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中醫(yī)方面的專業(yè)問題范文1
(1.華僑大學(xué)經(jīng)濟(jì)與金融學(xué)院,福建泉州362021；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,福建福州350122)
［摘要］本文對(duì)不完全信息下的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行了博弈分析,提出在醫(yī)患雙方目標(biāo)沖突,并且患者對(duì)自身情況的掌握不如醫(yī)方準(zhǔn)確時(shí)(本文中的“醫(yī)方”包括醫(yī)院、醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)供給方),雙方?jīng)]法達(dá)到最有效的結(jié)果,文章最后針對(duì)博弈分析的結(jié)果給出了相關(guān)政策建議。
［
關(guān)鍵詞 ］不完全信息；醫(yī)患關(guān)系；博弈
［DOI］10.13939/j.cnki.zgsc.2015.04.020
1引言
1.1醫(yī)患關(guān)系定義
醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)方在向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)形成的相互關(guān)系。
醫(yī)患關(guān)系大體上包括三方面：①醫(yī)患利益關(guān)系；②醫(yī)患合同關(guān)系；③醫(yī)患服務(wù)關(guān)系。本文著眼于經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,只研究醫(yī)患利益關(guān)系(下文簡(jiǎn)稱為醫(yī)患關(guān)系)。
在醫(yī)患關(guān)系中,患者的目標(biāo)是效用最大化,即花最少的錢享受到盡可能高品質(zhì)的服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)模式轉(zhuǎn)型時(shí)期,政府調(diào)控不能完全到位,故而醫(yī)方實(shí)際上是以利潤最大化作為從事診療活動(dòng)的目標(biāo)。顯然,醫(yī)患雙方的目標(biāo)發(fā)生了矛盾,而這可能就是層出不窮的醫(yī)患糾紛甚至惡性事件的導(dǎo)火索。
1.2醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀
我國在20世紀(jì)80年代末啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革,這在某種意義上是將原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下新的醫(yī)患關(guān)系。最近幾年,又開始了新一輪的醫(yī)改。然而,在不斷改革的過程中,醫(yī)患關(guān)系日趨緊張,惡性事件頻發(fā)。關(guān)系到百姓福利的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的這些問題很自然地成為了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn),從而迫切的要求我們探究這些問題的根源并給出良藥。
每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷生老病死,誰都不可能不接觸醫(yī)生。醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)該是人類最親密的關(guān)系。現(xiàn)狀卻是,醫(yī)方在防范患者,患者也在防范醫(yī)方,可謂“兩頭害怕”。我國的醫(yī)患關(guān)系為什么會(huì)這么緊張？究其根源在于制度上。如果制度不合理,相應(yīng)的雙方行為也會(huì)不合理,最終導(dǎo)致不合理的醫(yī)患關(guān)系。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角看,醫(yī)患關(guān)系也可以看作一種博弈關(guān)系。博弈一般有三種形式：一是“零和博弈”,你贏我輸；二是“負(fù)和博弈”,兩敗俱傷；三是“正和博弈”,實(shí)現(xiàn)雙贏。我國目前的醫(yī)患關(guān)系雖然比過去有所緩和,但基本上仍處于對(duì)立狀態(tài),形式上屬于前兩者居多。
醫(yī)患雙方既有恢復(fù)患者健康的共同目標(biāo),同時(shí)在經(jīng)濟(jì)利益上又是對(duì)立的,所以容易產(chǎn)生矛盾。在保證治療效果的基礎(chǔ)上,患者希望能盡可能地節(jié)約開支,而醫(yī)方則有利用專業(yè)技術(shù)性、壟斷性、主導(dǎo)性增加經(jīng)濟(jì)收益的激勵(lì)。我們改革的目標(biāo)之一就是構(gòu)建一個(gè)更加合理的制度,在這個(gè)制度中醫(yī)方和患者的利益一致,患者的成本越低,醫(yī)療支出越少,醫(yī)生可以從政府等部門獲得越多的獎(jiǎng)勵(lì)和回報(bào),這也就是所謂的“正和博弈”。
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制目前最大的弊端在于,不少公立醫(yī)院披著公益、非營利性的外衣,本質(zhì)上做著逐利的事。而政府由于財(cái)政投入不足,從而默許甚至鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過以藥養(yǎng)醫(yī)以及以械養(yǎng)醫(yī)的方式獲得補(bǔ)償,而不是通過以技養(yǎng)醫(yī),服務(wù)質(zhì)量更被拋在腦后。從醫(yī)生的角度看,由于自身的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被低估,故給患者開大處方、讓患者多檢查也就不可避免,使得過度治療泛濫,在加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也產(chǎn)生了很多醫(yī)源性疾病,而醫(yī)源性疾病正是很多醫(yī)鬧事件的源頭,比如2013年轟動(dòng)一時(shí)的溫嶺殺醫(yī)案。醫(yī)生把患者看成賺錢的工具,而患者把醫(yī)生看作是唯利是圖的商人,醫(yī)患關(guān)系蛻變成一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系,而不是救死扶傷的關(guān)系。所以一旦療效不是很理想或者發(fā)生醫(yī)療事故,一些患者很自然地就會(huì)對(duì)醫(yī)生心存不滿,甚至于暴力傷害醫(yī)生,這就使本已經(jīng)羸弱的醫(yī)患關(guān)系更加惡化。
1.3醫(yī)患關(guān)系博弈分析研究綜述
近幾年已經(jīng)有一些學(xué)者嘗試對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行博弈分析,試圖從博弈論的視角找出解決目前醫(yī)患關(guān)系中存在問題的良藥。已經(jīng)見刊的文章不多,且所用的博弈模型大部分比較簡(jiǎn)單,也基本沒有考慮信息不對(duì)稱的情況。周宇楠(2011)建立了一個(gè)包含醫(yī)生、患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈模型,考慮了信息不對(duì)稱的情況,但該文是為了證明醫(yī)保機(jī)構(gòu)介入醫(yī)院費(fèi)用的控制機(jī)制對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系的作用,而非著眼于醫(yī)患關(guān)系本身。王秋芬等(2012)就“托人看病”這種社會(huì)現(xiàn)象產(chǎn)生的原因及其理論依據(jù)等方面作了分析,建立一個(gè)簡(jiǎn)單的完全信息靜態(tài)博弈模型,從而證明“托人看病”是醫(yī)患博弈的一種非理性的戰(zhàn)略。黃瑞寶等(2013)指出醫(yī)患之間缺乏信任是引起醫(yī)患關(guān)系緊張的關(guān)鍵因素,建立了一個(gè)三方博弈模型進(jìn)行分析,探討重新構(gòu)建醫(yī)患信任的途徑。陳聲亮等(2013)對(duì)醫(yī)患之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系進(jìn)行了博弈分析,但未考慮信息不對(duì)稱的情況。
本文通過構(gòu)建一個(gè)醫(yī)患關(guān)系博弈模型,進(jìn)而試圖解出醫(yī)患博弈的納什均衡解,通過博弈分析揭示醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀背后的內(nèi)在機(jī)理,并針對(duì)現(xiàn)存的問題給出可行的政策建議。
2不完全信息下醫(yī)患關(guān)系博弈分析
2.1醫(yī)患之間的信息不完全性及其影響
醫(yī)患雙方信息構(gòu)成和傳遞中最明顯的特征就是信息不對(duì)稱程度很高。本文把這種非對(duì)稱的不完全信息劃分成兩種：
第一種是醫(yī)療診斷的相關(guān)信息。醫(yī)療行為需要的專業(yè)性很高,從而患者判斷自身情況的能力比醫(yī)方要差很多,患者也無從了解有哪些方案可供選擇,從而很難選出最合理省錢的方案。
第二種是醫(yī)院管理的相關(guān)信息,如醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)格信息、醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果以及醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力等信息。
患者在對(duì)這兩種信息的掌握上總處于劣勢(shì)地位。對(duì)于醫(yī)院管理的相關(guān)信息,可通過一定的制度安排來緩解其非對(duì)稱性。比如通過信息公開、加強(qiáng)監(jiān)管等措施讓醫(yī)方公開相關(guān)信息,以減少患者的信息成本。然而對(duì)于醫(yī)療診斷的相關(guān)信息來說,這些措施并沒有那么好的效果,患者對(duì)于自己病情的理解和掌握能力也比醫(yī)生差得多,專業(yè)性決定了這一切,從而導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中患者的被動(dòng)性。
2.2醫(yī)患關(guān)系不完全信息靜態(tài)博弈模型構(gòu)建
醫(yī)患關(guān)系的影響因素眾多,為了盡量簡(jiǎn)潔地把一個(gè)不完全信息靜態(tài)博弈模型建立起來,需要有如下四個(gè)假設(shè)：
假設(shè)一：醫(yī)院和醫(yī)生之間的目標(biāo)函數(shù)一致,暫時(shí)忽略兩者之間的委托關(guān)系,一律稱為“醫(yī)方”。
假設(shè)二：醫(yī)方、患者都是理性的經(jīng)濟(jì)人。
假設(shè)三：醫(yī)患之間不完全的信息在模型中用不確定的診斷類型來體現(xiàn)。
假設(shè)四：醫(yī)患雙方在同一時(shí)間選擇各自戰(zhàn)略,并通過支付函數(shù)獲得各自的收益。
