來的影響，工程地質(zhì)情況，水文條件，基坑深度和支護(hù)期限等等，并采取相應(yīng)的措施預(yù)防施工質(zhì)量事故的發(fā)生。既節(jié)省工程建設(shè)成本，又確保工程按時(shí)完成，提高整個(gè)工程建設(shè)質(zhì)量。
二、基坑支護(hù)工程的特點(diǎn)
1、不確定性因素多。在整個(gè)基坑支護(hù)施工中，往往存在著很多的不確定性因素，例如，勘查工作不到位，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，土體內(nèi)部結(jié)構(gòu)差異，巖土性質(zhì)差異，設(shè)計(jì)，監(jiān)測等存在著不確定因素等等。另外，基坑支護(hù)施工的場地比較小，施工周期長，不僅要保證基坑的穩(wěn)定性，還要對變形進(jìn)行控制，施工要求高。
2、區(qū)域性強(qiáng)。施工中需要勘察巖土工程現(xiàn)場，由于基坑支護(hù)的區(qū)域性很強(qiáng)，應(yīng)該對地質(zhì)構(gòu)造，地下水，水質(zhì)進(jìn)行勘察，全面做好勘察工作，并根據(jù)工程的具體情況采取相應(yīng)的方案。
3、綜合性強(qiáng)。基坑支護(hù)工程是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，涉及結(jié)構(gòu)工程、巖土工程、施工技術(shù)等多學(xué)科知識(shí)，同時(shí)施工受到的影響因素多，是一門綜合性很強(qiáng)的工作。所以必須做好勘察、設(shè)計(jì)、施工等各項(xiàng)工作，提高基坑支護(hù)工程施工質(zhì)量。
三、巖土工程中基坑支護(hù)工程存在的問題
1、基坑土體取樣不完整。基坑支護(hù)設(shè)計(jì)之前，設(shè)計(jì)人員需要對土層進(jìn)行取樣分析，以獲取土體的物理力學(xué)指標(biāo)。但由于受到施工人員、制度等的影響，土體取樣存在著隨機(jī)性和不完整性，影響取樣分析的結(jié)果，對施工也會(huì)帶來不利影響。
2、土體力學(xué)參數(shù)選擇不當(dāng)。基坑支護(hù)的安全度與所承擔(dān)的土壓力有著密切的聯(lián)系，但由于基坑施工的地質(zhì)情況復(fù)雜多變，土體的力學(xué)參數(shù)選擇存在著不恰當(dāng)?shù)那闆r，導(dǎo)致設(shè)計(jì)的結(jié)果不準(zhǔn)確，影響基坑支護(hù)工程的施工。
3、支護(hù)結(jié)構(gòu)受力與設(shè)計(jì)計(jì)算不符合。在工程建設(shè)中，基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)往往會(huì)受到破壞，實(shí)際受力情況與設(shè)計(jì)計(jì)算存在著差異，未能全面考慮施工荷載力，荷載的取值不當(dāng)，隨著施工的進(jìn)行，土體逐漸松弛，容易引起支護(hù)結(jié)構(gòu)變形。
四、巖土工程中基坑支護(hù)工程存在問題的對策
為了應(yīng)對施工中存在的問題，提高基坑支護(hù)工程施工質(zhì)量，根據(jù)施工中存在的問題，結(jié)合基坑支護(hù)施工的具體情況，筆者認(rèn)為今后在施工中可以采取以下對策。
1、做好基坑支護(hù)工程的設(shè)計(jì)工作。做好設(shè)計(jì)是確保基坑支護(hù)工程質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)，為了促進(jìn)施工的順利進(jìn)行，在設(shè)計(jì)的時(shí)候需要注意以下問題。第一、加強(qiáng)支護(hù)結(jié)構(gòu)的試驗(yàn)研究。盡管試驗(yàn)研究需要耗費(fèi)一定的人力和物力，但是進(jìn)行科學(xué)合理的試驗(yàn)之后，得出相應(yīng)的數(shù)據(jù)用來指導(dǎo)施工，能夠提高基坑支護(hù)工程的安全系數(shù)，降低安全事故發(fā)生的頻率，從長遠(yuǎn)來看反而有利于節(jié)約工程施工成本。因此，對石家莊相應(yīng)的基坑支護(hù)工程進(jìn)行施工，在開展工程建設(shè)之前，應(yīng)該結(jié)合工程的具體情況進(jìn)行系統(tǒng)科學(xué)的試驗(yàn)，以促進(jìn)施工的順利進(jìn)行。第二、做好新型支護(hù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)計(jì)算工作。為了確保支護(hù)工程的技術(shù)先進(jìn)，工程安全，經(jīng)濟(jì)合理，在支護(hù)結(jié)構(gòu)模型計(jì)算的時(shí)候應(yīng)該充分考慮相關(guān)的影響因素。另外，支護(hù)結(jié)構(gòu)可以采取多種多樣的形式，在具體工程選擇的時(shí)候應(yīng)該考慮結(jié)構(gòu)受力、地形、環(huán)境等多方面因素，選擇最為恰當(dāng)?shù)闹ёo(hù)結(jié)構(gòu)形式。
2、合理選擇基坑支護(hù)設(shè)計(jì)方案。在方案選擇的時(shí)候，技術(shù)人員需要綜合考慮多方面的因素，以選擇最優(yōu)方案。具體包括地質(zhì)水文條件，基坑開挖過程中會(huì)不會(huì)對地下管線造成破壞，基坑承擔(dān)的荷載，排水條件，施工技術(shù)設(shè)備要求，安全等級(jí)，支護(hù)結(jié)構(gòu)的使用期限，經(jīng)濟(jì)合理性等等。同時(shí)還要對比不同的設(shè)計(jì)方案，以選擇最優(yōu)的設(shè)計(jì)方案，促進(jìn)施工的順利進(jìn)行。
3、嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行施工。施工的時(shí)候必須嚴(yán)格遵循施工規(guī)范，按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，并加強(qiáng)施工管理，提高工程質(zhì)量。要確保基坑圍護(hù)體系的安全，保證基坑周圍邊坡穩(wěn)定。要加強(qiáng)控制和管理工作，確保基坑臨近的建筑物、地下管線完好，避免對其造成破壞。開挖基坑的過程中，如果遇到地下水，應(yīng)該采取相應(yīng)的降水，排水措施，以方便開挖，穩(wěn)定邊坡，避免基坑土出現(xiàn)開裂現(xiàn)象，確保整個(gè)基坑支護(hù)工程質(zhì)量。
4、恰當(dāng)進(jìn)行基坑支護(hù)設(shè)置。在支護(hù)設(shè)置的時(shí)候，要考慮基坑的周邊環(huán)境條件，恰當(dāng)選擇結(jié)構(gòu)方案，注重不能妨礙正常的施工，加強(qiáng)周邊的環(huán)境保護(hù)工作。支護(hù)設(shè)置的時(shí)候要結(jié)合工程實(shí)際情況，盡量采用熟練的技術(shù)。確保基坑支護(hù)的穩(wěn)定，防止出現(xiàn)變形現(xiàn)象，確保基坑本身和周邊建筑物的穩(wěn)定，防止施工事故的發(fā)生。
