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禮儀資料范文2

智能型醫(yī)院建設(shè)發(fā)展催生新的理論，需要對整體架構(gòu)、信息模型、專業(yè)系統(tǒng)以及各個系統(tǒng)內(nèi)在聯(lián)系與流程進(jìn)行深入研究和分析。

本人從事醫(yī)院信息化20多年，有幸參與并見證了我院醫(yī)院信息化波瀾壯闊的發(fā)展過程，福州總醫(yī)院抓住全軍統(tǒng)一推廣國家金衛(wèi)工程“軍字一號”這一契機(jī)，得益于以劉雄飛院長、王海林院長為代表的醫(yī)院管理層的高瞻遠(yuǎn)矚和有效組織，在這場醫(yī)療信息化的發(fā)展變革中先拔頭籌，有不少系統(tǒng)在國內(nèi)、軍內(nèi)率先實施，這讓我們能夠?qū)?shù)字化醫(yī)院理論和實踐進(jìn)行更深入的思考和研究。

這幾年有機(jī)會出國參觀、考察一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)先進(jìn)的信息系統(tǒng)，也參觀、考察和指導(dǎo)了國內(nèi)不少醫(yī)院，總體上我國醫(yī)院信息化建設(shè)有了長足的進(jìn)步，但仍有不小差距，無論是理念、技術(shù)還是應(yīng)用。當(dāng)看到有些醫(yī)院投入大量人力、物力和財力建系統(tǒng)，卻沒達(dá)到預(yù)期效果時，感覺很痛心。我國數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)在面向全面和智能時代急需理論的提升與指導(dǎo)，因此覺得有責(zé)任、有義務(wù)把多年總結(jié)的經(jīng)驗撰寫成書。當(dāng)我把這一想法向時任院長王海林少將匯報時，正好他也有此意，可以說是不謀而合，促成此書能夠成行。

從2010年就開始醞釀撰寫本書，無奈工作太忙，只能斷斷續(xù)續(xù)進(jìn)行，迄今還不能說很滿意，但丑媳婦總要見公婆，只是希望對大家能夠有所啟迪就心滿意足了，期待能夠?qū)ξ覈鴶?shù)字化醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療信息化企業(yè)產(chǎn)品研發(fā)有所幫助。

本書主要想從以下幾個方面著重進(jìn)行論述：一是總結(jié)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的階段規(guī)律以及各個階段的主要特征；二是揭示數(shù)字化醫(yī)院的本質(zhì)特征和內(nèi)在規(guī)律，重構(gòu)數(shù)字化醫(yī)院信息模型和系統(tǒng)構(gòu)成，特別是貫穿全業(yè)務(wù)過程的知識庫和智能化應(yīng)用；三是按照“以病人為中心、以臨床為核心、以醫(yī)囑為主線”解剖各個系統(tǒng)之間業(yè)務(wù)流程和數(shù)據(jù)關(guān)系；四是用人性化理念介紹各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的最新發(fā)展和未來趨勢。

感謝總后勤部秦銀河副部長親自為本書題詞，他為軍隊數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)傾注了大量心血。2010年全軍數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)研討會上，秦銀河副部長親臨福州總醫(yī)院視察指導(dǎo)，對福州總醫(yī)院數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)給予高度評價，并指出：“這次會議是對福州總醫(yī)院經(jīng)驗做法的肯定和推廣，會議宗旨、規(guī)模、內(nèi)容和質(zhì)量，可以說都具有里程碑意義”。

感謝中國醫(yī)師協(xié)會會長、總后勤部衛(wèi)生部原部長張雁靈將軍親自為本書作序，他的遠(yuǎn)見卓識讓軍隊數(shù)字化醫(yī)院有了新一輪的騰飛，也讓福州總醫(yī)院深受其益，不僅自身數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)有了更大的進(jìn)步，還承辦了2010年全軍數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)研討會，為全軍數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)提供了基本模式和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，也在醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)中有了更大的影響力。

