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驚蟄習(xí)俗范文1
關(guān)鍵詞：新媒體環(huán)境；遠(yuǎn)程教育；信息素養(yǎng)；內(nèi)驅(qū)力
1引言
2017年國(guó)務(wù)院頒發(fā)《國(guó)家教育事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》提出要“綜合利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能和虛擬現(xiàn)實(shí)等技術(shù)探索未來教育教學(xué)新模式”。新媒體是利用數(shù)字技術(shù)，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、無線通信網(wǎng)、衛(wèi)星等渠道，以及電腦、手機(jī)、數(shù)字電視機(jī)等終端，向用戶提供信息和服務(wù)的傳播形態(tài)。新媒體以數(shù)字壓縮和無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為支撐，利用其大容量、實(shí)時(shí)性和交互性，可以跨越地理界限最終得以實(shí)現(xiàn)全球化的媒體。以國(guó)家開放大學(xué)辦學(xué)體系為載體的現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、多種媒體技術(shù)，將師與生、教與學(xué)應(yīng)用至非面對(duì)面的教學(xué)活動(dòng)中，利用多元化、多渠道的網(wǎng)絡(luò)媒介為遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者提供教學(xué)支持與服務(wù)信息。
2遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者信息素養(yǎng)的內(nèi)容
遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者接受信息進(jìn)行學(xué)習(xí)，需要具備良好的信息素養(yǎng)以保障學(xué)習(xí)活動(dòng)的順利進(jìn)行。向磊等對(duì)遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者的信息素養(yǎng)從信息意識(shí)、信息知識(shí)、信息能力和信息倫理四個(gè)方面進(jìn)行了界定：信息意識(shí)是信息素養(yǎng)的前提，指的是學(xué)習(xí)者對(duì)信息的敏感能力、判斷能力和觀察能力。信息知識(shí)是信息基礎(chǔ)知識(shí)、信息技術(shù)知識(shí)、信息外延知識(shí)的總稱。信息能力是信息素養(yǎng)的核心，指的是對(duì)信息技術(shù)的取得、理解、分析、加工、處理、傳遞和運(yùn)用的能力。信息倫理包括信息開發(fā)、傳播、管理及應(yīng)用過程中的安全、道德問題[1]。
3遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者信息素養(yǎng)研究現(xiàn)狀
劉彩娥等認(rèn)為公眾信息素養(yǎng)教育應(yīng)從國(guó)家層面制定發(fā)展規(guī)劃、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，分層次開展[2]。譚小琴指出要通過鞏固法治思維和人本思維進(jìn)行信息道德教育[3]。錢彩平指出“嵌入式”信息素養(yǎng)教育將引領(lǐng)信息素養(yǎng)教育的發(fā)展趨勢(shì)[4]。郭文昭指出對(duì)“媒介的使用與滿足”類型的不同，決定了互聯(lián)網(wǎng)用戶在信息獲取和利用方面存在著差別[5]。杜宗明指出醫(yī)學(xué)生數(shù)據(jù)素養(yǎng)教育中有信息異化威脅、應(yīng)增強(qiáng)課程建設(shè)的系統(tǒng)性、完善教學(xué)配套機(jī)制，均衡的信息知識(shí)體系[6]。朱藹琳以農(nóng)民個(gè)體特征、信息獲取渠道，個(gè)體感受為自變量進(jìn)行分析，認(rèn)為這三方面因素會(huì)影響農(nóng)民的信息素養(yǎng)[7]。從已有的研究看，第一，針對(duì)全日制學(xué)生、圖書館讀者、農(nóng)村受眾等特定人群的信息素養(yǎng)教育的研究較多；第二，新信息技術(shù)的進(jìn)步推動(dòng)信息素養(yǎng)研究的發(fā)展，研究的熱點(diǎn)集中在媒介上。然而基于對(duì)人的信息意識(shí)、知識(shí)和能力的提升，圍繞倫理道德的判斷與選擇而展開的信息素養(yǎng)教育策略研究并不多。
4遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者信息素養(yǎng)教育現(xiàn)狀
4.1利用新媒體獲取所需信息的意識(shí)較強(qiáng)
隨著手機(jī)、平板電腦等新媒體的普及性增強(qiáng)，大部分學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)生活中經(jīng)常接觸和使用這些媒體獲取信息，這種獲取信息的行為不僅可以促進(jìn)他們的學(xué)習(xí)，也可以促進(jìn)信息整合及創(chuàng)新能力的提升。