5、采取措施妥善處理應(yīng)急情況。在施工過程中，對于出現(xiàn)的應(yīng)急情況，應(yīng)該立即采取相應(yīng)的措施對其進(jìn)行處理。第一、支護(hù)墻出現(xiàn)滲水現(xiàn)象的對策。支護(hù)墻滲水漏水是基坑施工中容易出現(xiàn)的問題，不僅影響支護(hù)結(jié)構(gòu)的外觀，還會(huì)影響支護(hù)結(jié)構(gòu)的耐久性。如果水量較小的話，可以用砂漿或者混凝土將滲水的地方堵住。如果水量較大，可將支護(hù)墻背開挖至漏水位置范圍500mm—1000mm處，并用混凝土將其堵住。支護(hù)施工中不同的施工環(huán)節(jié)應(yīng)該密切相連，不能出現(xiàn)斷漿現(xiàn)象，控制好混凝土制作時(shí)間，最好是現(xiàn)做現(xiàn)用，防止出現(xiàn)離析現(xiàn)象。提高漿液質(zhì)量，嚴(yán)格遵循相應(yīng)的順利進(jìn)行注漿施工，做好注漿工作，提高支護(hù)結(jié)構(gòu)承載力。施工中要做好排水工作，確保場地干燥，促進(jìn)施工順利進(jìn)行。第二、斷樁及漏樁現(xiàn)象的對策。開挖基坑之前應(yīng)該采取相應(yīng)的止水措施，避免對周圍環(huán)境帶來破壞。如果基坑開挖中出現(xiàn)漏水現(xiàn)象，可以采用注水泥漿的方法防治。如果出現(xiàn)斷樁現(xiàn)象，則需要清除該部位的泥漿和不嚴(yán)實(shí)的混凝土，再重新灌注混凝土。如果基坑底面以下出現(xiàn)斷樁，則需要采取補(bǔ)樁措施，在原樁前后進(jìn)行補(bǔ)樁，對原樁進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)或者加固。補(bǔ)樁的時(shí)候需要注意，樁長應(yīng)該和原樁長一致，樁徑應(yīng)該比原樁小。另外，如果施工前沒有出現(xiàn)斷樁或者漏樁，而施工中出現(xiàn)這種情況，應(yīng)該立即采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理，及時(shí)止水，并用混凝土補(bǔ)澆，使其變得嚴(yán)實(shí)，提高施工質(zhì)量。
五、結(jié)束語
總之，由于基坑支護(hù)工程施工具有自己的特點(diǎn)，施工較為復(fù)雜，并存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，針對這種情況，今后我們在施工中需要全面考慮這些因素，認(rèn)識(shí)施工中存在的問題，并采取相應(yīng)的對策，科學(xué)合理設(shè)計(jì)施工方案，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行施工，并對可能出現(xiàn)的事故采取措施進(jìn)行應(yīng)急處理。此外，還應(yīng)該加強(qiáng)施工管理，提高施工人員的素質(zhì)，注重施工經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，從多個(gè)方面入手，提高巖土工程中基坑支護(hù)工程質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]杜曰武.基坑支護(hù)技術(shù)若干問題的思考[J].山西建筑,2011(1)
護(hù)士職稱論文范文3
安全設(shè)施是公路交通工程當(dāng)中的重要組成部分，要想提升交通工程安全設(shè)施的整體質(zhì)量，就要深刻意識(shí)到安全設(shè)施的重要性。道路通行者的安全主要是取決與安全設(shè)施的設(shè)計(jì)是不是科學(xué)合理，假如設(shè)計(jì)不合理，將會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果。限速與護(hù)欄以及標(biāo)志牌等道路安全設(shè)施，能夠在很大程度上保護(hù)了道路使用者的安全。與此同時(shí)，提升道路使用者的安全意識(shí)也是至關(guān)重要。完善的交通設(shè)施可以在第一時(shí)間通知道路使用者的路況信息，讓道路使用者能夠提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，提升了道路交通整體的安全性。
1、公路交通工程安全設(shè)施的作用
1.1引導(dǎo)車輛行駛
交通信號(hào)與標(biāo)志以及實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)標(biāo)志等交通設(shè)施能夠很好的指導(dǎo)車輛的行駛位置，為車輛在誅仙與匝道以及交叉口如何行駛提供有效的指引。只有不斷的向使用者提供道路的相關(guān)信息，車輛才能咋道路上安全與正確的行駛。
1.2提高行車速度
要想在高速公路上發(fā)揮車輛的性能，快速且安全行駛，需要完善交通管理，讓道路指示標(biāo)志提供道路信息。確保公路有良好的幾何線性，合理設(shè)置點(diǎn)、線、面控制中心。通過對國內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析可以發(fā)現(xiàn)，交通設(shè)施如果管理到位，道路使用者的車輛在高速公路行駛時(shí)，速度提高30%是完全可能的，同時(shí)也將節(jié)約20%～25%的行車時(shí)間。
1.3保障行車安全
高速公路上的行車速度是非常快，只是一味的重視道路本身的形狀與線路的完整度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，就必須要建立健全且完善的安全設(shè)施。只有建立健全的交通控制系統(tǒng)與完善的交通設(shè)施以及較好的交通環(huán)境，這樣才能從根本上來保護(hù)行車與行人的安全。
2、公路交通工程安全設(shè)施的特點(diǎn)及發(fā)展歷程
2.1公路交通工程安全設(shè)施的特點(diǎn)
公路交通工程安全設(shè)施是公路交通工程設(shè)施的重要組成部分，其主要作用是，使車輛充分發(fā)揮自身性能，并將效益最大化。從這方面來說，公路交通工程安全設(shè)施也是公路智能化與現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。路面標(biāo)示、公路護(hù)欄、交通標(biāo)志等構(gòu)成了公路交通工程的安全設(shè)施，整個(gè)交通工程質(zhì)量取決于交通安全設(shè)施的完善與否。為了提前給駕駛員提供公路的路況信息，人們建立了交通安全設(shè)施，以此來提升車輛行駛的舒適性，降低事故的發(fā)生概率。交通工程管理制度能否順利執(zhí)行的關(guān)鍵因素在于公路交通工程安全設(shè)施是否得到科學(xué)合理地建設(shè)。