禮儀資料范文3

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)是保障醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，是推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)的重要基礎(chǔ)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，與人民群眾切身利益息息相關(guān)。電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，使得醫(yī)療質(zhì)量控制發(fā)生革命性變化，它能夠?qū)υO(shè)置好的質(zhì)控點(diǎn)實現(xiàn)自動質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處和各科質(zhì)控員隨時可以調(diào)閱所有在院患者的病歷信息、醫(yī)囑信息，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，增強(qiáng)了質(zhì)控工作的實時性、全面性、互動性。

國家對各級醫(yī)療質(zhì)量控制中心的要求是應(yīng)用質(zhì)量管理與控制的專業(yè)手段，通過建立信息資料數(shù)據(jù)庫方式，對醫(yī)療質(zhì)量全過程實施動態(tài)控制與管理；逐步組建相關(guān)專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，擬定質(zhì)控程序、標(biāo)準(zhǔn)和計劃。

目前相當(dāng)多的醫(yī)院還是以終末醫(yī)療質(zhì)量管理為手段，靠病案檢查評價醫(yī)療質(zhì)量，這種質(zhì)量評價已經(jīng)落后于醫(yī)療質(zhì)控的需要。醫(yī)院定期審核病歷，既有書寫層面的問題，也有諸如不嚴(yán)謹(jǐn)、用藥不合理的問題出現(xiàn)。但是在審核時發(fā)現(xiàn)后者的問題為時已晚，患者的治療已經(jīng)結(jié)束了，只能警告醫(yī)生下不為例。因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)該是質(zhì)量過程管理結(jié)合質(zhì)量終末管理，終末管理應(yīng)該是過程管理的客觀反映，而不應(yīng)該成為醫(yī)療質(zhì)量管理的唯一，而且，新形勢下的客觀要求也決定了醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)以過程管理為重點(diǎn)。通過電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院焦點(diǎn)管理，為醫(yī)療質(zhì)量定時控制提供了基礎(chǔ)條件，在此基礎(chǔ)上建立一套行之有效的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推動醫(yī)療質(zhì)量管理觀念更新，提高衛(wèi)生資源的效率和效益，提高醫(yī)院管理科學(xué)化水平，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量。

“抗生素的濫用已使其成為新的‘鴉片’，抵制抗生素的濫用就像是在打一場新的！”專家表示，抵制抗生素濫用，要杜絕超時間、超劑量、超級別使用抗生素。

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預(yù)立醫(yī)療自主計劃是自愿地溝通與回顧的過程，它促使個人在有決策能力時，根據(jù)現(xiàn)在的情況考慮未來可能出現(xiàn)的問題。如果有意向，可以制定一份文件，記錄他對未來醫(yī)療照護(hù)方式的選擇和／或在特定的情況下拒絕某治療。當(dāng)他失去決策能力時，可以根據(jù)這些信息做出尊重個人意愿的醫(yī)療決定。理論上達(dá)到法定年齡，具有完全行為能力者都可以制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃，本研究主要以臨終者為對象進(jìn)行分析綜述。制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃的過程是以病人為中心，討論他的醫(yī)療照護(hù)、安置地點(diǎn)、相關(guān)經(jīng)濟(jì)和法律等問題。當(dāng)病人意識清楚，有決策能力時，是這個過程的主體，但這不是純粹的個人主義，不是一個完全的家長制的行為，也要考慮個人的社會關(guān)系以及如何減輕他人負(fù)擔(dān)等問題。所以，主要照顧者、醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)法律人員也應(yīng)參與其中。如果病人愿意，他的親人、朋友可以一起參與討論。

2預(yù)立醫(yī)療自主計劃的意義

2.1保障病人醫(yī)療自，減少醫(yī)患矛盾

自是醫(yī)療唯一的授權(quán)者，但預(yù)立醫(yī)療象征著醫(yī)療賦予病人權(quán)利，并且將病人的自延長到未來不能參與醫(yī)療照護(hù)決策時。預(yù)立醫(yī)療自主計劃強(qiáng)調(diào)以病人為中心，要求醫(yī)生與病人經(jīng)常溝通，視病人為制定醫(yī)療護(hù)理計劃的合作伙伴，共同做出最佳臨床決策。避免了多個家屬意見不同時，醫(yī)護(hù)人員無法抉擇，從而減少不必要的醫(yī)療糾紛。