4.2信息知識(shí)學(xué)習(xí)具有主動(dòng)性
大部分遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者對(duì)于信息素養(yǎng)的重要性有較高的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為會(huì)利用新媒體獲取信息是一個(gè)比較重要的技能，但他們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性需要更大程度的提高，一方面，在長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)中已逐漸養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)出一定的自主學(xué)習(xí)的能力，能夠適應(yīng)“新媒體”“計(jì)算機(jī)”“網(wǎng)絡(luò)”等的快速發(fā)展及其相關(guān)技術(shù)的快速更新?lián)Q代。另一方面，企業(yè)對(duì)員工的信息素養(yǎng)培訓(xùn)比較重視，為遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者提供了較好的學(xué)習(xí)條件和機(jī)會(huì)，社會(huì)上相關(guān)培訓(xùn)課程也比較豐富，學(xué)習(xí)途徑比較多，提高了遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)積極性。
4.3信息參與度較高
新媒體對(duì)遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者來說是一種新型的、高效的接收信息的工具，在遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)過程中，學(xué)習(xí)者比較容易形成信息反饋與互動(dòng)的意識(shí)，也能比較熟練地應(yīng)用新媒體來獲取學(xué)習(xí)資源與教學(xué)支持，信息參與的主動(dòng)性比較高。
4.4具備基本的信息檢索與判斷能力
由于新媒體應(yīng)用在遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者中普及率較高，大部分遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者可以利用新媒體實(shí)現(xiàn)基本的信息檢索，也具有一定的信息選擇和判斷能力。
5提升遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者信息素養(yǎng)存在的障礙
大數(shù)據(jù)時(shí)代全民終身教育深刻影響著遠(yuǎn)程教育領(lǐng)域，為適應(yīng)新媒體環(huán)境下不斷變化的遠(yuǎn)程教育大環(huán)境，引領(lǐng)、支持、輔助學(xué)習(xí)者有效使用信息工具、技術(shù)和資源，解決學(xué)習(xí)和實(shí)踐中遇到的問題，信息素養(yǎng)教育已經(jīng)成為遠(yuǎn)程教育在新媒體環(huán)境下實(shí)現(xiàn)“以學(xué)習(xí)者為中心”、提高學(xué)習(xí)者核心競(jìng)爭(zhēng)力、提升信息倫理道德教育發(fā)展水平的需要。由于國(guó)內(nèi)信息素質(zhì)教育尚未形成規(guī)模，遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者信息素質(zhì)水平存在個(gè)體差異性，在職學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)環(huán)境的不同導(dǎo)致信息素養(yǎng)教育在實(shí)際教學(xué)中存在一些障礙。
5.1學(xué)習(xí)者信息能力信息處理和利用能力不足
由于學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)時(shí)間和精力，以及檢索信息的能力有限，面對(duì)海量的學(xué)習(xí)資源，在進(jìn)行檢索、篩選、分析等綜合處理時(shí)，會(huì)在學(xué)習(xí)上產(chǎn)生一定的干擾，個(gè)體信息能力也存在不同程度的差異。
5.2課程資源缺乏針對(duì)性，教學(xué)形式單一
現(xiàn)有的信息素養(yǎng)課程資源未能針對(duì)不同專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)系統(tǒng)設(shè)計(jì)課程資源，開設(shè)的課程內(nèi)容與資源局限于進(jìn)行單向的知識(shí)傳輸，缺乏學(xué)習(xí)者對(duì)所學(xué)內(nèi)容的接受、思考與反饋的傳輸，信息素養(yǎng)的綜合實(shí)踐訓(xùn)練也缺乏實(shí)現(xiàn)的途徑。
5.3信息倫理教育課程缺乏針對(duì)性
遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者在進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)，信息道德、信息倫理方面的教育還沒有引起重視，少部分學(xué)習(xí)者會(huì)自主選修網(wǎng)絡(luò)安全課程，或者收看和網(wǎng)絡(luò)信息安全有關(guān)的講座、公開課。一方面學(xué)習(xí)者對(duì)信息安全、信息道德方面的知識(shí)儲(chǔ)備不足，另一方面遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息的利用率卻高，在網(wǎng)絡(luò)世界中如新聞失實(shí)、垃圾信息、信息犯罪、病毒傳播等沖擊著他們的認(rèn)知和心理，尤其在基于商業(yè)目的推送信息中產(chǎn)生的“信息繭房”現(xiàn)象干擾下，學(xué)習(xí)者自身的批判精神容易弱化。
6提升遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者信息素養(yǎng)的策略
6.1創(chuàng)設(shè)合理的學(xué)習(xí)環(huán)境，提升學(xué)習(xí)者內(nèi)驅(qū)力
遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)既有線上教學(xué)又有線下面授輔導(dǎo)，不同年齡、地域和不同工作性質(zhì)的學(xué)習(xí)者參與學(xué)習(xí)的時(shí)間和機(jī)會(huì)不相同，信息意識(shí)的培養(yǎng)應(yīng)該將專業(yè)課程與公選課程結(jié)合起來，教師、教學(xué)管理人員和教育部門應(yīng)將專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)、數(shù)字化圖書館、云教室、國(guó)開云平臺(tái)進(jìn)行整合，構(gòu)建遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)的物理環(huán)境。新媒體環(huán)境下，面對(duì)豐富的學(xué)習(xí)資源，遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者在選擇、分類和整合時(shí)需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，國(guó)家開放大學(xué)利用現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育技術(shù)和傳統(tǒng)面授相結(jié)合的方式，讓更多的學(xué)生能夠享受優(yōu)質(zhì)的教育資源。通過“國(guó)開云書院”APP可下載印刷教材電子章節(jié)，提前進(jìn)行輔助教學(xué)；國(guó)開學(xué)習(xí)網(wǎng)免費(fèi)開放多學(xué)科門類300余門網(wǎng)絡(luò)課程，學(xué)習(xí)者可以通過課程動(dòng)態(tài)菜單，查看教學(xué)文件、課程資源、參與教學(xué)活動(dòng)、通過課程考核檢驗(yàn)所學(xué)；國(guó)開云教室采用實(shí)時(shí)教學(xué)、課程錄播等形式教學(xué)增強(qiáng)了教師、學(xué)習(xí)者、教學(xué)資源三者的粘性，將優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源進(jìn)行開發(fā)和整合，為學(xué)習(xí)者提供資源學(xué)習(xí)環(huán)境。“國(guó)開云書院”APP、國(guó)開學(xué)習(xí)網(wǎng)、國(guó)開云教室等多媒體平臺(tái)將國(guó)家開放大學(xué)系統(tǒng)緊密聯(lián)系在一起，通過線上面授教學(xué)、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)教學(xué)、課程實(shí)時(shí)錄播、網(wǎng)絡(luò)直播教學(xué)、視頻會(huì)議、遠(yuǎn)程面試與答辯、網(wǎng)絡(luò)考試與考試監(jiān)控等功能的實(shí)現(xiàn)[8]，為學(xué)習(xí)者提供多媒體信息素養(yǎng)培養(yǎng)的技術(shù)學(xué)習(xí)環(huán)境。內(nèi)驅(qū)力是一個(gè)心理學(xué)概念，指“在有機(jī)體需要的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種內(nèi)部推動(dòng)力，是一種內(nèi)部刺激，當(dāng)有機(jī)體產(chǎn)生需要時(shí)，內(nèi)驅(qū)力引起反應(yīng)產(chǎn)生刺激，反應(yīng)導(dǎo)致需要的滿足”。遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)環(huán)境中學(xué)習(xí)者是按需、自愿地學(xué)習(xí)，因此要充分利用直播課堂、云教室、課程論壇、答疑區(qū)、教研活動(dòng)等交流渠道，為學(xué)習(xí)者創(chuàng)造參與和互動(dòng)的機(jī)會(huì)，進(jìn)行專業(yè)探討、熱點(diǎn)分析，即營(yíng)造以提升學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力為目的的情感學(xué)習(xí)環(huán)境，從而提高學(xué)習(xí)者自主進(jìn)行信息知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。