有了這幾個(gè)假設(shè),本文可以構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系不完全信息靜態(tài)博弈模型,以下是對(duì)該模型的基本設(shè)定：
(1)博弈參與人僅包括醫(yī)方、患者。
(2)醫(yī)方的戰(zhàn)略集合是醫(yī)療質(zhì)量對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本函數(shù)值域S；患者的戰(zhàn)略集合是患者所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用函數(shù)值域F。
(3)對(duì)患者病情的診斷信息不對(duì)稱,在模型里用診斷類型v加以體現(xiàn),v服從［0,1］上的均勻分布。
(4)醫(yī)方、患者對(duì)病情的判斷分別為vh和,均符合［0,1］上的均勻分布。醫(yī)患之間的醫(yī)療活動(dòng)可以看成是一場(chǎng)交易,價(jià)格談攏了買賣才能進(jìn)行。假設(shè)醫(yī)方參與醫(yī)療活動(dòng)時(shí)的成本用s表示,s在戰(zhàn)略集合S里；患者可以支出的最高醫(yī)療花費(fèi)用f表示,f在戰(zhàn)略集合F里。假設(shè)當(dāng)f不小于s時(shí),醫(yī)患雙方之間可以經(jīng)過“議價(jià)”后最終以折中后的價(jià)格p=(f+s)/2交易。當(dāng)f比s小時(shí),則不進(jìn)行交易。
(5)支付函數(shù)：
患者：Ui=Vi-P①
醫(yī)方：Uh=P-Vh②
2.3醫(yī)患關(guān)系不完全信息博弈分析
本文用函數(shù)f(vi)表示患者可以選擇的戰(zhàn)略,即類別時(shí)患者的心理價(jià)位；用函數(shù)s(vh)表示醫(yī)方可以選擇的戰(zhàn)略,即類別時(shí)醫(yī)方的心理價(jià)位。
在任意類型vi上,可以由①得知患者的均衡戰(zhàn)略f*(vi)滿足：
③中E［s(vh)/f≥s(vh)］是在醫(yī)方心理價(jià)位不大于患者時(shí),醫(yī)方心理價(jià)位的預(yù)期。
在任意類型vh上,可以由②得知醫(yī)方的均衡戰(zhàn)略s*(vh)滿足：
④中E［f(vi)/f(vi)≥s］是當(dāng)患者心理價(jià)位不小于醫(yī)方時(shí),患者心理價(jià)位的預(yù)期。
通過③、④,我們可以解出戰(zhàn)略組合［f*(vi),s*(vh)］,即該博弈的納什均衡解。
進(jìn)一步,我們?cè)O(shè)醫(yī)方戰(zhàn)略為線性的：
s(vh)=ah+bhvh⑤
從而s(vh)服從［ah,ah+bh］上的均勻分布,有：
將⑥、⑦代入③,③變成：
從⑧的一階條件可推導(dǎo)出：
顯然,患者的最優(yōu)反應(yīng)戰(zhàn)略和醫(yī)方一樣線性。
如果設(shè)患者的戰(zhàn)略為線性的,同理有：
f(vi)=ai+bivi⑩
從而f(vi)服從［ai,ai+bi］上的均勻分布,有：
將11、12代入④,變成：
對(duì)求解一階條件可以得到：
顯然,醫(yī)方的最優(yōu)反應(yīng)戰(zhàn)略和患者一樣線性。
為了使雙方戰(zhàn)略成為彼此的最優(yōu)反應(yīng),把⑨、⑩和⑤、分別聯(lián)立求解可得：
繼續(xù)解出,然后代入⑨和,可得線性納什均衡解的戰(zhàn)略組合為：
根據(jù)本文設(shè)置的游戲規(guī)則,當(dāng)且僅當(dāng)f(vi)≥s(vh)時(shí),醫(yī)療活動(dòng)才會(huì)發(fā)生,由、可以看出在線性均衡時(shí),當(dāng)且僅當(dāng)vi≥vh+14時(shí)醫(yī)療活動(dòng)才會(huì)進(jìn)行。只有當(dāng)患者對(duì)自身情況的掌握比醫(yī)生更靠譜時(shí)才尋求醫(yī)療救治,這是由不對(duì)稱的信息決定的。在納什均衡下,對(duì)病情判斷準(zhǔn)確的患者,會(huì)選擇最合適的治療方案,讓自己的效益最大化。
在現(xiàn)實(shí)生活中,本文博弈分析中設(shè)定的各種假設(shè)不一定成立,實(shí)際情況也遠(yuǎn)比博弈模型復(fù)雜得多,博弈的參與者也未必理性,故而可能無法實(shí)現(xiàn)納什均衡這個(gè)最優(yōu)狀態(tài),但本文的博弈分析依然有其現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)有了解的人,比如自己是醫(yī)生或者有親戚朋友是醫(yī)生,就不太容易在看病時(shí)花冤枉錢。另外如果隱私部位有疑似性病等癥狀,如果患者自己不知道,或者諱疾忌醫(yī),耽誤了最佳的治療時(shí)間,而在私人診所被騙取錢財(cái)。“能不吃藥就不吃藥,能吃藥就不輸液。”一位醫(yī)生曾經(jīng)告訴筆者,是藥三分毒,除非萬不得已,他們都不會(huì)讓自己的孩子輸液。
3政策建議
3.1醫(yī)改進(jìn)程需要加快
政府需要把握好改革的正確方向,制定科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃,合理布局,在為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。政府需要進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性,增加公共財(cái)政的投入力度,引導(dǎo)公立醫(yī)院健康、科學(xué)發(fā)展。政府需要堅(jiān)持走以技術(shù)、人才為核心資源的道路,提高人才培養(yǎng)的速度,并引導(dǎo)人才流向社區(qū)和農(nóng)村,提高相關(guān)地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平。政府要加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)并繼續(xù)推動(dòng)藥品流通體制改革,從而在根本上緩解人民群眾看病難、貴的問題。政府要不斷普及醫(yī)學(xué)健康常識(shí),增加人民群眾的健康意識(shí)。
3.2公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),提高醫(yī)院管理、服務(wù)水平
公立醫(yī)院可以通過建設(shè)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)制度,切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)水平,減少醫(yī)療事故發(fā)生。公立醫(yī)院可以研究發(fā)展更便捷高效的醫(yī)療服務(wù)流程,讓人民群眾就醫(yī)更方便。公立醫(yī)院可以通過建立人才管理培養(yǎng)機(jī)制以及考核機(jī)制,深化醫(yī)院改革,提高醫(yī)護(hù)員工積極性。公立醫(yī)院可以通過加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè),堅(jiān)持以人為本的理念,增強(qiáng)員工的主動(dòng)服務(wù)意識(shí),增進(jìn)醫(yī)患溝通,提高服務(wù)質(zhì)量。
3.3建立醫(yī)患沖突預(yù)防及處置的新機(jī)制
要解決目前層出不窮的“醫(yī)鬧”問題,就需要向患者及時(shí)提供醫(yī)學(xué)和法律方面的咨詢服務(wù),降低患者依法維權(quán)的成本,引導(dǎo)患者進(jìn)行合法有序的維權(quán)心動(dòng)。建議政府按照依法、公平、及時(shí)、便民的原則,同時(shí)建立預(yù)防機(jī)制,制定醫(yī)患沖突預(yù)防及處置的具體措施,明確各方的責(zé)任,爭(zhēng)取在沖突發(fā)生的第一時(shí)間進(jìn)行疏導(dǎo),避免矛盾激化,引導(dǎo)矛盾雙方解決糾紛。政府如果想要從源頭上解決醫(yī)患之間的信任危機(jī),必須依靠深化醫(yī)改,從根本上改變以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理體制,讓醫(yī)生真正靠技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量吃飯,從而把醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)對(duì)立的態(tài)勢(shì)扭轉(zhuǎn)過來。
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中醫(yī)方面的專業(yè)問題范文2
近幾年來，雖然加大農(nóng)村衛(wèi)生投入、進(jìn)行全面的新型合作醫(yī)療試點(diǎn)、推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等方面的工作已在全國展開并取得顯著成效，但是目前我國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)設(shè)備等遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了廣大民眾的需求，矛盾依舊突出，特別是農(nóng)村地區(qū)。在這里就中醫(yī)方面淺談一下看法。
1 傳統(tǒng)的中醫(yī)模式與現(xiàn)代醫(yī)療規(guī)則
從2002年至今，全國中醫(yī)藥系統(tǒng)的中醫(yī)藥老專家，為數(shù)不多，中青年中醫(yī)藥專家后繼乏人。 日前國家中醫(yī)藥管理局就《中醫(yī)藥繼續(xù)教育“十一五”規(guī)劃》征求意見并進(jìn)行修訂。其《征求意見稿》提出，從現(xiàn)在起到2010年，將持續(xù)開展“老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”，預(yù)計(jì)在全國培養(yǎng)1000多名高層次中醫(yī)藥人才 。采用“師帶徒”方式，由老專家對(duì)“繼承人”進(jìn)行“望、聞、問、切”的臨床指導(dǎo)。中醫(yī)藥繼續(xù)教育將突出農(nóng)村和城市社區(qū)的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，擬開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)臨床技術(shù)骨干培訓(xùn)，共計(jì)在全國培訓(xùn)4萬名特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)――“村醫(yī)”；在城市社區(qū)，針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的全科醫(yī)生，普及中醫(yī)類別培訓(xùn)和臨床服務(wù)。本著這一意義，我們延邊州醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的部署，二OO六年五月開辦了“延邊州鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)骨干培訓(xùn)班”，培訓(xùn)了37名各縣市的中醫(yī)骨干。在培訓(xùn)及授課當(dāng)中，我做為一名副主任中醫(yī)師，通過接觸基層中醫(yī)藥人員，深有感慨，他們?cè)诟鱾€(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，行醫(yī)條件非常艱苦，一個(gè)人要承受即當(dāng)中醫(yī)，又當(dāng)護(hù)士，還要根據(jù)患者的需求，適當(dāng)掌握西醫(yī)應(yīng)急措施。在課余時(shí)間還了解到，現(xiàn)在中醫(yī)隊(duì)伍發(fā)展的過程中存在以下幾點(diǎn)問題：①學(xué)員們反應(yīng)，想學(xué)中醫(yī)或自學(xué)中醫(yī)并不難，就是不容易考取中醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。因?yàn)椋瑥膰覜]有明確如何對(duì)待中醫(yī)傳教生的政策；②中醫(yī)是個(gè)熱門，在基層實(shí)施起來即簡(jiǎn)便易行，又投資少，收益較高；③希望國家盡快制定出中醫(yī)的一系列規(guī)范化管理政策來，使中醫(yī)人才發(fā)揮其技能。為此，希望相應(yīng)機(jī)關(guān)盡快制定出相關(guān)政策，一方面結(jié)合傳統(tǒng)模式、另一方面又結(jié)合衛(wèi)生技術(shù)的要求，逐步地把中醫(yī)醫(yī)療推進(jìn)現(xiàn)代化，中醫(yī)也是講科學(xué)，使得盡快接近現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)的軌道。