2.2公路交通工程安全設(shè)施的發(fā)展歷程
公路交通工程安全設(shè)施是國家重點(diǎn)研究的科技項(xiàng)目之一，從二十世紀(jì)八十年代開始，我國就已經(jīng)開始了系統(tǒng)的研究，經(jīng)過多年的研究與開發(fā)，公路交通工程安全設(shè)施建設(shè)日漸完善。機(jī)電交通設(shè)施和安全交通設(shè)施迅速發(fā)展，同時(shí)，快速提升設(shè)施設(shè)計(jì)和施工技術(shù)是當(dāng)前大多數(shù)公路安全設(shè)施的發(fā)展方向。例如，加強(qiáng)車輛檢測與修理等。此外，公路交通工程安全設(shè)施的覆蓋面廣，涉及到電子工程、道路工程以及光學(xué)、電學(xué)等知識(shí)。這就意味著從業(yè)人員不僅僅要熟練掌握各學(xué)科知識(shí)，還要有一定的動(dòng)手能力和專業(yè)技能，為公路交通工程安全設(shè)施的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
3、公路交通工程安全設(shè)施建設(shè)的內(nèi)容
3.1護(hù)欄
根據(jù)護(hù)欄在公路中擺放的位置，可以將其分為路側(cè)護(hù)欄和中央分隔帶護(hù)欄，其主要作用是防止車輛失控，避免碰撞道路兩側(cè)構(gòu)造物。根據(jù)護(hù)欄的結(jié)構(gòu)分類，可以分為混凝土護(hù)欄、波形梁護(hù)欄和纜索護(hù)欄。波形梁護(hù)欄主要用于路側(cè)護(hù)欄和中央分隔帶護(hù)欄，其防撞性能良好，養(yǎng)護(hù)成本較低，并且比較美觀，可以用作道路裝飾。
3.2交通標(biāo)線
施工單位在建設(shè)交通標(biāo)線時(shí)，為保持其流暢度，應(yīng)該盡可能地讓標(biāo)志線貼合道路線性。同時(shí)還要使用較為鮮明的顏色，保持其醒目度，以此來保證標(biāo)志線在任何情況下都可以引導(dǎo)車輛行駛。
3.3路側(cè)發(fā)光標(biāo)志
在雨雪、清晨以及黃昏等光線昏暗不足的條件下，可視度較低，利用熒光材料和反光膜結(jié)合的發(fā)光標(biāo)志可以解決這一問題。我國交通工程中也廣泛應(yīng)用發(fā)光標(biāo)志，車輛及行人很容易看到發(fā)光標(biāo)志，能夠?qū)酉聛淼缆返姆较驕?zhǔn)確地進(jìn)行辨認(rèn)，有利于提高行車的安全性。
4、公路交通工程安全設(shè)施建設(shè)的質(zhì)量控制對策
4.1原材料的質(zhì)量控制
原材料質(zhì)量好壞對安全設(shè)施的影響非常大。因此，需要對原材料進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢測與監(jiān)督，提高安全設(shè)施的有效性。要對材料供應(yīng)商的生產(chǎn)資質(zhì)及原材料檢測報(bào)告等進(jìn)行檢查與監(jiān)督，防止生產(chǎn)廠家提供的原材料質(zhì)量不合格，避免安全設(shè)施不達(dá)標(biāo)的情況發(fā)生。還要對生產(chǎn)材料進(jìn)行抽樣檢測，隨機(jī)不定期檢測，保證原材料達(dá)到工程施工的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
4.2對專業(yè)人員加強(qiáng)管理
需要提升公路交通工程安全設(shè)施施工人員的專業(yè)素質(zhì)。在個(gè)人資質(zhì)和技術(shù)水平方面。對施工專業(yè)人員進(jìn)行考核，并開展相應(yīng)的培訓(xùn)工作。只有當(dāng)施工人員對建設(shè)目標(biāo)和質(zhì)量要求有足夠的了解，對施工進(jìn)行嚴(yán)格操作，才能在一定程度上提升工程建設(shè)質(zhì)量。
4.3建立科學(xué)的質(zhì)量管理體系
只有建立科學(xué)完善的質(zhì)量管理體系，工程建設(shè)過程才會(huì)有據(jù)可依，有章可循，也讓工程施工有制度保障。根據(jù)公路交通的特點(diǎn)與要求，因地制宜，制定嚴(yán)格的施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。安排專業(yè)人員對工程施工進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，對施工建設(shè)中發(fā)現(xiàn)的問題耐心指導(dǎo)工人采取措施解決。只有這樣，才能提高公路交通安全設(shè)施的施工效益，促進(jìn)其作用的有效發(fā)揮。
護(hù)士職稱論文范文4
一、測量控制點(diǎn)的布局
以下圖為例，測量控制點(diǎn)的布局主要注意以下三個(gè)方面：
1、本工程總占地面積約3.36萬平方米，工程基坑南北寬126m，東西長238m，基坑深度11.650m，承臺(tái)和集水坑、電梯井位置開挖深度在12.35～16.10m。整個(gè)工程共5座塔樓及裙樓。
2、本工程甲方給定的水準(zhǔn)點(diǎn)位于南海路與宏達(dá)街交叉口，高程4.162米。在發(fā)達(dá)街上給定兩個(gè)基準(zhǔn)點(diǎn)，詳見附圖1。
3、根據(jù)實(shí)際情況，本工程引測水準(zhǔn)點(diǎn)6個(gè)，基準(zhǔn)點(diǎn)16個(gè)。
二、測量控制點(diǎn)的保護(hù)
1、甲方給定的基準(zhǔn)點(diǎn)附近，禁止堆放材料，并派專人看管，定期對基準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)核。
2、引測的控制樁必須用混凝土保護(hù)，需要時(shí)用鋼管進(jìn)行圍護(hù)，并用紅油漆作好測量標(biāo)記。
3、嚴(yán)禁在甲方給定的基準(zhǔn)點(diǎn)附近加工、倒運(yùn)鋼筋及進(jìn)行其他施工活動(dòng)，防止磕碰、刮、擦破壞基準(zhǔn)點(diǎn)。
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【關(guān)鍵詞】 光子嫩膚 強(qiáng)脈沖光 醫(yī)學(xué)美容 護(hù)理 職稱論文