6.2開發(fā)、整合學(xué)習(xí)資源，提高學(xué)習(xí)者信息能力
教師應(yīng)針對(duì)學(xué)習(xí)者特點(diǎn)和需求開發(fā)學(xué)習(xí)資源，將分散的學(xué)習(xí)資源進(jìn)行組織與篩選，充分利用信息技術(shù)和信息資源，合理化配置教學(xué)資源、安排教學(xué)環(huán)節(jié)、調(diào)整教學(xué)要素，為學(xué)習(xí)者提供良好的信息知識(shí)學(xué)習(xí)條件，提高學(xué)習(xí)者信息檢索、整合和創(chuàng)新能力。設(shè)計(jì)微型化學(xué)習(xí)資源模塊。學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)方式在新媒體影響下越來越豐富，應(yīng)利用各種學(xué)習(xí)軟件APP、微信公眾號(hào)將學(xué)習(xí)資源微型化、分割化后予以，從而契合學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)時(shí)間碎片化的特點(diǎn)，并將這類“微資源”作為網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)的課程資源補(bǔ)充形式。根據(jù)信息素質(zhì)教育教學(xué)內(nèi)容選擇教學(xué)資源、設(shè)置教學(xué)模塊，在課程平臺(tái)中嵌入該課程微信公眾號(hào)二維碼以實(shí)現(xiàn)微信與該課程網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的對(duì)接。在專業(yè)培養(yǎng)方案、課程體系設(shè)計(jì)中增加信息知識(shí)教育課程、資源，增設(shè)信息倫理課程、社會(huì)實(shí)踐、信息技能環(huán)節(jié)。將信息素養(yǎng)教學(xué)和專業(yè)課程結(jié)合起來，挖掘課程信息素養(yǎng)元素，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者在專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)積累信息素養(yǎng)知識(shí)，解決實(shí)際問題，如在畢業(yè)實(shí)踐環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文寫作階段，在檢索文獻(xiàn)中幫助學(xué)習(xí)者掌握相應(yīng)的方法和技能。
6.3引導(dǎo)學(xué)習(xí)者合理運(yùn)用新媒體，遵守信息倫理規(guī)范
新媒體環(huán)境中，學(xué)習(xí)者道德判斷與選擇能力、新媒體的應(yīng)用能力以及信息傳播方式的適應(yīng)力都在不斷發(fā)展，學(xué)習(xí)者的道德選擇和道德判斷能力也得到了提高，在引導(dǎo)學(xué)習(xí)者合理運(yùn)用新媒體進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)時(shí)，也要教育他們遵守信息倫理道德規(guī)范，提高信息技術(shù)使用的道德水平，增強(qiáng)信息保護(hù)意識(shí)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)知識(shí)，如論文寫作中進(jìn)行信息引用規(guī)范、學(xué)術(shù)道德規(guī)范、知識(shí)產(chǎn)權(quán)常識(shí)等信息倫理教育。
7結(jié)語(yǔ)
國(guó)內(nèi)對(duì)信息素養(yǎng)教育的研究很少涉及遠(yuǎn)程教育領(lǐng)域，本研究較多的是針對(duì)基于國(guó)開學(xué)習(xí)網(wǎng)的遠(yuǎn)程教育及全日制學(xué)校線上課程在新媒體環(huán)境下信息素養(yǎng)提升策略，對(duì)于遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者在特定學(xué)習(xí)環(huán)境中的行為特征，信息素養(yǎng)實(shí)踐訓(xùn)練、績(jī)效評(píng)價(jià)等方面還需加以論證。
參考文獻(xiàn)
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驚蟄習(xí)俗范文2
一、
高速公路經(jīng)營(yíng)者與使用者之間的法律關(guān)系。