2 衛(wèi)生院建設(shè)是完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中起著承上啟下的橋梁作用，它的主要職能是以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，為農(nóng)村居民提供綜合的預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)。但是近些年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制改革和能力建設(shè)明顯滯后， 主要表現(xiàn)在：一是體制僵化，活力不足；二是經(jīng)營不善，設(shè)施落后；三是人才匱乏，服務(wù)質(zhì)量不高。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，必須在加大投入的同時(shí)創(chuàng)新體制、激活機(jī)制、增強(qiáng)活力、提高效率的原則，努力適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求，成為產(chǎn)權(quán)清晰、管理科學(xué)、獨(dú)立核算、自主經(jīng)營的法人實(shí)體；成為履行公共衛(wèi)生責(zé)任，具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等功能的新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的主導(dǎo)力量。為此，必須做好以下幾個(gè)方面的工作：第一方面充分認(rèn)識(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)在農(nóng)村衛(wèi)生體系中的重要地位；第二方面以科學(xué)發(fā)展觀對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展和功能定位進(jìn)行指導(dǎo)；第三方面要改進(jìn)服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學(xué)校，提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)要進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，加強(qiáng)同縣和村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的縱向、橫向業(yè)務(wù)合作，提高服務(wù)能力，以改革加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)。 因此應(yīng)作到如下：①堅(jiān)持開放型的辦院方向，積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；②確立“以人為本，以患者為中心”的理念。一方面確立一切為患者，患者第一的管理觀念；另一方面要加強(qiáng)人員的教育培訓(xùn)和技術(shù)隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)；③要積極實(shí)現(xiàn)從事業(yè)型向服務(wù)型的轉(zhuǎn)化；④著重于中醫(yī)方面基礎(chǔ)建設(shè)。使得重病大病到大醫(yī)院，小病慢病我來治。 主動(dòng)服務(wù)患者，全方位、多功能、多層次、多樣化的服務(wù)，建立醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。
3 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育，早日接近信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)
積極搞好農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作，一方面進(jìn)行專業(yè)技術(shù)教育，另一方面增加信息網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)教育。使得邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、質(zhì)量與國際、國內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、質(zhì)量拉近距離。提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的醫(yī)療素質(zhì)，發(fā)揮應(yīng)有的才能。
3．1 科學(xué)管理 深化改革加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生隊(duì)伍的領(lǐng)導(dǎo)和管理，包括實(shí)施人事分配制度改革，實(shí)行能者上、庸者下，因事設(shè)崗，待遇與績(jī)效掛鉤；清退衛(wèi)生技術(shù)崗位上的非衛(wèi)生技術(shù)人員，強(qiáng)化人員的專業(yè)素質(zhì)；加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
3．2 加強(qiáng)培訓(xùn) 逐步建設(shè)農(nóng)村醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。衛(wèi)生行政部門可在有條件的縣級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的高中等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生進(jìn)行以培養(yǎng)業(yè)務(wù)技術(shù)能力為主的培訓(xùn)，使其達(dá)到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（或以上）水平。
3．3 農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考核 鼓勵(lì)支持具有高中或相當(dāng)學(xué)歷的人員，發(fā)揮自己一技之長，接受一年以上正規(guī)培訓(xùn)，未取得中專學(xué)歷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員，通過學(xué)歷教育，參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。為確保學(xué)歷教育任務(wù)的完成，各類醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)可通過在學(xué)制上采用學(xué)分制，在時(shí)間上采用彈性學(xué)制等辦法，允許農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員分階段完成學(xué)業(yè)。
4 初步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)的建立
農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)的重要任務(wù)是逐步在所有區(qū)域與社區(qū)一樣，建立健全結(jié)構(gòu)適宜、規(guī)模適度、布局合理、經(jīng)濟(jì)有效的衛(wèi)生服務(wù)體系，使民眾都有自己的全科醫(yī)生。
4．1 加強(qiáng)全科醫(yī)師作用 居民有了病，首先找的是全科醫(yī)生。在一些發(fā)達(dá)國家，85％的疾病都是通過社區(qū)機(jī)構(gòu)來解決的，而在我國，這個(gè)比例只有15％。在我們要建立的這種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中，全科醫(yī)生作為社區(qū)醫(yī)療保障的第一線醫(yī)生，是社區(qū)健康的“守門人”和“保護(hù)神”，也將是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以建立的重要基礎(chǔ)，給每戶建立保健檔案，通過與家庭成員建立良好的關(guān)系或全面負(fù)責(zé)居民的健康，對(duì)自己責(zé)任范圍內(nèi)居民的健康情況有很清楚的了解，一旦某位居民身體不適，可實(shí)行醫(yī)生首診負(fù)責(zé)，進(jìn)行有針對(duì)性治療。如果全科醫(yī)生看不了的疑難重癥，通過轉(zhuǎn)診卡制度，就可以到上級(jí)或?qū)？漆t(yī)院找到對(duì)口醫(yī)生。還可以實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，上級(jí)或?qū)？漆t(yī)院治療結(jié)束，又可轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。全科醫(yī)生還應(yīng)負(fù)責(zé)定期為家庭作檢查，進(jìn)行健康教育，提供全面而連續(xù)的服務(wù)。
中醫(yī)方面的專業(yè)問題范文3
[關(guān)鍵詞]注意義務(wù)；專家注意義務(wù)；醫(yī)生的注意義務(wù)
[DOI]1013939/jcnkizgsc201538166
1注意義務(wù)的定義
侵權(quán)法上的注意義務(wù)又稱勤勉義務(wù)，屬于侵權(quán)行為的范疇，是確定過失責(zé)任的基石，在過失侵權(quán)行為法中居于核心的地位。在世界各國的立法中都采納了注意義務(wù)的思考模式，主要有兩種模式：一是以德國和日本法為代表的相對(duì)主義行為模式；二是以法國為代表的嚴(yán)格注意義務(wù)確立模式。前者認(rèn)為，注意義務(wù)有兩個(gè)不同的視角，即“法律要素”和“事實(shí)要素”。