光子嫩膚治療是時(shí)下較為時(shí)髦的醫(yī)學(xué)美容技術(shù)，它是在激光技術(shù)的基礎(chǔ)上衍生出來的一項(xiàng)新技術(shù)，發(fā)射的是寬光譜強(qiáng)脈沖光。這種光譜是在治療時(shí)具有選擇性，光子嫩膚治療把“選擇性光熱效應(yīng)”原理應(yīng)用在面部毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素斑、皮膚老化、淺表皺紋、毛孔粗大、酒渣鼻等皮膚問題上，即讓特定波長的光子穿過表皮直接作用于病變組織，產(chǎn)生熱效應(yīng)，選擇性破壞病變組織，同時(shí)通過“生物刺激作用”，使深部的膠原纖維和彈性纖維重新排列，并恢復(fù)彈性，達(dá)到令人滿意的美容效果。它可以治療所有由日光性損傷和光老化引起的面部限次、毛孔粗大、膚色暗淡等癥狀。光子嫩膚技術(shù)改善表面和深層皮膚，使皮膚嫩化并為深層肌膚帶來有益的生物刺激效應(yīng)，在數(shù)次治療后，面部的色斑明顯減少，在治療處出現(xiàn)光滑的新生皮膚［1］。我院自2003年9月開展光子嫩膚美容項(xiàng)目，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1 臨床資料
本組240例，全部為女性，年齡25—50歲，每次治療20分鐘，治療間隔4周，其中235例患者皮膚有明顯改善，僅有5為患者出現(xiàn)色素沉著斑，但3個(gè)月后均自行吸收。
我院采用武漢奇志公司生產(chǎn)的光子嫩膚儀，光源為強(qiáng)脈沖光源；標(biāo)準(zhǔn)治療頭是560—1200nm；能量密度為最大10—50j/cm2；光斑尺寸為8×34mm；脈沖數(shù)為1—3個(gè)；子脈寬是2—7ms；脈沖間隔是50ms內(nèi)任意可調(diào)；電源為AV220V/50Hz。
2操作配合 患者取仰臥位，在待治療部位涂抹冷凝膠。帶上遮光的深色眼鏡以保護(hù)眼睛免受強(qiáng)烈光線照射。遵醫(yī)囑調(diào)整治療參數(shù)，義務(wù)人員均佩戴好護(hù)目鏡后，將光子嫩膚儀的治療頭濾光晶體離開皮膚表面1—2mm（對于敏感部分應(yīng)抬高約3mm左右，例如下眼瞼，唇周等），對于濾光晶體與皮膚的間距要特別注意。開始釋放脈沖光。在耳旁區(qū)域3~4個(gè)臨近測試光斑的照射后立即進(jìn)行皮膚即刻反應(yīng)的觀察，照射后即刻至1、2分鐘內(nèi)皮膚會(huì)出現(xiàn)輕微發(fā)紅，色素斑處可出現(xiàn)輕微的變黑。周期性的擦去冷卻膠并對已治療部位進(jìn)行仔細(xì)檢查。觀察皮膚的反應(yīng)，并與未進(jìn)行的區(qū)域進(jìn)行比較。治療完畢，清理冷凝膠，取下患者的眼鏡，用消毒冰袋冷敷30分鐘。囑患者面部皮膚1周，避免日光暴曬［2］。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前準(zhǔn)備
3.1.1 適應(yīng)癥的選擇
光子嫩膚治療適應(yīng)人群比較廣泛，除小孩以外，各個(gè)年齡段基本都可以治療。但有一定的禁忌： 1．近期（一個(gè)月）接受過或有可能在治療后（一個(gè)月）受陽光暴曬的情況應(yīng)該避免做光子嫩膚．2．懷孕期間絕對禁忌．3．癲癇患者、糖尿病患者，有出血傾向的患者 4.嚴(yán)重的心臟病、高血壓患者一定要慎重，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。5.瘢痕體質(zhì)和治療部位皮膚有感染的患者，可能會(huì)發(fā)生局部瘢痕或者感染擴(kuò)散。6.光敏性皮膚及使用過光敏性藥物的人群應(yīng)該避免做光子美容，7. 一旦懷疑有皮膚癌的可能，禁止做光子嫩膚，以為做光子美容會(huì)加快癌細(xì)胞的擴(kuò)散速度［3］。
3.1.2 心理護(hù)理：現(xiàn)代女性越來越關(guān)注自己的皮膚狀況，特別是前來咨詢光子嫩膚的患者更是對自己的皮膚狀況有著更高的要求，她們渴望皮膚保持年輕光滑，祛除色斑及減少皺紋的生成，往往對光子嫩膚寄予厚望，期望值過高。因此，必要的心理護(hù)理指導(dǎo)是保證治療及減少法律糾紛的一個(gè)重要因素。治療前護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，了解患者的文化程度，職業(yè)，接受接受新知識(shí)的程度以及心理狀態(tài)，耐心向患者講解光子嫩膚的治療原理和療效，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)用正確的方法進(jìn)行皮膚護(hù)理。護(hù)士亦可通過這些情感性溝通行為，使患者感受到護(hù)士始終在關(guān)注陪伴支持著他們，從而體現(xiàn)護(hù)患間的親密，友好理解和關(guān)心，從而取得病人的積極配合。 3.1.3 儀器準(zhǔn)備：治療前10分鐘打開儀器預(yù)熱，并確定各項(xiàng)輸出功能均處于完好狀態(tài)。用75%的酒精棉球擦拭光子嫩膚儀的治療頭導(dǎo)光晶體，遵醫(yī)囑將脈沖光輸出能量調(diào)至治療量。
3.1.4 常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)照相，填術(shù)同意書。對于膚色較黑或黃褐斑患者，治療前外用漂白霜（氫醌霜、Retina—A等）2~6周。
3.1.5 患者的準(zhǔn)備：患者取平臥位，清潔毛巾包頭，用中性洗面奶及溫水徹底清潔皮膚后，為患者佩戴好遮光眼鏡，在治療部位涂滿約1cm厚的冷凝膠，準(zhǔn)備接受治療。
3.2 治療中的護(hù)理
3.2.1 疼痛：病人接受光子嫩膚治療時(shí)，在開始釋放脈沖光時(shí)，可能會(huì)有一些疼痛，類似于皮筋輕彈于皮膚的感覺，在治療前與病人溝通好，一般均能耐受。但于第3---5次治療時(shí)主訴疼痛加劇，并伴皮膚紅斑反應(yīng)加重，能量耐受性降低。這可能與表皮隨治療次數(shù)增多而變薄有關(guān)［4］。對于疼痛較敏感的患者可使用5%利多卡因表面麻醉劑（術(shù)前1小時(shí)使用）。
3.2.2 皮膚燒灼感：因光子嫩膚儀在治療過程中放出脈沖光，病變組織內(nèi)的色素團(tuán)含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正常皮膚組織，其在吸收光之后產(chǎn)生的升溫也高于正常皮膚，故病人有皮膚燒灼感。在治療時(shí)涂抹的冷凝膠應(yīng)存放于冰箱的冷藏箱中保存，涂抹在病人治療部位是要足夠厚，至少1cm。
3.3 治療后護(hù)理
3.3.1 冰敷：治療結(jié)束后迅速清理患者治療部位的冷凝膠，并用冷水清洗干凈。用 冰袋冰敷至少30分鐘，以降低皮膚表面溫度。1小時(shí)皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常。
3.3.2 防曬：光子照射后，皮膚對日光的敏感度增加，當(dāng)患者皮膚長時(shí)間暴露于陽光之下時(shí)，皮膚會(huì)有灼痛感或出現(xiàn)日曬斑。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者外出時(shí)避免陽光暴曬。
3.3.2.1 光子嫩膚后外出要涂抹防曬指數(shù)SPF 20---25的防曬霜，戴遮陽帽.