高速公路經(jīng)營(yíng)者作為法人單位，在工商局領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照的那天起，其以盈利為目地的經(jīng)營(yíng)者地位就已確立。高速公路經(jīng)營(yíng)者對(duì)高速公路使用者的收費(fèi)行為是一種經(jīng)營(yíng)行為，高速公路使用者為享受安全、暢通的公路服務(wù)而繳納費(fèi)用的行為是一種消費(fèi)行為，二者之間是“經(jīng)營(yíng)者”與“消費(fèi)者”的關(guān)系，從合同法上講，因收費(fèi)與繳費(fèi)，二者之間形成了“高速公路服務(wù)合同”關(guān)系。當(dāng)前。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為高速公路是國(guó)家投資、集資，收費(fèi)只是收取修建公路的成本，故與公路使用者之間不成立服務(wù)合同關(guān)系。筆者認(rèn)為這種看法是不當(dāng)?shù)模驗(yàn)楦咚俟冯m然具有公益性，但該性質(zhì)對(duì)經(jīng)營(yíng)高速公路的法人單位與公路使用者之間是否存在服務(wù)合同關(guān)系并無影響。車輛進(jìn)入高速公路，需繳納行駛費(fèi)用，應(yīng)享有安全、通暢的使用公路的權(quán)利。高速公路經(jīng)營(yíng)者對(duì)此負(fù)有相應(yīng)的義務(wù)。比如，醫(yī)院雖具有公益性，但是在患者到醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)院與患者之間仍然成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系一樣，即是否具有公益性并不影響合同的成立。
二、
高速公路經(jīng)營(yíng)者安全保障義務(wù)的范圍。
安全保障義務(wù)是一種法律在綜合考慮了在調(diào)整商業(yè)活動(dòng)的秩序中設(shè)立這種義務(wù)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值及道德需要后，依據(jù)誠(chéng)信原則及公平原則確立的法定義務(wù)。具體是指經(jīng)營(yíng)者在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所對(duì)消費(fèi)者、潛在的消費(fèi)者或者其他進(jìn)入服務(wù)場(chǎng)所的人之人身、財(cái)產(chǎn)安全依法承擔(dān)的安全保障義務(wù)。賓館、超市、餐館、動(dòng)物園、游樂園以及銀行、證券公司的營(yíng)業(yè)廳等向公眾提供服務(wù)的場(chǎng)所，都屬于服務(wù)場(chǎng)所。對(duì)服務(wù)場(chǎng)所負(fù)有安全保障義務(wù)的主體為服務(wù)場(chǎng)所的經(jīng)營(yíng)者，包括服務(wù)場(chǎng)所的所有者、管理者、承包經(jīng)營(yíng)者等對(duì)該場(chǎng)所負(fù)有法定安全保障義務(wù)的公民、法人或其他社會(huì)組織。與此相對(duì)應(yīng)的權(quán)利主體是：（1）消費(fèi)者；（2）潛在的消費(fèi)者；（3）實(shí)際進(jìn)入該服務(wù)場(chǎng)所的任何人。該權(quán)利義務(wù)的主要內(nèi)容是：在特定的服務(wù)場(chǎng)所，權(quán)利人的人身和財(cái)產(chǎn)安全應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｕ希x務(wù)人應(yīng)當(dāng)對(duì)這種人身和財(cái)產(chǎn)安全履行相應(yīng)的積極作為義務(wù)。
經(jīng)營(yíng)者安全保障義務(wù)具體來說包括硬件和軟件兩個(gè)方面：
（一）硬件方面的安全保障義務(wù)
1、物的方面的安全保障。
服務(wù)場(chǎng)所使用的建筑物、配套服務(wù)設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)安全可靠，有國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)當(dāng)符合強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的要求，沒有國(guó)家強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者達(dá)到從事此等經(jīng)營(yíng)所必需要達(dá)到的安全標(biāo)準(zhǔn)。比如，高速公路的路面、護(hù)欄、護(hù)網(wǎng)等設(shè)施的安全保障。
2、人的方面的安全保障。
經(jīng)營(yíng)者對(duì)于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采取必要的安全防范措施，配備數(shù)量足夠的、合格的安全保障人員。比如高速公路的清障、巡查、養(yǎng)護(hù)等安全保障人員。
（二）軟件方面的安全保障義務(wù)
1、消除內(nèi)部的不安全因素，為消費(fèi)者創(chuàng)造一個(gè)安全的消費(fèi)環(huán)境 。
經(jīng)營(yíng)者向消費(fèi)者提供的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)過程應(yīng)當(dāng)是安全的，如果