“法律要素”是指，法官必須在特定的情形下進(jìn)行裁判，該被告是否對(duì)特定的原告以及其侵權(quán)行為所產(chǎn)生的特定的損害結(jié)果承擔(dān)法定義務(wù)。而注意義務(wù)的“事實(shí)要素”是指，事實(shí)上個(gè)案中的特定環(huán)境和具體的案情中被告是否違反了該注意義務(wù)。在德國和日本一般注意義務(wù)是由具體的判例中產(chǎn)生出來的，任何人都有采取一切必要和適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施的義務(wù)。而另外一種是以法國為代表的高度嚴(yán)格注意義務(wù)的確立模式，我們會(huì)看到注意義務(wù)的承擔(dān)前提是高度嚴(yán)格的制定法。“注意義務(wù)”（Duty of Care）是英美侵權(quán)法中的一個(gè)核心概念，是構(gòu)成過失侵權(quán)的靈魂。現(xiàn)代過失侵權(quán)行為法發(fā)端于19世紀(jì)早期，然而，在英國，直到1932年單格納訴史蒂文孫（Donghue vStevenson）案之后，普通法才正式形成了一般、抽象的注意義務(wù)的概念，同時(shí)也提出了“注意義務(wù)”的原則，該案法官Atkin在案件的判決中說：“過失是一種被告違反其對(duì)原告所應(yīng)給予的注意義務(wù)。”對(duì)于注意義務(wù)，大法官阿特肯（Atkin）認(rèn)為，“你必須采取合理的注意來避免你所能合理預(yù)見到的可能會(huì)給你的鄰居造成傷害的行為或者疏忽。” 因此，“注意義務(wù)”原則也被稱為“鄰人原則”。但是，部分學(xué)者對(duì)此持有否定的態(tài)度，認(rèn)為注意義務(wù)是普通法系過失侵權(quán)中的特有定義，在我國的法律中引用“注意義務(wù)”的概念是不必要的，“注意義務(wù)”在我國實(shí)無用武之地。
2專家的注意義務(wù)定義
現(xiàn)代侵權(quán)法上中專家的注意義務(wù)占有很重要的位置，是認(rèn)定行為人的行為是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。這種特殊的注意義務(wù)，由于行為人處于某種特定的環(huán)境、身份、職業(yè)而產(chǎn)生了特定的義務(wù)；它與一般注意義務(wù)有相似之處，又具備很多獨(dú)有的特征[2]。
現(xiàn)代科技的發(fā)展為人類生活帶來極大的便利的同時(shí)，也隨之帶來了一些新社會(huì)現(xiàn)象和社會(huì)問題。比如：高速公路，高速鐵路網(wǎng)的建成使得交通極大便利的同時(shí)也使交通事故變成了天天都在發(fā)生著的現(xiàn)象；現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)步的同時(shí)使得人們放棄了舊有的醫(yī)療習(xí)慣，雖然很多疾病得到了救治，但是，也產(chǎn)生了大量的醫(yī)療糾紛；當(dāng)核電站的建立為人們提供了高效，清潔的能源基地時(shí)，核污染、核泄漏事故的發(fā)生對(duì)人類生活帶來的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了它所帶來的好處。
在我國，執(zhí)業(yè)醫(yī)師涉訴案件呈逐年上升的趨勢(shì)，其次為注冊(cè)會(huì)計(jì)師、律師。他們與建筑師、資產(chǎn)評(píng)估師、鑒定人等職業(yè)一樣，都是其所在職業(yè)領(lǐng)域里的專家。我們知道，隨著社會(huì)分工日益精細(xì)，人們?cè)谔幚硖囟ǖ氖聞?wù)中，基于專業(yè)知識(shí)、能力、經(jīng)驗(yàn)和資格等原因，需要經(jīng)常求助于有特定專業(yè)知識(shí)和技能的專家，由于這些人受過專業(yè)訓(xùn)練并經(jīng)過嚴(yán)格的選拔程序獲得國家頒發(fā)認(rèn)可的執(zhí)業(yè)資格，從而獲得社會(huì)廣泛的信賴。
然而，近年來發(fā)生一系列的專家侵權(quán)訴訟案件告訴我們，專家執(zhí)業(yè)過程中可能導(dǎo)致他人受到損害，作為致害人的專家可能承擔(dān)的法律責(zé)任有刑事責(zé)任、民事責(zé)任和行政責(zé)任；在民事責(zé)任構(gòu)成要件中，除了故意侵權(quán)之外，還存在著過失侵權(quán)。在過失侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成上，英美法普遍使用專家是否盡到“注意義務(wù)”為過失的標(biāo)準(zhǔn)。而注意義務(wù)在理論上存在主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)之分，在實(shí)務(wù)中存在法律標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)之別。由于我國《民法通則》對(duì)注意義務(wù)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)沒有作出明文的規(guī)定。因此，本文從醫(yī)生過失侵權(quán)的視角，對(duì)專家注意義務(wù)作出初步的梳理和闡釋，借以管中窺豹。
侵權(quán)法對(duì)行為人違反合理注意義務(wù)而給他人帶來的損害給予補(bǔ)償。同時(shí)，也希望通過此類立法的完善為行為人，及其各類專家們提出最低限度的行為要求。以此保證社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，保證人類社會(huì)道德文明程度的提高。
3我國侵權(quán)法上專家的注意義務(wù)中醫(yī)生的注意義務(wù)
31醫(yī)生的注意義務(wù)概念
最早期對(duì)醫(yī)生的注意義務(wù)的概念做歸納的國家是日本。日本法院在昭和三十六年（1961年）對(duì)一起因輸血而感染梅毒的案例判決中這樣寫道：醫(yī)生的職業(yè)特性是對(duì)人的生命健康進(jìn)行管理的工作，在工作的過程中，必須對(duì)他人的生命健康安全負(fù)“最善”注意義務(wù)。隨后對(duì)何為“最善”做了進(jìn)一步的解釋說明：醫(yī)方對(duì)于患者的疾病有盡到“萬全”注意的義務(wù)[3]。該“萬全”的注意義務(wù)必須要結(jié)合各方面的考量，包括：醫(yī)學(xué)知識(shí)，診療常規(guī)，診療經(jīng)驗(yàn)，診療技術(shù)等。多方考量后制定出對(duì)于患者而言危險(xiǎn)性最小，醫(yī)療效果最大化的方案進(jìn)行治療。這應(yīng)當(dāng)被作為最早的，有關(guān)于什么是醫(yī)生的注意義務(wù)的法律表述。
在我國目前的法律規(guī)定中沒有對(duì)什么是醫(yī)生的注意義務(wù)給出明確的規(guī)定。學(xué)者們對(duì)于什么是醫(yī)生的注意義務(wù)主要有兩種觀點(diǎn)：第一種認(rèn)為，醫(yī)生的注意義務(wù)是指醫(yī)方在整個(gè)治療過程中必須具有謹(jǐn)慎、關(guān)心、責(zé)任心，避免患者的危險(xiǎn)和損害。第二種認(rèn)為，醫(yī)患雙方實(shí)際上是一種醫(yī)療委托合同關(guān)系，醫(yī)生的注意義務(wù)是在接受了這種醫(yī)療委托行為時(shí)具有的，預(yù)見醫(yī)療行為后果和避免醫(yī)療損害事實(shí)發(fā)生的義務(wù)。不管是哪一種觀點(diǎn)，其最終的目的都是在于避免患者的生命健康權(quán)，由于醫(yī)方的疏漏而造成損害。
32侵權(quán)法上醫(yī)生的注意義務(wù)的特征
醫(yī)生的注意義務(wù)和一般注意義務(wù)相比較，主要具有如下的特征：
第一，如果行為人違反一般注意義務(wù)，通常情況下，可以通過賠償來彌補(bǔ)行為人所受到的損失，而醫(yī)生的診療行為，由于直接作用于患者的身體，所以，通常情況下，診療行為具有不可逆轉(zhuǎn)性。無法通過賠償來彌補(bǔ)患者心身所受到的傷害。
第二，醫(yī)生的注意義務(wù)具有動(dòng)態(tài)性。由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高和科技的高速發(fā)展，各種醫(yī)療器械、藥物制劑、治療手段都在發(fā)生著日新月異的變化。一成不變的法律法規(guī)的規(guī)定遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，所以，需要醫(yī)生的注意義務(wù)的規(guī)定具有動(dòng)態(tài)性，只有這樣才能為法官公平的審判提供合理的事實(shí)和法律依據(jù)。
第三，醫(yī)生的注意義務(wù)具有技術(shù)性和論理性。醫(yī)生的醫(yī)療行為具有技術(shù)性，這種診療技術(shù)是指，按照醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)知識(shí)反復(fù)實(shí)踐，檢驗(yàn)后得出的，可以用于患者的一套正規(guī)的醫(yī)療操作流程。比如：輸液，抽血等醫(yī)學(xué)技術(shù)。論理性是指醫(yī)生的行為必須符合法律規(guī)定的醫(yī)療道德。比如：我國《母嬰保健法》中規(guī)定，醫(yī)療人員必須對(duì)患者的信息進(jìn)行保密[4]。
第四，醫(yī)生的注意義務(wù)具有概括性。在我國古代就有“藥醫(yī)有緣人”的說法。這也說明了診療行為的特點(diǎn)具有多樣性。個(gè)人體質(zhì)的差異加上診療手段的多樣性，決定了不能制定細(xì)化的醫(yī)生注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)國情，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平制定出概括性的、抽象性的原則。這也使得理論界對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的概念的界定非常的困難。
33侵權(quán)法上醫(yī)生的注意義務(wù)的作用
醫(yī)生的注意義務(wù)的設(shè)定在我國“醫(yī)鬧”頻發(fā)的今天頗具現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)療糾紛的發(fā)生很大程度上是因?yàn)獒t(yī)生的責(zé)任不明晰，而造成了醫(yī)方和患方的矛盾。如果該問題一直得不到解決，勢(shì)必會(huì)限制我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。最終的受害者，無疑還是患者。所以，醫(yī)生的注意義務(wù)的作用非常的明確。
第一，有助于規(guī)范醫(yī)生的診療行為。法律規(guī)范是規(guī)范人們行為的一種最有效的形式，由于法律規(guī)范具有強(qiáng)制、預(yù)測(cè)、指引等作用，所以，通過設(shè)定法律規(guī)范規(guī)范醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中醫(yī)生的行為可以使醫(yī)生的診療行為的規(guī)范化得到最大限度的保障。其次，法律規(guī)范的公示作用有利于公眾查閱、更好地理解醫(yī)生的診療行為是否符合規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，還能夠提醒醫(yī)生本人，如果不按照診療規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)，將要承擔(dān)怎樣的法律后果[5]。