3.3.2.2 治療期囑患者避免日光浴及其他光介療法.
3.3.2.3 治療期間禁食感光性食物(如芹菜\香菜\韭菜等)和感光性藥品.
3.3.3 保溫:治療后因?yàn)槠つw的吸收能力增強(qiáng)，新陳代謝加快，部分患者可能出現(xiàn)皮膚干燥缺水的情況.治療后為保持患者皮膚的濕潤舒適，指導(dǎo)患者選用不含酒精成分的水質(zhì)潤膚露來緩解皮膚的干燥.
3.3.4 皮膚護(hù)理:
3.3.4.1 24小時(shí)內(nèi)吧要使用刺激性的護(hù)膚化妝品，建議使用清水潔面.
3，3，4.2 口服維生素E、維生素C或葡萄籽等抗氧化劑一個(gè)月。
3.3.4.3 敏感性皮膚禁食會(huì)引起皮膚過敏的食品。
3.3.4.4 嚴(yán)禁使用阿司匹林和酒精（包括含酒精的化妝品）
3.3.4.5 切不可擠、壓、碰和摩擦治療部位。
4小結(jié)
光子嫩膚技術(shù)的治療原理是強(qiáng)脈沖光作用于皮膚后產(chǎn)生的光化學(xué)作用，使皮膚真皮層的膠原纖維和彈力纖維內(nèi)部產(chǎn)生分子結(jié)構(gòu)的化學(xué)變化，恢復(fù)原有彈性。另外，其產(chǎn)生的光熱作用可增強(qiáng)血管功能，使循環(huán)改善，從而達(dá)到消除皺紋，縮小毛孔的治療效果。另一種協(xié)同效應(yīng)就是由于病變組織內(nèi)的色素團(tuán)含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正常皮膚組織，其在吸收光之后產(chǎn)生升溫也高于正常皮膚，利用它們的溫差使病變的血管封閉，色素破裂分解，而不損傷正常組織[5].
在光子治療中，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生密切配合，積極制定護(hù)理方案，了解光子嫩膚的適應(yīng)癥與禁忌癥，多于患者溝通，規(guī)范操作，避免意外，最終保證光子嫩膚治療的順利進(jìn)行。（本文曾得到太原市醫(yī)學(xué)美容學(xué)會(huì)主任委員劉小蓉主任醫(yī)師的指導(dǎo)幫助，僅此致謝！）
參考文獻(xiàn)
[1] 李桂蘭，光子嫩膚術(shù)的護(hù)理體會(huì).中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2005：7 (4) 103
[2] 朱學(xué)駿，顧有守，沈麗玉，實(shí)用皮膚病性病治療學(xué)，第三版，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006： 733---736
[3] 吳繼聰，張海霞，孫玉萍。美容醫(yī)療技術(shù)，第二版。北京：科學(xué)出版社，2004： 153—154
護(hù)士職稱論文范文6
本論文由摘要:臨床醫(yī)學(xué)不僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué),更是思維和決策的科學(xué),養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式是每位醫(yī)生的首要目標(biāo)。本文介紹科學(xué)臨床思維的理論基礎(chǔ)和訓(xùn)練方法,進(jìn)一步闡述科學(xué)臨床決策的實(shí)施步驟,以提高醫(yī)生的臨床思維能力,使其思維真實(shí)與病人的客觀真實(shí)相統(tǒng)一,以便更好地為病人服務(wù)。
關(guān)鍵詞:臨床醫(yī)學(xué),思維,科學(xué),決策
Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.
KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision
臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速,從一門古老的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)發(fā)展成為現(xiàn)代的思維和決策科學(xué)。每一個(gè)疾病的病因、發(fā)展、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸,都是無數(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),也是科學(xué)思維的結(jié)晶。疾病診斷和治療的過程,是經(jīng)驗(yàn)思維和理論思維不斷結(jié)合的過程,也是思維和決策不斷演進(jìn)的過程。臨床上,慘痛的教訓(xùn)時(shí)有發(fā)生:心絞痛的病人被誤診為頸椎病而死在去做頸椎X線照片途中、宮外孕的病人被誤診為盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和輸卵管被誤認(rèn)為闌尾而被切除等等。美國雖然醫(yī)療技術(shù)先進(jìn),但每年仍有4400名～9800名住院病人死于醫(yī)療失誤。誤診在條件和技術(shù)水平有限的情況下在所難免,但是若一位醫(yī)生具有科學(xué)的臨床思維,那么誤診和失誤的幾率就會(huì)顯著降低。醫(yī)生不能以病人的生命、血淚和金錢作為成長的代價(jià),而應(yīng)以前人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為基墊,逐步成長。科學(xué)的臨床思維不同于臨床經(jīng)驗(yàn),臨床經(jīng)驗(yàn)需日積月累、循序漸進(jìn)的培養(yǎng),其中大多需要反復(fù)更新,吸取教訓(xùn),而思維方式則必須在醫(yī)生進(jìn)入臨床時(shí)就開始正確培養(yǎng),一旦開始時(shí)就養(yǎng)成不正確的思維方式,不僅會(huì)導(dǎo)致類似以上的慘痛教訓(xùn),而且再想改變?nèi)缤薰粕胶途l(wèi)填海,難度大,效率低。因此,擁有科學(xué)的臨床思維方式是每一個(gè)臨床工作者的首要目標(biāo)。
1科學(xué)臨床思維的理論依據(jù)
“科學(xué)思維”有兩個(gè)角度的含義:一是指科學(xué)領(lǐng)域的思維;二是指正確思維和高效思維,本文指后者。盡管新的方法層出不窮,思維仍是人類認(rèn)識(shí)世界最有力的工具。思維是思維主體(人)借助思維工具和手段對思維客體(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人腦的意識(shí)活動(dòng)。人頭腦中呈現(xiàn)出的無數(shù)念頭,是一種瞬息即逝的思維真實(shí)。由于人的意識(shí)具有自主性和獨(dú)立性,顯然,要使思維系統(tǒng)中無窮的思維真實(shí)與經(jīng)過自然選擇的有限的自然真實(shí)之間實(shí)現(xiàn)同一或同構(gòu)(在哲學(xué)上也稱之主體與客體的同一),必須有一定的條件。在自然結(jié)構(gòu)的演化中,最低自由能是自然結(jié)構(gòu)演化一種極有效的“選擇子”。馬赫的思維經(jīng)濟(jì)原則指出:如果思維模式的選擇也能按最低自由能選擇法則運(yùn)作,則思維真實(shí)與現(xiàn)實(shí)真實(shí)將最有可能表現(xiàn)同構(gòu),我們也就最有可能發(fā)現(xiàn)大自然中隱藏的真理(或科學(xué)規(guī)律)。馬赫的思維經(jīng)濟(jì)原則大體上正確反映了思維的選擇機(jī)制。它表明大自然的“真”與思維模式的“美”在一定程度上是統(tǒng)一的。科學(xué)思維就是思維真實(shí)與現(xiàn)實(shí)真實(shí)達(dá)到完美和諧的統(tǒng)一狀態(tài)。我們認(rèn)為,科學(xué)的臨床思維就是醫(yī)生在診治疾病時(shí),其思維真實(shí)與病人客觀真實(shí)完美和諧統(tǒng)一的狀態(tài)。二者要達(dá)到這種狀態(tài)必須有一定的條件。首先,必須在復(fù)雜的機(jī)體中挖掘存在的病癥即自然真實(shí)(客觀事實(shí));其次,主體運(yùn)用邏輯思維在頭腦中形成概念和推理即思維真實(shí),在歸納和總結(jié)的基礎(chǔ)上運(yùn)用因果分析方法,由疾病的表現(xiàn)去尋找病因;最后,采用觀察、試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)等方法驗(yàn)證,在眾多思維真實(shí)中篩選和確定與自然真實(shí)同一的思維真實(shí)。常言道:謬論有千種,真理只有一條。人腦思維活動(dòng)產(chǎn)生出無數(shù)夢幻般的思維真實(shí),其中許多思維真實(shí)是虛假的,有的是荒謬的。這些眾多的思維真實(shí),只有與自然真實(shí)同一的思維真實(shí)才能發(fā)揮巨大的促進(jìn)作用,其他的則是延緩甚至阻礙自然的發(fā)展。同樣,醫(yī)生的思維真實(shí)只有與病人的病情(自然真實(shí))同一時(shí),才會(huì)采取正確的處理措施,促進(jìn)病人的康復(fù);否則,極可能做出錯(cuò)誤的判斷,延誤診治時(shí)機(jī),甚至危及生命。
2科學(xué)臨床思維的特點(diǎn)
2.1以客觀真實(shí)為依據(jù)
臨床上醫(yī)生的思維必須以病人的客觀真實(shí)情況為出發(fā)點(diǎn)和依據(jù),所采集的數(shù)據(jù)和資料要確保真實(shí)客觀。因此,醫(yī)生必須做到以下幾點(diǎn):(1)詢問病史要全面。有時(shí)一點(diǎn)小的線索卻是診斷的重要依據(jù),譬如多發(fā)肉病病人的家族史資料。有時(shí)一些病史采集不完善會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,例如忽視病人的藥物過敏史而應(yīng)用其過敏的藥物會(huì)使病人面臨生命危險(xiǎn)。(2)體格檢查要仔細(xì)。視、觸、叩、聽等基本技術(shù)方法要掌握,在檢查的過程中要注意與病人交流使其放松,檢查觸痛時(shí)要密切觀察病人的表情,小孩易緊張且痛覺敏感,老年人和農(nóng)民痛閾較高,因此在檢查壓痛有無時(shí)要注意鑒別。(3)以客觀資料為主,主觀資料為輔。實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果、臨床輔助檢查報(bào)告、問診和體檢中發(fā)現(xiàn)的客觀真實(shí)情況等等屬于客觀資料,在分析和診斷時(shí)應(yīng)以這些客觀資料為主。切勿主觀臆測和先入為主,只注意合乎自己主觀要求的資料,而對具體事實(shí)任意取舍。這種主觀、片面和不準(zhǔn)確的資料是導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷的常見原因。例如,病人的感覺、病人陳述的或回憶的資料,這些不確實(shí)的資料,不能作為確診依據(jù),在分析和診斷時(shí)僅有參考價(jià)值。