服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)過程存在對(duì)消費(fèi)者人身或財(cái)產(chǎn)造成損害的危險(xiǎn)，就屬于內(nèi)部不安全因素。
2、防范外部不安全因素的，制止來自第三方對(duì)消費(fèi)者的侵害。
主要是指通過經(jīng)營(yíng)者工作人員的服務(wù)工作，照顧、保護(hù)消費(fèi)者的
人身和財(cái)產(chǎn)安全不至遭受來自外界、第三人的侵害。
3、不安全因素的提示、說明、勸告、協(xié)助義務(wù)。
經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)對(duì)各種可能出現(xiàn)的傷害和意外等情況做出明顯的警
示，并應(yīng)當(dāng)對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行合理的說明，對(duì)于有違安全的消費(fèi)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勸告。對(duì)于已經(jīng)或者正在發(fā)生的危險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的救助，以避免損害的發(fā)生或減少損失。這樣的警示既是為了保護(hù)消費(fèi)者安全所必要，也是為了公共利益之要求
當(dāng)車輛進(jìn)入高速公路后，高速公路經(jīng)營(yíng)者就應(yīng)當(dāng)在硬件及軟件各方面來保障公路使用者安全、暢通的使用公路，切實(shí)履行其安全保障義務(wù)，《中華人民共和國(guó)公路法》第四十三第二款條也規(guī)定了公路經(jīng)營(yíng)者應(yīng)履行保障公路完好、安全、暢通的職責(zé)和義務(wù)。
三、高速公路經(jīng)營(yíng)者未盡安全保障義務(wù)的判斷：
安全保障義務(wù)責(zé)任是過錯(cuò)責(zé)任，即安全保障義務(wù)人責(zé)任成立的基礎(chǔ)在于其未盡安全保障義務(wù)存在過錯(cuò)。安全保障義務(wù)表現(xiàn)為一種積極的作為行為，積極的作為義務(wù)的存在和義務(wù)人對(duì)該義務(wù)的違反就構(gòu)成了對(duì)其不作為行為做出判斷的基礎(chǔ)。原則上，消極的不作為行為不能成為侵權(quán)法中所稱的侵權(quán)行為，但特定的人的不作為行為，基于法律的規(guī)定對(duì)其應(yīng)負(fù)的積極作為義務(wù)的違反時(shí)，該不作為行為即構(gòu)成侵權(quán)行為。違反安全保障義務(wù)發(fā)生受害人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，安保義務(wù)人在自己有過錯(cuò)的情況下應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，沒有過錯(cuò)則不承擔(dān)責(zé)任。
在審判實(shí)踐中，對(duì)安保義務(wù)人過錯(cuò)的認(rèn)定直接影響裁判的結(jié)果，
現(xiàn)代民法對(duì)過錯(cuò)的認(rèn)定已存在客觀化的趨勢(shì)，即以違反注意義務(wù)作為判斷有無過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，安全保障義務(wù)的范圍，就成為判斷經(jīng)營(yíng)者主觀上是否存在過錯(cuò)的客觀依據(jù)。比如，高速公路路基、路面、橋涵、護(hù)欄、護(hù)網(wǎng)等交通設(shè)施的損壞影響車輛安全通行的，可以認(rèn)定高速公路經(jīng)營(yíng)者在硬件管理上未盡到安全保障義務(wù)。高速公路安全行駛范圍內(nèi)出現(xiàn)行人、動(dòng)物、墜落物等外來不安全因素影響車輛安全通行的，可以認(rèn)定高速公路經(jīng)營(yíng)者在軟件管理上未盡到安全保障義務(wù)。 四、高速公路經(jīng)營(yíng)者的責(zé)任類型及責(zé)任范圍：
（一）經(jīng)營(yíng)者違反安全保障義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任類型；
1、直接責(zé)任。
最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第六條第一款規(guī)定：“從事住宿、餐飲、娛樂等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)或者其他社會(huì)活動(dòng)的自然人、法人、其他組織，未盡合理限度范圍內(nèi)的安全保障義務(wù)致使他人遭受人身?yè)p害，賠償權(quán)利人請(qǐng)求其承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持”；”至此，《若干解釋》確立了經(jīng)營(yíng)者的直接責(zé)任。其構(gòu)成要件為：（1）經(jīng)營(yíng)者的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)引起正當(dāng)信賴，例如信賴其環(huán)境設(shè)施的正常利用符合安全性要求。（2）對(duì)于發(fā)生損害的潛在危險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者能夠合理予以控制。（4）損害結(jié)果的發(fā)生沒有第三者的介入。直接責(zé)任對(duì)于高速公路經(jīng)營(yíng)者來講，主要是因其硬件設(shè)施不符合安全要求，直接導(dǎo)致使用者的損害發(fā)生。