第二，有助于調(diào)整醫(yī)方和患者之間的利益平衡，調(diào)整我國各地區(qū)之間的醫(yī)療差距。從侵權(quán)行為法的立法本意出發(fā)我們可以看到，侵權(quán)行為法旨在平衡被害人和侵權(quán)行為人兩方的利益。醫(yī)生的注意義務(wù)的設(shè)定也不例外，為什么我們國家目前還沒有對(duì)醫(yī)生的注意義務(wù)做出細(xì)化的規(guī)定，其中一個(gè)最主要的原因，就是因?yàn)椴恢涝鯓悠胶忉t(yī)生的診療行為的行為自由與更好的保護(hù)患者之間的利益平衡。但是，像現(xiàn)在這種“睜一只眼，閉一只眼”的立法狀態(tài)，無疑是激化了醫(yī)患雙方的矛盾。很多利益真正受到侵害的患者的利益沒有得到應(yīng)有的保護(hù)，而一些按照診療規(guī)范醫(yī)治患者的醫(yī)生，卻有可能因?yàn)榛颊呒覍俚臒o理取鬧受到傷害。
醫(yī)方的診療行為由于直接面對(duì)的客體是人的身體、精神，所以，具有其特殊性。客觀化的醫(yī)生的注意義務(wù)的出臺(tái)對(duì)于保護(hù)醫(yī)方正常的診療行為，提高醫(yī)生的診療積極性具有非常重要的作用[6]。診療行為本身的客觀化程度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于主觀化程度的，同時(shí)醫(yī)生的注意義務(wù)客觀化標(biāo)準(zhǔn)的建立，對(duì)于建立健全我國的醫(yī)療體系、醫(yī)療制度以及縮小我國各地區(qū)之間的醫(yī)療差異也具有非常重要的作用。
第三，為醫(yī)療過失行為的認(rèn)定提供客觀化的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，目前我國醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定通常采用的是“四要件說”，也就是說，當(dāng)醫(yī)生的診療行為主觀上有過錯(cuò)，行為上違反了醫(yī)生的注意義務(wù)，造成了患者的損害事實(shí)的發(fā)生，且患者的損害事實(shí)的發(fā)生與醫(yī)生的診療行為之間具有因果關(guān)系時(shí)，醫(yī)方需要向患者承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任[7]。
由此可知，我國對(duì)于醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任的規(guī)范原則取用的是過錯(cuò)責(zé)任原則。而醫(yī)生在進(jìn)行診療行為時(shí)主觀上是否有過錯(cuò)，只能從其行為來做出判斷。所以，醫(yī)生的注意義務(wù)制度客觀化標(biāo)準(zhǔn)的建立是必不可少的。認(rèn)定醫(yī)生是否在進(jìn)行診療，患者在事實(shí)上是否有損害后果的發(fā)生都是很好判斷的，在醫(yī)療糾紛中最難判斷的一點(diǎn)就是，醫(yī)生的診療行為在主觀上是否有過錯(cuò)。而主觀上是否有過錯(cuò)是我們一般人無法判斷出來的，所以，只能借助客觀化的行為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)外化的行為做出判斷，從而推斷出行為人的主觀心理狀態(tài)，即主觀上是否有過錯(cuò)。
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中醫(yī)方面的專業(yè)問題范文4
關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系；法律性質(zhì)；立法價(jià)值；懲罰性賠償
我國首次在立法上規(guī)定懲罰性賠償制度是《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》（以下簡(jiǎn)稱《消法》）第49條，該條規(guī)定：“經(jīng)營者提供商品或服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失，增加賠償?shù)慕痤~為消費(fèi)者購買商品的價(jià)款或者接受服務(wù)費(fèi)用的一倍。”理論界對(duì)醫(yī)患糾紛能否適用《消法》第49條的規(guī)定一直爭(zhēng)議不斷，一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不是經(jīng)營者，患者也不是消費(fèi)者，所以不能適用《消法》；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患雙方是平等的民事主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)患關(guān)系是平等的民事法律關(guān)系，醫(yī)患之間建立的是醫(yī)療服務(wù)合同，所以可以適用《消法》。而司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)患糾紛的處理由于法官的“自由裁量”，也使得相似案件的裁判大相徑庭，案件的審理結(jié)果不是難以維護(hù)患者權(quán)益，就是醫(yī)方憤憤不平，國家司法的統(tǒng)一性和嚴(yán)肅性受到了極大的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為上述兩種觀點(diǎn)都過于絕對(duì)，醫(yī)患糾紛由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，不能作簡(jiǎn)單的歸結(jié)。能否適用《消法》第49條實(shí)質(zhì)上取決于不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，而對(duì)我國醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)的分析應(yīng)結(jié)合實(shí)際國情以及醫(yī)療行業(yè)的特殊性加以區(qū)別。本文擬就不同醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)、懲罰性賠償制度依賴《消法》的獨(dú)特立法價(jià)值角度出發(fā)，探討醫(yī)患糾紛中的懲罰性賠償問題。
一、醫(yī)患糾紛的法律性質(zhì)分析
實(shí)踐中，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診存在兩種情形，一種是患者由于疾病的突發(fā)性（如遇到交通事故）而被動(dòng)的被送往最近或最方便的醫(yī)院治療，此種情況形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系；另一種是患者按部就班，選擇自己信任的醫(yī)院掛號(hào)，醫(yī)院收取掛號(hào)費(fèi)后向患者交付掛號(hào)單，這樣形成的醫(yī)患關(guān)系可稱為平等型的醫(yī)患關(guān)系。目前理論界基本上都將這兩種醫(yī)患關(guān)系混淆在一起，但筆者認(rèn)為這兩種醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)不能一概而論。
（一）對(duì)于被動(dòng)型醫(yī)患關(guān)系，筆者認(rèn)為是不可能構(gòu)成合同關(guān)系的。因?yàn)楹贤罨镜脑瓌t是意志自由，必須雙方當(dāng)事人在自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上才能建立。而一方面，患者由于自身?xiàng)l件所限（如患者本身昏迷），無法選擇醫(yī)院；另一方面，醫(yī)療行為的特殊性也決定了當(dāng)病人的生命健康權(quán)受到緊急侵害時(shí)，醫(yī)生應(yīng)履行救死扶傷的義務(wù)，尤其在患者不能表達(dá)自己的意志時(shí)，這是一種絕對(duì)的強(qiáng)制義務(wù)，即使當(dāng)時(shí)患者沒有支付費(fèi)用，醫(yī)院也只能無條件的接受患者并給予治療，而不能將病人拒之門外。國家賦予的強(qiáng)制義務(wù)，限制了醫(yī)院的意志自由，也使其權(quán)利義務(wù)不平等，加重了醫(yī)方的風(fēng)險(xiǎn)程度。這種醫(yī)患關(guān)系的建立是不可預(yù)見的、偶然的，無法事先精確安排，對(duì)此種醫(yī)患關(guān)系當(dāng)然不能適用《消法》。
（二）對(duì)于平等型醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)，長久以來由于受到將醫(yī)療、教育等社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象間形成的社會(huì)關(guān)系納入行政保障體制與計(jì)劃模式的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)影響，有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行政法律關(guān)系，具有社會(huì)公益性、對(duì)患者人身支配性及專業(yè)性。筆者認(rèn)為此觀點(diǎn)有失偏頗，平等型醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上應(yīng)屬醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，而不是醫(yī)療行政法律關(guān)系。
首先，從醫(yī)患關(guān)系主體看，無論醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力與技術(shù)實(shí)力如何雄厚，無論患者的出身、職業(yè)、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況如何，雙方的法律地位是平等的。
其次，從醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向患者提供約定的醫(yī)療服務(wù)，患者根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)就是患者的權(quán)利，患者的義務(wù)則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，這種權(quán)利義務(wù)的一致性完全符合自愿公平、等價(jià)有償?shù)脑瓌t。
再次，平等型醫(yī)患關(guān)系的建立源于患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號(hào)單的雙向意思表示。實(shí)質(zhì)上，患者前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)是向特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出明確需要接受醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，屬于要約行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給患者掛號(hào)單，表明其接受患者的意思表示，即同意為其提供醫(yī)療服務(wù)，屬于承諾，醫(yī)患之間的醫(yī)療服務(wù)合同由此成立。