2.2具有動(dòng)態(tài)發(fā)展的視角
病人的病情不可能一成不變,因此醫(yī)生的思維必須緊密圍繞不斷變化的病情。在這動(dòng)態(tài)變化的過程中,每一個(gè)時(shí)刻就是一個(gè)靜止的點(diǎn),這些靜止點(diǎn)上的客觀真實(shí)是病情發(fā)展變化的線索。病人自己和家屬應(yīng)該主動(dòng)告知醫(yī)生新的情況即靜止點(diǎn)的客觀情況,醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)該通過一切檢查手段、監(jiān)護(hù)措施和診斷性治療措施密切關(guān)注病人每一個(gè)靜止點(diǎn)的客觀真實(shí),分析病情的進(jìn)展。供靜與動(dòng)相結(jié)合,由靜預(yù)測動(dòng),由動(dòng)分析靜,辯證地思考和分析病情,不斷達(dá)到思維真實(shí)與病人病情的客觀真實(shí)的統(tǒng)一。例如外科闌尾炎的病人主訴腹痛,這是一個(gè)靜止的點(diǎn)的病癥,醫(yī)生需仔細(xì)詢問腹痛的性質(zhì)和特點(diǎn):腹痛持續(xù)性、部位由全腹逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹,從而將靜止點(diǎn)的病癥與動(dòng)態(tài)變化的病癥相結(jié)合,得出闌尾炎的合理診斷。
2.3具有系統(tǒng)性和整體性
身體某處疾病常常會(huì)引起所屬系統(tǒng)乃至整個(gè)機(jī)體的紊亂,例如,膽總管結(jié)石會(huì)引起膽總管梗阻,繼之膽汁淤積、肝功能受損、全身皮膚黃染、發(fā)熱等等一系列的臨床表現(xiàn)。因此,臨床思維應(yīng)從宏觀上把握疾病的整個(gè)演變過程,從整體上把握疾病變化規(guī)律,從疾病的整體效應(yīng)中分析各個(gè)局部病變。但僅從片面局部的角度思維,往往會(huì)造成一葉蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,醫(yī)生若從局部角度思維,往往會(huì)初步診斷為肩周炎,但是若從機(jī)體整體角度思維,就要考慮到膽囊炎的可能,因?yàn)槟懩已卓赡軙?huì)引起右肩背部神經(jīng)牽涉性疼痛。從病人的整體出發(fā),才能作出全面而正確的診斷。依據(jù)詳細(xì)可靠的病史資料,結(jié)合全面系統(tǒng)的體格檢查,是診斷疾病的最基本的方法,其關(guān)鍵在于調(diào)查要實(shí)事求是,要全面。
3科學(xué)的臨床思維的訓(xùn)練方法
3.1智力激蕩法
智力激蕩法由現(xiàn)代創(chuàng)造學(xué)奠基人美國的奧斯本提出,是一種創(chuàng)造性思維的集體訓(xùn)練法,又稱頭腦風(fēng)暴法,是世界公認(rèn)的應(yīng)用極為廣泛的創(chuàng)新思維能力訓(xùn)練方法之一,這種方法將創(chuàng)造過程中的隨機(jī)性、靈活性、多樣性和自發(fā)性綜合利用起來,通過系統(tǒng)循環(huán)機(jī)制,使創(chuàng)造過程成為一個(gè)典型的系統(tǒng)自組織過程。全體成員組織在一起,不受約束,在寬松和諧的環(huán)境中,自由思考,各抒己見,相互啟發(fā),增加聯(lián)想,產(chǎn)生共鳴,形成良性互動(dòng)的循環(huán)過程,誘發(fā)出更多的思維火花和創(chuàng)造成果。其中思維主體的各種觀點(diǎn)在超循環(huán)綜合力的作用下,自覺地對劣勢進(jìn)行淘汰,對優(yōu)勢進(jìn)行綜合,系統(tǒng)中各部分彼此協(xié)同,將存在著差異、相互矛盾的部分聯(lián)合成為一種優(yōu)勢兼容的創(chuàng)新思想,各種觀點(diǎn)在循環(huán)中得到升華。根據(jù)智力激蕩法原理,在臨床工作中,疑難病例的討論是行之有效的方法。其優(yōu)點(diǎn)在于:第一,可以激起參與者的思維活動(dòng)。根據(jù)討論組織者會(huì)前提供的臨床資料,與會(huì)者紛紛開動(dòng)腦筋思考,把自己的經(jīng)驗(yàn)思維與理論思維相結(jié)合,提出各自的診斷和診治方案;第二,可以匯集各家之長,從不同的角度去思考問題,開拓了與會(huì)者的視野;第三,最后組織者將病例的診斷和治療經(jīng)過和臨床結(jié)局公布,使與會(huì)者看到自己的不足,學(xué)習(xí)借鑒他人的思維方式。
3.2典型病例法
歐美發(fā)達(dá)國家多年前已實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)病人”、機(jī)器人教具等典型病例法來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的思維。臨床工作中,醫(yī)生多采集典型病例,分析診斷和治療過程中的每一個(gè)思維方式和決策依據(jù),通過與病人互動(dòng)中訓(xùn)練邏輯推理和整合能力,磨練溝通技巧,提高理論聯(lián)系實(shí)際的能力,提高思維和決策能力。譬如,在各種急腹痛的病征中挖掘出“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”的客觀真實(shí)病癥,從而建立“急性闌尾炎”的診斷,然后經(jīng)過手術(shù)治療來檢驗(yàn)思維的真實(shí)性。這種典型病例法可以訓(xùn)練醫(yī)生尋找思維真實(shí)與病人客觀真實(shí)的統(tǒng)一條件和結(jié)合點(diǎn),使其意識(shí)到書本理論知識(shí)的重要性和指導(dǎo)作用,體會(huì)到臨床病癥的多變性和臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性,并認(rèn)識(shí)到臨床每個(gè)病人都是二者的結(jié)合即共性與個(gè)性的統(tǒng)一。臨床思維典范化的精髓即理性認(rèn)識(shí)指導(dǎo)感性認(rèn)識(shí),感性認(rèn)識(shí)歸納出理性認(rèn)識(shí),簡言之,運(yùn)用已學(xué)的概念化、模式化或近似公理的知識(shí)分析患者的臨床資料,在復(fù)雜的臨床資料中尋找共性和個(gè)性的方面。臨床思維典范化遵循了循序漸進(jìn)、由淺入深的認(rèn)識(shí)過程,增強(qiáng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力,達(dá)到深入分析、融會(huì)貫通的效果,提高常見病、多發(fā)病的診治能力,為臨床醫(yī)生提供一把開啟疾病診斷和治療大門的智慧鑰匙。
3.3基于問題的學(xué)習(xí)法