2．2促進(jìn)臨終關(guān)懷的發(fā)展，提高生命質(zhì)量

中國傳統(tǒng)觀念重生貴生、惡死避死，對人們影響深遠(yuǎn)。這種死亡態(tài)度讓許多人對臨終和死亡缺乏科學(xué)與理性的認(rèn)知，成為潛在制約臨終關(guān)懷發(fā)展的不利因素。預(yù)立醫(yī)療自主計劃實施的前提是對臨終和死亡開誠布公，使得病人及家屬正視死亡，規(guī)劃生命的終末期。Bischoff等采用隊列研究，調(diào)查近22000人，比較多組臨終生命質(zhì)量指標(biāo)，得出制定預(yù)立醫(yī)療自主計劃能提高終末生命質(zhì)量。相對于這樣的生存狀態(tài)：身上插滿管子，身體極度衰弱，鼻飼管供應(yīng)著營養(yǎng)，呼吸機(jī)提供著氧氣，拒絕不必要的侵入性治療，可以減少不必要痛苦，更有尊嚴(yán)地面對死亡。

2．3減少不必要的醫(yī)療投入，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)

生命寶貴神圣的觀念得到古代醫(yī)家的認(rèn)可并被強(qiáng)化，認(rèn)為保全人的性命就是醫(yī)學(xué)的全部。所以，當(dāng)生命面臨死亡時，醫(yī)者全力保存生命、延長壽命，幾乎成為帶有必然性的道德選擇。現(xiàn)代演化為不惜消耗大量資源，人為延長瀕死期，維護(hù)低質(zhì)量的生命。英國一個回顧性研究表明，完成預(yù)立醫(yī)療自主計劃的病人在醫(yī)院外去世比住院治療花費(fèi)更少。說明預(yù)立醫(yī)療自主計劃可以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2．4減輕家屬的各種負(fù)擔(dān)

很多人認(rèn)為放棄治療對長者是一種不孝的行為。王麗英等發(fā)現(xiàn)，家屬對臨終生命決策呈現(xiàn)矛盾心理。如果不盡力治療，自己內(nèi)心不安，還要承受外界壓力。很多家屬為了獲得心安及社會認(rèn)同，不得不“犧牲”病人的生命質(zhì)量。預(yù)立醫(yī)療自主計劃讓病人按照自己的意愿接受死亡，減輕了那些“不愿看他受苦”的親人心理負(fù)擔(dān)，同時也避免了選擇放棄治療而需承擔(dān)的心理和輿論壓力。Detering等發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組（接受預(yù)立醫(yī)療自主計劃）家屬的壓力、焦慮、抑郁均少于對照組。在制訂計劃的過程中，要與病人不斷交流，讓家屬有一個接受死亡的心理過程，減輕喪親之痛。還有研究表明，約20％的家庭有成員不得不放棄工作或者改變生活方式去照顧病人，1／3的家庭會面臨一些經(jīng)濟(jì)問題。可見，預(yù)立醫(yī)療自主計劃避免了家屬在長期無望治療中的情感消耗以及照護(hù)病人帶來的身心負(fù)擔(dān)。

3預(yù)立醫(yī)療自主計劃的實施策略

3．1倡導(dǎo)政府立法，打好基礎(chǔ)