二、對(duì)平等型醫(yī)患糾紛規(guī)定懲罰性賠償制度的必要性
應(yīng)當(dāng)說，是平等型醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱現(xiàn)狀決定了醫(yī)患糾紛中必須對(duì)患者的權(quán)益加以特別保護(hù)。平等型醫(yī)患關(guān)系只表明患者和醫(yī)方平等地位的應(yīng)然性，即患者和醫(yī)方形式上的公平性，而醫(yī)患關(guān)系的實(shí)然性則體現(xiàn)出醫(yī)強(qiáng)患弱的不對(duì)稱性，也即患者和醫(yī)方實(shí)質(zhì)上的不平等性。這主要體現(xiàn)在：1、我國多年來一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)性和公益性，形成了醫(yī)方對(duì)患者“居高臨下”的不平等關(guān)系。醫(yī)方認(rèn)為提供醫(yī)療服務(wù)是對(duì)患者的施善行為，患者只能被動(dòng)的聽其擺布而沒有任何發(fā)言權(quán)；2、雙方在醫(yī)學(xué)信息占有上的不對(duì)稱性。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)、技術(shù)含量很高的行業(yè)，患者對(duì)疾病的了解程度、對(duì)什么疾病應(yīng)用什么藥或什么手術(shù)治療、治療方案有無風(fēng)險(xiǎn)或副作用等等知之甚少，而醫(yī)方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位，容易發(fā)生醫(yī)方為了經(jīng)濟(jì)利益而損害患者利益的事情。現(xiàn)實(shí)生活中，某些醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)患者有意捏造、夸大病情，多開藥、開貴藥，使用不必要的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療方案等等行為成為消費(fèi)投訴的熱點(diǎn)，就極有力的證明了目前醫(yī)強(qiáng)患弱的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)。
醫(yī)患雙方事實(shí)上實(shí)力懸殊，醫(yī)患關(guān)系的不對(duì)稱性現(xiàn)狀，決定了法律應(yīng)當(dāng)對(duì)處于弱勢(shì)的患者權(quán)益加以特別保護(hù)。筆者認(rèn)為對(duì)患者權(quán)益加以特別保護(hù)的方法就是從法律上對(duì)醫(yī)患糾紛的處理規(guī)定懲罰性賠償制度。法律從本質(zhì)上是人類理性制度設(shè)計(jì)的一種，醫(yī)患雙方只是抽象上的人格平等，但要實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等，只有依賴法律的制度設(shè)計(jì)。既然法律不能從經(jīng)濟(jì)社會(huì)等根本要素上有效改變事實(shí)上雙方的實(shí)力對(duì)比，就只有在法律地位上對(duì)二者寬嚴(yán)有別，對(duì)弱者賦予更為充分的交易權(quán)利，提高交易地位，對(duì)強(qiáng)者加強(qiáng)義務(wù)約束，使強(qiáng)者在侵害弱者利益時(shí)承擔(dān)比弱者所受損失更為高昂的賠償，顯著增加其違法侵害的成本，使其不敢貿(mào)然利用強(qiáng)弱差勢(shì)故意侵害弱者的利益，從而達(dá)到法律的威懾和預(yù)防作用。從實(shí)證角度講，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，我們也不可能寄希望于“誠實(shí)信用”原則對(duì)醫(yī)方的道德約束作用，只有從法律上規(guī)定懲罰性賠償制度，才能有利于醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少和杜絕醫(yī)方利用強(qiáng)勢(shì)地位損害患者生命身體健康權(quán)益的行為；另一方面，賦予患者額外的賠償也能激勵(lì)弱勢(shì)方勇敢維護(hù)自身權(quán)益。因此，在醫(yī)患糾紛中實(shí)行懲罰性賠償制度是非常有必要的。
三、醫(yī)患糾紛實(shí)行懲罰性賠償制度必須依賴《消法》
我國現(xiàn)行懲罰性賠償制度的唯一法律依據(jù)是《消法》第49條。也就是說，醫(yī)患糾紛的處理實(shí)行懲罰性賠償制度只能以《消法》為法律依據(jù)。雖然平等型醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，但能否適用《消法》理論上爭(zhēng)議很大。筆者認(rèn)為，患者是否是《消法》規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營者，這是平等型醫(yī)患糾紛能否適用《消法》的前提。
《消法》是維護(hù)消費(fèi)者利益的法律，該法對(duì)消費(fèi)者和經(jīng)營者的內(nèi)涵作了規(guī)定，但未直接規(guī)定消費(fèi)者和經(jīng)營者的概念。而對(duì)消費(fèi)者、經(jīng)營者概念的不同理解，在一定程度上是造成學(xué)界觀點(diǎn)分歧和司法機(jī)關(guān)處理混亂的原因。根據(jù)《消法》第二條和第三條的規(guī)定，該法中的經(jīng)營者是指為消費(fèi)者提供其生產(chǎn)、銷售的商品或者服務(wù)的法人、其他經(jīng)濟(jì)組織和個(gè)人；消費(fèi)者是指為滿足生活消費(fèi)需要而購買、使用商品或者接受服務(wù)的個(gè)人和單位。因此可以看出，《消法》中的消費(fèi)專指生活消費(fèi)，是人們?yōu)榱藵M足生存和發(fā)展的需要而消耗物質(zhì)產(chǎn)品和精神產(chǎn)品的過程，生活消費(fèi)與人們的日常生活密切相關(guān)；《消法》中的消費(fèi)對(duì)象是商品和服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)方式包括購買、使用商品和接受服務(wù)；《消法》中的消費(fèi)主體包括公民和單位。筆者認(rèn)為，患者為了達(dá)到恢復(fù)身體健康的目的而購買、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的行為是一種生活消費(fèi)行為，即為了滿足自己的生活消費(fèi)需要而購買、使用藥品或者接受醫(yī)療服務(wù)的生活消費(fèi)行為，因此，平等型醫(yī)患關(guān)系中的患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者。
對(duì)于醫(yī)方是否屬于《消法》規(guī)定的經(jīng)營者的問題，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)方不以盈利為目的，因而醫(yī)方不是經(jīng)營機(jī)構(gòu)。筆者認(rèn)為，此觀點(diǎn)隨著醫(yī)療體制的改革進(jìn)程已越來越不可取。我國醫(yī)療體制改革目標(biāo)就是將醫(yī)院推向市場(chǎng)，盡管目前官方消息稱中國的醫(yī)療體制改革基本上是失敗的，但已無法改變中國醫(yī)患關(guān)系市場(chǎng)化走向的事實(shí)。醫(yī)療體制的市場(chǎng)化改革，已使患者治病就醫(yī)的福利性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性發(fā)生了很大變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資主體呈多元化的趨勢(shì)，原國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)被個(gè)人或有關(guān)單位買斷，從原來的重社會(huì)效益向重經(jīng)濟(jì)效益轉(zhuǎn)變。為了增加經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始有了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施吸引患者，加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷擴(kuò)充醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，整形美容、隆胸、抽脂減肥等也納入醫(yī)療服務(wù)范疇；另一方面，廣告—這個(gè)現(xiàn)代社會(huì)最有影響力的促銷手段也被醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量采用。依照我國《廣告法》的規(guī)定，廣告是指商品經(jīng)營者或服務(wù)提供者承擔(dān)費(fèi)用，通過一定的媒介和形式直接或間接地介紹自己所經(jīng)營的產(chǎn)品或提供的服務(wù)的商業(yè)廣告。因此，廣告這種商業(yè)行業(yè)，已使醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益福利性的角色發(fā)生了位移，盈利性成為醫(yī)方生存的必要條件已是不容爭(zhēng)辯的事實(shí)。實(shí)踐中相當(dāng)多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著社會(huì)公益性的招牌，行盈利之實(shí)。基于以上分析，在平等型醫(yī)患關(guān)系中，為患者提供其生產(chǎn)、銷售的藥品或者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)方當(dāng)然屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營者。
既然平等型醫(yī)患關(guān)系中患者屬于《消法》中規(guī)定的消費(fèi)者，醫(yī)方屬于《消法》中規(guī)定的經(jīng)營者，則平等型醫(yī)患糾紛當(dāng)然可以適用《消法》，醫(yī)患糾紛中實(shí)質(zhì)公平的實(shí)現(xiàn)則必須依賴《消法》第49條的規(guī)定。
《消法》的立法宗旨是保護(hù)作為弱者的消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。消費(fèi)者作為勢(shì)單力薄的個(gè)體，無法也無力與實(shí)力強(qiáng)大的生產(chǎn)經(jīng)營者進(jìn)行抗衡。《消法》通過賦予弱者更充分的權(quán)利，加強(qiáng)強(qiáng)者的義務(wù)約束來實(shí)現(xiàn)弱者和強(qiáng)者實(shí)質(zhì)上的公平。承認(rèn)與關(guān)注消費(fèi)者與經(jīng)營者實(shí)力的懸殊，對(duì)消費(fèi)者加以傾斜性保護(hù)，賦予其知情權(quán)、公平交易權(quán)、求償權(quán)、請(qǐng)求雙倍賠償?shù)确ǘ?quán)利，旨在防治強(qiáng)勢(shì)方侵害弱勢(shì)消費(fèi)者。《消法》屬于經(jīng)濟(jì)法范疇，與屬民法范疇的《合同法》等對(duì)抽象人格平等的賦權(quán)相比，前者顯然對(duì)存在實(shí)力差距的法律關(guān)系中的弱者賦予特別保護(hù)。