基于問題的學(xué)習(xí)法(problembasedlearning,PBL)最早在美國的醫(yī)學(xué)教育中使用,組織者在具體的病例中提煉出典型的問題,訓(xùn)練者通過研究這些問題,提出自己的推理思路,給出最終的診治方案。這種思維培訓(xùn)方法在構(gòu)建主義理論和加德納多元智力理論的推動(dòng)下,日益受到重視。其優(yōu)點(diǎn)在于:第一,調(diào)動(dòng)訓(xùn)練者學(xué)習(xí)興趣,促使其閱讀書籍和收集資料,成為自主的學(xué)習(xí)者;第二,能夠使訓(xùn)練者認(rèn)識(shí)到理論知識(shí)與現(xiàn)實(shí)生活的聯(lián)系,能夠?qū)W以致用,提高其分析問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力;第三,提高訓(xùn)練者多角度思考問題的能力,啟迪智慧、促進(jìn)交流,共同提高,有效合作。例如,有關(guān)預(yù)防性抗生素和抗生素合理應(yīng)用的問題,可以選擇某個(gè)胃大部分切除術(shù)后第二天的病例,讓訓(xùn)練者討論并制訂下一步抗生素實(shí)施方案。組織者讓訓(xùn)練者分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理者、病人、病人家屬、抗生素供應(yīng)商、社區(qū)管理者等不同的問題解決者角色,使其領(lǐng)會(huì)角色任務(wù)后各自收集整理資料尋求解決問題的方案,然后討論并確定問題解決方案;最后通過追蹤臨床變化,驗(yàn)證方案的效果。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生們選擇那些能引發(fā)思維沖突的動(dòng)態(tài)問題進(jìn)行思維訓(xùn)練,可以培養(yǎng)換角度思維能力和發(fā)散思維能力。
4科學(xué)的臨床決策
科學(xué)的臨床思維就是思維真實(shí)與自然真實(shí)完美、和諧的統(tǒng)一,這是一個(gè)理想而完美的境界。現(xiàn)實(shí)中,由于臨床醫(yī)學(xué)是證據(jù)科學(xué)和經(jīng)驗(yàn)科學(xué),醫(yī)生對臨床疾病的診斷和治療很難完全達(dá)到這種“真”與“美”的境界,對疾病的認(rèn)識(shí)是隨著科學(xué)的發(fā)展和研究的深入而不斷進(jìn)步和完善,逐步達(dá)到客觀世界的“真”與“美”。例如人們對痔的認(rèn)識(shí),肛墊下移學(xué)說取代靜脈曲張學(xué)說,帶來痔外科治療的革命性進(jìn)展。目前醫(yī)學(xué)信息資源發(fā)展迅速,臨床重要研究、越來越強(qiáng)有力的證據(jù)、新的更好的方法層出不窮,世界每天有25000種生物醫(yī)學(xué)期刊在發(fā)行,每天出版的醫(yī)學(xué)文章有約8000篇,大量名不副實(shí)的證據(jù)使好的信息資源的效用大打折扣,醫(yī)生如何從這些眾多醫(yī)學(xué)資源中選擇和獲取當(dāng)前最佳證據(jù)離不開科學(xué)的思維方式和決策步驟。對于剛剛進(jìn)入臨床的年輕醫(yī)生,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),掌握科學(xué)的思維方式和決策步驟去尋找最佳證據(jù)尤為重要。
科學(xué)的臨床決策步驟概括起來稱為“5A程序”即提出問題(ask)、尋找問題證據(jù)(acquire)、評(píng)價(jià)證據(jù)(ap2praise)、應(yīng)用證據(jù)(apply)和評(píng)價(jià)結(jié)果(assess)。第一步是從臨床工作中提出問題。那些習(xí)以為常的治療措施、那些無法克服的難題、那些每天重復(fù)的工作等等都可以成為問題被提出。許多人每天都在做的同樣的事本論文由整理提供
情可能并不完全正確,一個(gè)錯(cuò)誤的概念不會(huì)因?yàn)楸辉S多人很長時(shí)間接受而變成正確的概念。第二步,尋找證據(jù)。課本和書籍是人們常用的尋找答案和證據(jù)的途徑,然而這些知識(shí)常常是過時(shí)的,目前流行的4S信息服務(wù)系統(tǒng)可以幫助人們迅速通過Intnet找到最新的證據(jù)。4S信息服務(wù)系統(tǒng)即研究(studies)、綜合(syntheses)、摘要(synopses)和系統(tǒng)(systems),證據(jù)的強(qiáng)度依次逐步增強(qiáng)。系統(tǒng)證據(jù)強(qiáng)度最高,系統(tǒng)整合并簡要總結(jié)所有與某一臨床問題相關(guān)的和重要的研究證據(jù),并通過電子病案和病人的具體情況自動(dòng)鏈接相關(guān)信息,常用的系統(tǒng)有臨床證據(jù)系統(tǒng)、最新證據(jù)系統(tǒng)和美國醫(yī)學(xué)科學(xué)網(wǎng)。當(dāng)沒有循證信息系統(tǒng)來解決臨床問題時(shí),單個(gè)研究的摘要和綜述就成為次好的資源。常用的摘要網(wǎng)站是。如果需要更詳盡的證據(jù)或身邊沒有摘要型證據(jù),那么就可以利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服務(wù)。如果以上各S都無法解決問題,就該轉(zhuǎn)向原始研究,這級(jí)證據(jù)強(qiáng)度最低,常用的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站是PubmedMedline。第三步,評(píng)價(jià)證據(jù)。評(píng)價(jià)證據(jù)可以采用VIP系統(tǒng),即可信度(validity)、重要性(importance)和實(shí)用性(practiceapplication),前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究可信度最高。第四步,應(yīng)用證據(jù)。將全面獲得的目前最新的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床工作中。第五步,評(píng)價(jià)結(jié)果。對最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床后的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。以上5個(gè)步驟不斷循環(huán),從而促進(jìn)科學(xué)臨床思維的形成與發(fā)展,以便做出科學(xué)的臨床決策,最終提高臨床診治水平和能力。
參考文獻(xiàn)
[1]鐘南山.重視臨床決策,提高臨床醫(yī)學(xué)水平[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2005,26(9):3-4.
[2]馬赫.科學(xué)與哲學(xué)[M].北京:商務(wù)印書館,1981:21.
[3]于干千.讓學(xué)生的頭腦卷起風(fēng)暴———淺談“頭腦風(fēng)暴法”在教學(xué)中的運(yùn)用[J].云南財(cái)貿(mào)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,20(6):237-241.
[4]喬婷.標(biāo)準(zhǔn)病人[J].世界博覽,2005,(10):79-81.
[5]AntoniettiA.Problem-basedLearning—Aresearchperspectiveonlearninginteractions[J].TheBritishJournalofEducationalPsychology,2001,71(2):344-345.
[6]樊代明.臨床決策研究亟待加強(qiáng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版,2005,26(12):1-2.