法律支持是預(yù)立醫(yī)療自主計劃的發(fā)展基礎(chǔ)和推動力量，國外已有相對比較完善的法律環(huán)境。美國《患者自決法案（1990年）》規(guī)定醫(yī)院、養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在成年病人入住時提供有關(guān)預(yù)立醫(yī)療指示的信息。1998年英國立法機(jī)關(guān)在推行歐洲大會通過人權(quán)法案時，也將生前預(yù)囑的相關(guān)法律條款包括在內(nèi)。規(guī)定任何形式的生前預(yù)囑都是有效的，包括口頭的、書面的、甚至是以含蓄的詞匯表達(dá)的方式。中國臺灣于2000年6月7日了《安寧緩和醫(yī)療條例》，并多次修訂，鼓勵20歲以上具有完全行為能力者制定預(yù)立意愿書。中國香港法律改革委員會在《醫(yī)療上的代作決定及預(yù)前指示》咨詢文件（2004年）中，探討在中國香港推廣預(yù)前指示的法理依據(jù)和實施辦法。中國大陸還沒有關(guān)于預(yù)立醫(yī)療自主計劃明確的法律法規(guī)，但有一些規(guī)定保障病人的自。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第6條和第7條規(guī)定了醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情同意權(quán)，加強(qiáng)與病人交流與溝通。《中國醫(yī)師宣言（草案）》規(guī)定了病人自主的原則，明確醫(yī)師必須尊重病人的自。醫(yī)師必須誠實地對待病人并使病人在了解病情的基礎(chǔ)上有權(quán)對將要接受的治療做出決定。我國仍需進(jìn)一步制定更完善的法律法規(guī)，促進(jìn)預(yù)立醫(yī)療自主計劃的推行。

3．2動員社會力量，選擇試點(diǎn)

預(yù)立醫(yī)療自主計劃不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人雙方的交易，它需要整個社會的支持。可以成立專門的“預(yù)立醫(yī)療自主計劃小組”，小組成員應(yīng)涵蓋政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他專業(yè)團(tuán)隊，如法律顧問、信息技術(shù)人員等以及一些民間組織。這樣有第三方的仲裁，可以減少醫(yī)療事故和糾紛。充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，開發(fā)相關(guān)網(wǎng)站，普及預(yù)立醫(yī)療自主計劃及相關(guān)的基本醫(yī)學(xué)術(shù)語，如人工營養(yǎng)、維持生命治療，無效醫(yī)療等。還可在公民知識水平、文化素養(yǎng)較高的地區(qū)開設(shè)試點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，為向全國推行以及相關(guān)人員培訓(xùn)做好準(zhǔn)備。

3．3了解實施過程，大力推廣

3．3．1前期準(zhǔn)備

預(yù)立醫(yī)療自主計劃要求病人必須“稱職”，了解自己的真實病情，并且具有一定的風(fēng)險承受能力。醫(yī)護(hù)人員必須理解并接納預(yù)立醫(yī)療自主計劃，能夠管理自己悲傷的情緒，掌握基本的溝通技巧，如沉默、移情等，有一定的實戰(zhàn)經(jīng)驗，并準(zhǔn)備一個單獨(dú)的、舒適的空間，預(yù)留充足的時間。

3．3．2多次交談

禮儀資料范文5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故、病歷、技術(shù)鑒定、知情權(quán)

在醫(yī)療事故爭議中，病歷資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù)，所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。國務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理條例》（后簡稱《條例》）第九條規(guī)定："嚴(yán)禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料"，第五十八條則對上述相關(guān)行為作出了予以處罰的規(guī)定，并且《條例》第十條規(guī)定患者方面有權(quán)復(fù)印相關(guān)病歷資料以落實患者的知情權(quán)，另外，如《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)配套文件更是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對病歷資料的保存、修改等進(jìn)一步提出了具體的要求，這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實、完整，更好地客觀公正地維護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，現(xiàn)就從以下幾個方面對病歷資料進(jìn)行簡要分析：

一、病歷資料的法律屬性和分類

病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為事實的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實，具有很強(qiáng)的針對性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。

根據(jù)《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識［1］。

根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，客觀性病歷應(yīng)包括門診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應(yīng)包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項權(quán)利，主觀性病歷資料只能在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交至鑒定專家組。

二、病歷資料的封存和啟封

病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中的至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅持尊重科學(xué)、注重客觀、實事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則如實記錄病歷，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施以保證原始病歷的真實性。

根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定："發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。"可見，雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進(jìn)行分析討論的主觀認(rèn)識及其醫(yī)療行為事實的主觀動機(jī)，不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見和觀點(diǎn)。但不可否認(rèn)，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用。