《消法》第49條的規(guī)定開創(chuàng)了我國懲罰性賠償制度的先河，并由此成為《消法》乃至一切旨在實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)意義上的公平、扶正強(qiáng)弱差別、體現(xiàn)司法預(yù)防功能的特殊法律制度的精髓。因此，無論是從保持《消法》適用的統(tǒng)一性還是切實(shí)維護(hù)患者合法權(quán)益、督促醫(yī)方樹立外在監(jiān)督之下的嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)療信用，淡化當(dāng)前日益加劇的醫(yī)患矛盾，糾正頻發(fā)醫(yī)療損害事件的不利趨勢(shì)，在平等型醫(yī)療糾紛中適用《消法》第49條的規(guī)定都是非常必要而且可行的。
四、《消法》第49條對(duì)平等型醫(yī)患糾紛的適用條件
實(shí)踐中，平等型醫(yī)患糾紛大量存在，但不是每個(gè)糾紛都能適用《消法》第49條。筆者認(rèn)為，要適用該條規(guī)定的懲罰性賠償制度須符合以下條件：
1、醫(yī)方的醫(yī)療行為存在欺詐。欺詐一般指一方當(dāng)事人故意告知對(duì)方虛假情況或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對(duì)方作出錯(cuò)誤意思表示的行為。要達(dá)到欺詐目的，不僅要借助欺詐方的捏造與隱瞞，還要借助于受欺詐方違背了真實(shí)意思表示的回應(yīng)行為。具體到醫(yī)療糾紛中，醫(yī)方一般具有如實(shí)告知患者所患何種病情以及病情輕重程度等義務(wù)，但只有在醫(yī)方侵犯患者知情權(quán)的行為關(guān)系到患者是否接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，才能構(gòu)成醫(yī)療欺詐。如無行醫(yī)資格或超出資質(zhì)范圍而故意隱瞞、故意夸大甚至捏造患者病情、使用不必要的藥品和醫(yī)療方案等等。但理論上認(rèn)為醫(yī)療欺詐有排除適用的情形，如果醫(yī)方醫(yī)療行為中的“欺詐”符合醫(yī)事倫理，則該“欺詐”不適用懲罰性賠償制度，比如在特定情況下向病人隱瞞真實(shí)病情，防止其喪失生存希望。
2、醫(yī)方的欺詐行為給患者造成了損失。有損失才能有賠償問題。醫(yī)療糾紛中的損失一般包括：本無必要而因受欺詐后多花的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致病情惡化或造成了病情引起的人身損害賠償費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)用；因受欺詐造成的精神損害賠償費(fèi)用等等。
3、患者須提出要求懲罰性賠償?shù)闹鲝垺；颊咴谑芷墼p造成損失后，既可提出要求懲罰性賠償，也可不提出。《消法》第49條中規(guī)定“……應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求……”。因此， 如果患者不提出懲罰性賠償?shù)闹鲝垼筒荒苓m用此規(guī)定。
五、適用《消法》第49條解決醫(yī)患糾紛的局限性
綜上分析，在平等型醫(yī)患糾紛中適用《消法》第49條對(duì)于緩和日益激烈的醫(yī)患矛盾、扶正傾斜的醫(yī)患關(guān)系是非常必要而且可行的。但是《消法》本身將懲罰性賠償制度局限于以消費(fèi)關(guān)系為基礎(chǔ)的欺詐行為中，導(dǎo)致了在醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)方不以欺詐方式實(shí)施的其他嚴(yán)重侵害患者利益的行為無法適用懲罰性賠償制度，這些行為帶來的惡果有可能比欺詐侵害的后果更嚴(yán)重卻反而沒有更嚴(yán)厲的措施加以懲罰。筆者認(rèn)為要解決此問題，只有擴(kuò)大懲罰性賠償制度的適用范圍，使醫(yī)療糾紛中的侵害行為無論是否是欺詐造成的都能適用，只有這樣才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，平衡醫(yī)患雙方的利益，妥善解決醫(yī)療糾紛。
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中醫(yī)方面的專業(yè)問題范文5
打鼾和睡眠呼吸暫停綜合征在中醫(yī)學(xué)中有記載的內(nèi)容不多，主要有鼾眠、酣睡等，國家中醫(yī)藥有關(guān)部門還沒有把鼾眠作為標(biāo)準(zhǔn)診斷列在臨床病名中使用。
當(dāng)前，睡眠呼吸暫停綜合征已經(jīng)成為一種常見疾病，臨床發(fā)病逐年增加，但治療手段有限，中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停綜合征的綜合優(yōu)勢(shì)尚未顯現(xiàn)，亟待提高。本文就目！前中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停綜合征中的問題及現(xiàn)狀做一個(gè)闡述，并提出一些看法，供瀆者參考。
中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停綜合征的優(yōu)勢(shì)
在明確診斷的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥治療有一定的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停綜合征需要在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況采用辨證論治和專方專藥的治療方法：各地醫(yī)院從事睡眠障礙醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平不同而有所不同，目前還沒有統(tǒng)一的模式。從中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠中心的就診患者來看，應(yīng)用中藥治療輕度睡眠呼吸暫停綜合征效果較好，一般經(jīng)過3～6個(gè)月的治療，大多數(shù)沒有解剖學(xué)異常的輕度睡眠呼吸暫停綜合征患者的打鼾和呼吸暫停可以緩解或消失；中度患者一般需要6～12個(gè)月的治療時(shí)間；重度患者在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)，可以配合中藥治療，癥狀會(huì)逐漸緩解，一般需要1.5年的時(shí)間。由筆者創(chuàng)制的順氣止鼾湯可以對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征所表現(xiàn)川的各種表現(xiàn)分階段地治療，中度患者可以配合取嚏法治療；嚴(yán)重的患者，需要在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)，用中西醫(yī)結(jié)合治療，使患者逐漸降低睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重程度，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。
中醫(yī)治療方法的多樣性 一般來說，只要醫(yī)院有睡眠中心，醫(yī)生就能夠明確診斷睡眠呼吸暫停綜合征，且可以通過不同的中醫(yī)手段給予積極的治療鼻腔的問題可以通過序貫療法、滴鼻液、蓄鼻取嚏法等治療鼻腔的阻塞，以及手術(shù)后康復(fù)治療；咽喉的問題，可以使用噴霧劑、吹喉散等；舌體的問題，可以通過舌體涂藥，以及治療療重舌的方法；上氣道及肺部疾病，可以通過辨證論治的治療方法。
中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停綜合征存在的問題
對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的認(rèn)識(shí)不足 睡眠醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，中醫(yī)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征還缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，相當(dāng)多的中醫(yī)對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、與相關(guān)疾病的關(guān)系、治療方法等還不十分清楚。很多醫(yī)生在盲目地給患者進(jìn)行治療。還有的人打著中醫(yī)的旗號(hào)，在相關(guān)網(wǎng)站上自稱能治療睡眠呼吸暫停綜合征，實(shí)際上療效難以肯定。
中醫(yī)單位缺少臨床睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備很多中醫(yī)從傳統(tǒng)的辨證論治方法治療睡眠呼吸暫停綜合征，揣測(cè)、探索的成分較多，缺少睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備，更沒有睡眠中心，也沒有真正意義上的睡眠醫(yī)學(xué)科。普通群眾對(duì)睡眠障礙的認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生也常常誤診，如將發(fā)作性睡病當(dāng)作d癇來治療，或認(rèn)為打鼾是睡眠好的表現(xiàn)等等。很多患者要么是從網(wǎng)絡(luò)上了解，要么是非常嚴(yán)重時(shí)才醫(yī)院就診，甚至很多患者還用安眠藥物，而安眠藥對(duì)這種疾病屬于禁忌的范疇，且用安眠藥物以后又不知道減藥，形成一種惡性循環(huán)。
中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師缺乏 中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科內(nèi)的專業(yè)學(xué)科尚沒有完成確立的工作，政府部門對(duì)審批成立睡眠醫(yī)學(xué)科或睡眠中心還存在政策上的壁壘，建立中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)科還需要解決審批方面的問題。相當(dāng)多醫(yī)院的醫(yī)生雖然在睡眠障礙門診出珍，們沒有經(jīng)過系統(tǒng)的訓(xùn)練，臨床診療不夠規(guī)范。
醫(yī)院不夠重視，存在績(jī)效考核上的問題 現(xiàn)在國內(nèi)很多醫(yī)院明知睡眠障礙的發(fā)病率高，但往往從經(jīng)濟(jì)角度考慮學(xué)科的發(fā)展，睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備使用成本較高，一般需要2～3年的時(shí)間收回成本，對(duì)購買儀器存在疑慮。人員培訓(xùn)需要經(jīng)費(fèi)，又需要值夜班，很多醫(yī)生不愿意值夜班。因而，盡管有眾多的患者在等待，卻沒有更多的專業(yè)醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、專業(yè)技師在工作。北京、上海、廣州等大城市的醫(yī)院稍好些，二線城市醫(yī)院中基本沒有睡眠中心，縣級(jí)醫(yī)院基本沒有這個(gè)專科，