主觀性病歷資料不僅可以成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)，也可能成為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件或衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)患糾紛的憑據(jù)。對該部分病歷資料封存并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，《條例》同時也強(qiáng)調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病歷資料的真實可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強(qiáng)調(diào)的是在場進(jìn)行封存的醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病歷資料的原件，此時便需要對封存的病歷資料啟封，啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當(dāng)事人同時在場。

《條例》第二十八條第四款同時也規(guī)定："醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。"結(jié)合《最高人民法院關(guān)于事故訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款的規(guī)定："因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。"由此可認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故糾紛中承擔(dān)的責(zé)任一般屬于民法侵權(quán)行為法中的"過錯責(zé)任"。按照《條例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保管病歷資料包括封存主觀性病歷資料的義務(wù)，所以如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料被認(rèn)為是不完整的，會導(dǎo)致使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進(jìn)行，根據(jù)該原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能在訴訟中，被人民法院推定為存在過錯。可見，無論是對病歷資料的封存、還是啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過程中必須保證其完整性和真實性，其重要意義是不言而喻的。

三、存在的相關(guān)問題

隨著《條例》及其相關(guān)配套文件的相繼頒行，對于病歷資料書寫、保管等事宜較以前有了更明確、更具體的規(guī)定，但是現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)定仍存在一些瑕疵，對患者方面知情同意權(quán)的保護(hù)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序的啟動以及病歷的封存產(chǎn)生了一些影響。

（1）患者知情同意權(quán)的范圍

根據(jù)《憲法》和《民法通則》，公民在患病時應(yīng)該享有知情權(quán)，知情權(quán)是指公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。患者對其疾病以及疾病的診斷、治療具有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也承擔(dān)告知義務(wù)，患者有權(quán)了解其疾病情況，有權(quán)了解對其實施的檢查治療的方法、內(nèi)容等，由此患者也應(yīng)有權(quán)獲得與自己利益相關(guān)的病歷資料。

根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，患者可以復(fù)印或復(fù)制相關(guān)的病歷資料只是客觀性病歷資料，而包括病程記錄在內(nèi)的主觀性病歷資料是不能復(fù)印或復(fù)制的，其目的是防止患者方面根據(jù)主觀性病歷隨意猜測，而帶來對醫(yī)療行為認(rèn)識的偏差包括可能的負(fù)面輿論效果，某種程度上是建立在對患者認(rèn)知不認(rèn)可的基礎(chǔ)上的。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書證的一種，書證的證據(jù)效力體現(xiàn)在，一是書證本身是真實的，二是書證所表達(dá)的內(nèi)容對待證事實能夠起到證明作用［2］。所以，病歷資料無論是主觀性還是客觀性的，都應(yīng)該是對患者診療過程的一個真實記錄，而且無論是醫(yī)患糾紛訴至人民法院，還是進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，主客觀病歷都可以作為或必須作為一項證據(jù)提交，對于患者而言，也應(yīng)有權(quán)利了解例如醫(yī)務(wù)人員對自己病情的分析判斷而使用某種藥物的權(quán)力，只同意患者復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料，實際在一定程度上限制了患者對自己病情診斷治療的知情權(quán)，使醫(yī)患雙方無法真正體現(xiàn)平等的地位，患者方面在調(diào)查取證中也會出現(xiàn)很多困難，并且有可能因此承擔(dān)更多的敗訴風(fēng)險。所以區(qū)分病歷資料的主觀和客觀，并不一定能有效地維護(hù)患者方面的權(quán)利，同時也有違證據(jù)真實性的屬性要求。

另外，《條例》規(guī)定只有醫(yī)患雙方當(dāng)事人在場復(fù)印病歷資料，這可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許患者方面人如律師參加復(fù)印病歷過程的理由，也可能會使本身在醫(yī)學(xué)上處于弱勢的患者更加難以得到法律的保護(hù)。而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管封存的病歷資料同樣也有失公正。

（2）病歷資料的復(fù)印件是否能啟動鑒定程序

根據(jù)《條例》第二十八條相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提交相關(guān)病歷資料的原件，所以如不能提供病歷資料的原件，就難以啟動鑒定程序，司法鑒定也同樣如此。因為只有原件才能反映整個醫(yī)療診治過程的真實情況，如病歷內(nèi)容是否被涂改的，而對此復(fù)印件是難以真實反映出來的。根據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則，對于無法與原件進(jìn)行核對的復(fù)印件，只有在雙方當(dāng)事人對其均予以認(rèn)可或者有其他證據(jù)佐證的情況下才能作為認(rèn)定事實的依據(jù)。所以如果出現(xiàn)某種原因（排除患者方面的因素），醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供病歷資料復(fù)印件。患方可以要求人民法院對于病歷資料復(fù)印件不認(rèn)可，由于鑒定缺乏真實可靠的鑒定材料（病歷資料），鑒定工作無法進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的不利法律后果只能由承擔(dān)保管病歷資料職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

所以，病歷資料的復(fù)印件啟動鑒定程序，只有確實不存在影響鑒定過程及結(jié)果的因素存在且經(jīng)醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同認(rèn)可的情況下才有可能，但對此《條例》并未有明確規(guī)定。

需要指出的是，根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定，"封存的病歷資料可以是復(fù)印件。"這就可能和《條例》第二十八條的規(guī)定要求的進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需提交病歷資料原件的規(guī)定存在某種沖突，也可能給實際鑒定工作可能產(chǎn)生一定的障礙。

（3）封存病歷資料程序的實施

根據(jù)《條例》規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時應(yīng)當(dāng)依法定程序封存患者無法復(fù)印或復(fù)制的主觀性病歷資料，但《條例》并沒有規(guī)定發(fā)生醫(yī)患糾紛時是否對客觀病歷資料也一并封存，尤其是患者沒有行使復(fù)印或復(fù)制病歷這一權(quán)利時，司法實務(wù)中也常常出現(xiàn)患者后要求證據(jù)保全，查封病歷資料，以及審理中患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷要求鑒定等情形。《條例》同時規(guī)定了主觀性病歷資料應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，那么封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)還是可選擇的權(quán)利？如果是應(yīng)盡的義務(wù)，就涉及到如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行，就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。另外，如果患者或其家屬對封存病歷資料不配合，如拒絕在場，那么封存程序如何進(jìn)行？其法律效力又是如何？在實踐中，更多的是發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷資料予以封存，可以說封存是一種依申請的行為。但以上這些還需要相關(guān)部門予以進(jìn)一步規(guī)范，以保證封存程序的合法、有效。

綜上所述，保證病歷資料的客觀、真實、完整，對于公正判定醫(yī)療事故責(zé)任具有重要意義，所以病歷資料不僅需要書寫記錄的規(guī)范化，還要保證保管制度的規(guī)范化。而對于涉及患者方面的知情權(quán)、技術(shù)鑒定工作及封存病歷程序等問題，同時也需要有權(quán)部門在今后的相關(guān)立法中對病歷資料的要求加以進(jìn)一步的考慮。

參考資料

禮儀資料范文6

2011年，在IEC基礎(chǔ)上進(jìn)行升級改造，完成了以電子病歷交換中心為主的區(qū)域醫(yī)療平臺（Electronic Medical Record Exchange Center，簡稱EEC），納入該平臺的資料包含四大類：醫(yī)療影像及報告、血液檢驗報告、門診用藥記錄和出院病歷摘要等。后續(xù)仍可擴(kuò)充其他具有交換價值的醫(yī)療信息，例如手術(shù)記錄、門診醫(yī)囑、病理檢查等。

該平臺采用如下標(biāo)準(zhǔn)：索引以HL7（Health Level -7）規(guī)范為主；報告主訴及內(nèi)容部分以HL7的CDA R2規(guī)范為主，縮略圖部分以JPEG方式為主；影像部分采用國際DICOM 3.0規(guī)范；采用W3C電子簽章，以及影像拇指紋（HASH）技術(shù)。