如何提高睡眠呼吸暫停綜合征的中醫(yī)治療水平
普及睡眠醫(yī)學(xué)的知識(shí) 大力普及睡眠醫(yī)學(xué)的知識(shí)，是提高睡眠障礙診療水平的關(guān)鍵所在，作為中醫(yī)大夫應(yīng)當(dāng)在學(xué)習(xí)現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，不斷挖掘中醫(yī)藥寶庫，尋找治療睡眠呼吸暫停綜合征的中醫(yī)方法。
加強(qiáng)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的培訓(xùn) 有遠(yuǎn)見的中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)把中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展作為醫(yī)院發(fā)展的新亮點(diǎn)，積極鼓勵(lì)年輕的醫(yī)師在經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再系統(tǒng)學(xué)習(xí)睡眠醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)1年，然后在醫(yī)院開設(shè)睡眠中心，為全院各科提供睡眠醫(yī)學(xué)的支持服務(wù)。
提高睡眠呼吸暫停綜合征的臨床診療水平 提高中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停綜合征的診療水平，除了醫(yī)生本身要大膽探索外，還需要到北京、上海、廣州等大城市的中醫(yī)院或綜合醫(yī)院的睡眠中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，一方面要學(xué)習(xí)現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)的知識(shí)，同時(shí)也學(xué)習(xí)中醫(yī)治療睡眠呼吸暫停的相關(guān)技術(shù)。
中醫(yī)方面的專業(yè)問題范文6
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛；證據(jù)保全；司法鑒定體制；合法權(quán)益
【中圖分類號(hào)】 D92【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】 1007-4244（2014）06-143-1
因醫(yī)療糾紛的特殊性質(zhì)，醫(yī)患雙方的舉證壓力差別明顯，患方只需提供在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受診療，并且于過程中受到人身損害的證明，醫(yī)方則需要證明自身不存在醫(yī)療過錯(cuò)，或者患者受到的人身損害與自己的診療措施無關(guān)的證明，往往有較大的舉證壓力，另外，醫(yī)療糾紛中普遍存在賠償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故定性、以及鑒定機(jī)構(gòu)的選擇方面的矛盾。為了解決這些問題，就需要解決目前醫(yī)療糾紛的證據(jù)在收集和保全過程中存在的問題，完善相關(guān)的司法鑒定體制。
一、醫(yī)療糾紛中規(guī)范化的證據(jù)保全舉措和完善的司法鑒定體制的意義
（一）避免原始醫(yī)療證據(jù)的滅失和篡改的情況。在處理醫(yī)療糾紛的過程中，針對(duì)醫(yī)患雙方有爭(zhēng)議的關(guān)鍵問題，因其行業(yè)的特殊性，法官很難做出直接判斷，司法鑒定的結(jié)果都依賴于客觀的醫(yī)療證據(jù)，包括診療過程中的病歷，以及造成患者人身損害的相關(guān)可疑物品，而這些證據(jù)都存在易滅失和被篡改的特性，診療的用品和藥物在醫(yī)院隨處可見，因缺乏針對(duì)性極有可能被替換，血液和藥品等證物可能因時(shí)間原因無法保留，還存在病人的實(shí)時(shí)診療情況無法復(fù)原甚至患者已死亡等情況。
（二）幫助法院調(diào)解醫(yī)患雙方，減少爭(zhēng)議。醫(yī)療糾紛的舉證倒置原則使醫(yī)方有較大的舉證壓力，醫(yī)療糾紛所采用的證據(jù)一般都來自醫(yī)方，患方對(duì)證據(jù)的信任度較低，往往會(huì)懷疑證據(jù)的真實(shí)性，從而引發(fā)爭(zhēng)議。因此在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，患者或患者家屬有義務(wù)配合醫(yī)方以及法院或者相關(guān)的公證機(jī)關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療證據(jù)的固定保全。醫(yī)療糾紛中證據(jù)的有效保全，可以使雙方都對(duì)診療過程中存在的問題有清晰的認(rèn)識(shí)，可以基本了解己方在糾紛中存在的過錯(cuò)，減少對(duì)相關(guān)事實(shí)的爭(zhēng)議，有利于進(jìn)行調(diào)解。
二、目前醫(yī)療糾紛中進(jìn)行證據(jù)保全容易出現(xiàn)的問題
（一）保全證據(jù)的責(zé)任劃分不夠明確。目前的相關(guān)法律沒有對(duì)醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的規(guī)定，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)患雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，有責(zé)任共同進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的保存，但是還規(guī)定醫(yī)院未按照條例進(jìn)行相關(guān)資料的保管和封存的，會(huì)有相關(guān)的行政處分或紀(jì)律處分，而對(duì)患方?jīng)]有約束力。在實(shí)際的執(zhí)行過程中，患方若不配合醫(yī)方執(zhí)行證據(jù)保全措施，并沒有相關(guān)的責(zé)任，而在訴訟過程中醫(yī)方出具的單方面保存的證據(jù)，也不能被法庭信任，這樣無形中加大了醫(yī)方的舉證難度和舉證壓力，也加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。
（二）執(zhí)行過程中容易出現(xiàn)偏差。在實(shí)際的醫(yī)療證據(jù)保存過程中，若在發(fā)生糾紛之后醫(yī)患雙方在缺乏第三方見證的情況下進(jìn)行了證據(jù)保存，當(dāng)任何一方在隨后的過程中對(duì)保存的證據(jù)存在異議時(shí)，都將使影響證據(jù)的可信性。發(fā)生醫(yī)療糾紛的過程中，患者有可能仍在接受治療，無法進(jìn)行完整的病歷保存，或者還會(huì)產(chǎn)生新的醫(yī)療證據(jù)，這時(shí)候的不完整的證據(jù)是否能被采信也存在爭(zhēng)議；急救的患者可能沒有及時(shí)的病歷記錄，都由事后補(bǔ)全，這時(shí)候的病歷記錄由醫(yī)方于事后書寫，是否可以采信也存在爭(zhēng)議。
（三）缺乏相關(guān)法律對(duì)保全證據(jù)的法律定位。鑒于在醫(yī)療糾紛證據(jù)保全過程中出現(xiàn)的情況，需要建立完善的證據(jù)保全制度，為了避免在訴訟過程中由法院發(fā)起的證據(jù)保存，與醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)的時(shí)間空白，以及缺少第三方見證的問題，醫(yī)患雙方應(yīng)該在發(fā)生糾紛的時(shí)候，都選擇自己可信任的第三方共同參與事故保存，從而避免雙方因互不信任而造成的關(guān)鍵證據(jù)滅失問題的發(fā)生。在封存證據(jù)的過程中要建立封存檔案，并由雙方以及共同的第三方見證人簽字蓋章，針對(duì)目前的病歷資料多采用電子版或者由電子版打印而成，具有極強(qiáng)的可修改性的特點(diǎn)，這一點(diǎn)至關(guān)重要。
三、現(xiàn)行的司法鑒定體制的不足之處及完善
（一）吸引專業(yè)的人才，保證司法鑒定的準(zhǔn)確性。對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行的司法鑒定很強(qiáng)的專業(yè)性，對(duì)司法鑒定部門有較高的技術(shù)要求，在目前的司法鑒定部門，具體執(zhí)行司法鑒定的是司法部門的法醫(yī)，或者是高校的醫(yī)學(xué)教師，他們都缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，因此需要完善司法鑒定體制，主動(dòng)儲(chǔ)備相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)人才，在進(jìn)行司法鑒定的時(shí)候選擇權(quán)威性專家，同時(shí)建立完善的鑒定程序，以保證司法鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。
（二）建立規(guī)范的制度，保證司法鑒定的公正性。醫(yī)療糾紛的賠償額度一般都比較高，不管是人身損害賠償還是醫(yī)療事故賠償，都有相當(dāng)額度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，在市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)體制下，為了追求經(jīng)濟(jì)利益，有不少社會(huì)鑒定機(jī)關(guān)和個(gè)人鑒定單位都滲透進(jìn)了司法鑒定部門，司法鑒定人員的技術(shù)水平參差不齊，不具備職業(yè)道德的鑒定人員可能會(huì)做出不公正的司法鑒定結(jié)果，損害醫(yī)方或者患方的利益。建立完善的司法鑒定體制，要建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，建立完整地行業(yè)規(guī)范和制度規(guī)范，對(duì)司法鑒定人員定期實(shí)行考核，鑒定師的資格證在有效的時(shí)間內(nèi)必須重新考核，否則不能出具合法意義上的司法鑒定，以此來保證司法鑒定的公正性。
（三）統(tǒng)一鑒定程序，保證司法鑒定的獨(dú)立性。因?yàn)樵诙虝r(shí)間內(nèi)二元制鑒定程序在我國還將繼續(xù)存在，司法鑒定不可能完全取代醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定，但是為了避免多次鑒定、重復(fù)鑒定的情況發(fā)生，造成對(duì)司法資源的浪費(fèi)，司法鑒定體制應(yīng)該建立統(tǒng)一的鑒定程序。法院對(duì)所有的鑒定部門和鑒定結(jié)果擁有最終的司法審查權(quán)，需要審查鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定能力，鑒別鑒定機(jī)構(gòu)和個(gè)人是否具有獨(dú)立鑒定權(quán)，所采用的程序的是否合法等，以保證鑒定結(jié)果的獨(dú)立性。
四、結(jié)語