項目所涉相關(guān)單位包括臺灣健康保險局、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和影像交換中心。其中，影像交換中心包含中心服務(wù)器與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)關(guān)，前者只記錄數(shù)據(jù)索引，后者則保留各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PACS服務(wù)器轉(zhuǎn)傳的影像。

EBM公司負(fù)責(zé)整個項目方案的流程規(guī)劃、交換技術(shù)的開發(fā)與建設(shè)以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)關(guān)設(shè)計與聯(lián)機(jī)。網(wǎng)關(guān)的功能在于，利用臺灣健保局提供的身份證號關(guān)聯(lián)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像、報告，并在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PACS服務(wù)器轉(zhuǎn)傳入影像中，加上簽章（避免在院際調(diào)閱的過程中，數(shù)據(jù)遭到篡改）。也由于網(wǎng)關(guān)本身的存儲不如醫(yī)院內(nèi)原有PACS服務(wù)器存儲那樣大，所以網(wǎng)關(guān)可依制度設(shè)計，彈性保留一定期間內(nèi)具參考價值的影像，例如交換最近6個月內(nèi)的檢查影像與報告數(shù)據(jù)。

各個醫(yī)院的網(wǎng)關(guān)負(fù)責(zé)信息的交換，統(tǒng)一將各項影像、報告的索引上傳到健康保險局的中心服務(wù)器中。若有病患轉(zhuǎn)診，需要調(diào)閱相關(guān)病歷時，通過衛(wèi)生局的接口，經(jīng)過驗證、同意書的簽定后，即可調(diào)閱。

在交換方式上，健保局會每天將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)索引匯總，分批次傳送至影像交換中心。各醫(yī)院檢查完成的醫(yī)療影像于7日之內(nèi)，依交換內(nèi)容的報告影像格式、標(biāo)準(zhǔn)傳送至網(wǎng)關(guān)。

通過醫(yī)院的整合交換系統(tǒng)或直接登入影像交換中心網(wǎng)站的交換系統(tǒng)，可查詢患者6個月內(nèi)的索引。

醫(yī)生使用醫(yī)事人員卡及病人健保卡，通過醫(yī)院的整合交換系統(tǒng)或直接登入影像交換中心Web系統(tǒng)，可點(diǎn)選調(diào)閱報告并于畫面中顯示。

醫(yī)生通過醫(yī)院整合交換系統(tǒng)，點(diǎn)選下載影像，系統(tǒng)會自動下載影像及報告至醫(yī)院，放射部門人員修正并確認(rèn)數(shù)據(jù)正確后存至PACS系統(tǒng)。

在信息安全方面，上傳的影像、報告，不管醫(yī)生已簽署與否，經(jīng)由網(wǎng)關(guān)上傳時，系統(tǒng)會自動加簽機(jī)構(gòu)章（憑證、電子認(rèn)證）再上傳。在上傳、調(diào)閱、下載影像、報告時，系統(tǒng)會自動加解密處理，使用VPN網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳送，保證了網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)陌踩＝粨Q中心安全防護(hù)措施含防火墻、入侵檢測、安全監(jiān)控、上線前弱點(diǎn)掃描等，并通過ISO27001安全認(rèn)證。醫(yī)院網(wǎng)關(guān)安全防護(hù)措施含防火墻、入侵檢測等。

該項目從2011年施行迄今，不僅有效地將跨院病歷數(shù)據(jù)整合在一個平臺上，使各醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)的格式標(biāo)準(zhǔn)化，讓病歷數(shù)據(jù)以患者為中心匯整，提供醫(yī)師跨院病歷數(shù)據(jù)調(diào)閱參考，在醫(yī)患關(guān)系方面獲得顯著的改進(jìn)，患者不再認(rèn)為醫(yī)院只是為了賺錢做檢查，醫(yī)院也能避免重復(fù)檢查、重復(fù)化驗，甚至能提供衛(wèi)星醫(yī)院代檢服務(wù)，減少高檢驗端設(shè)備投入的成本，將醫(yī)療資源更有效地運(yùn)用在需要的地方。