2、間接責(zé)任，即補(bǔ)充責(zé)任：
最高院《解釋》第六條第二款規(guī)定：“因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的，由實(shí)施侵權(quán)行為的第三人承擔(dān)賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)在其能夠防止或者制止損害的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。安全保障義務(wù)人承擔(dān)責(zé)任后，可以向第三人追償。賠償權(quán)利人起訴安全保障義務(wù)人的，應(yīng)當(dāng)將第三人作為共同被告，但第三人不能確定的除外”。《若干解釋》明確了經(jīng)營(yíng)者未盡安全保障義務(wù)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。其構(gòu)成要件：（1）第三人的侵權(quán)行為是損害事實(shí)發(fā)生的直接原因。（2）經(jīng)營(yíng)者對(duì)侵權(quán)的發(fā)生未盡合理限度的安全保障義務(wù)，是侵權(quán)成立的條件。。（3）第三人侵權(quán)行為與經(jīng)營(yíng)者的不作為行為發(fā)生競(jìng)合。符合上述條件，經(jīng)營(yíng)者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。經(jīng)營(yíng)者承擔(dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任的法理依據(jù)，在于經(jīng)營(yíng)者違反其應(yīng)當(dāng)積極作為的安全保障義務(wù)，使本來可以避免或者減少的損害得以發(fā)生，增加了損害發(fā)生的幾率；經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)為受害人向直接侵權(quán)人求償不能承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。補(bǔ)充責(zé)任對(duì)于高速公路經(jīng)營(yíng)者來講，主要是應(yīng)當(dāng)防范外來因素對(duì)使用者造成的損害，因過失而未防范。
（二）、經(jīng)營(yíng)者未盡安全保障義務(wù)的責(zé)任范圍；
經(jīng)營(yíng)者未盡安全保障義務(wù)的賠償責(zé)任并非必然都是全部責(zé)任，而是要取決于其能夠防止或者制止損害的范圍。畢竟，設(shè)定安全保障義務(wù)不是為了使其成為一種責(zé)任保險(xiǎn)制度，對(duì)安保義務(wù)的違反是一種消極的不作為，該行為所遭受的否定評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)保持在一個(gè)合理的限度內(nèi)。而安保義務(wù)人“能夠防止或者制止損害的范圍”的確定就直接關(guān)系到安保義務(wù)人承擔(dān)責(zé)任的范圍，故應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)價(jià)值的基本判斷以達(dá)到平衡利益的目的。我們應(yīng)當(dāng)清楚的認(rèn)識(shí)到法律制度對(duì)社會(huì)利益的平衡作用，并正確地把握這個(gè)平衡。一方面要給予受害人必要的充分的保護(hù)，以使其受到損害的財(cái)產(chǎn)權(quán)或人身權(quán)得到補(bǔ)償；另一方面，又要考慮到經(jīng)營(yíng)者對(duì)損害可預(yù)見、可控制的程度及其經(jīng)濟(jì)賠償承受限度。
驚蟄習(xí)俗范文3
【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折;缺血性壞死;中空加壓螺紋釘;開放復(fù)位
為探討影響股骨頸骨折預(yù)后的因素，我們對(duì)1994年11月至2003年10月在我院治療并長(zhǎng)期隨訪的230例股骨頸骨折病人進(jìn)行回顧性研究，所有病人均經(jīng)中空加壓螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)于骨折移位程度、骨折復(fù)位質(zhì)量、病人性別及年齡、骨折復(fù)位方式及手術(shù)時(shí)機(jī)等因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 230例中男132例，女98例，年齡18～83歲，平均50.9歲，其中60歲76例。骨折類型(Garden分型)：Ⅰ型6例(2.6 %)，Ⅱ型33例(14.3 %)，Ⅲ型129例(56.1 %)，Ⅳ型62例(27.0 %)。復(fù)位方法：閉合復(fù)位132例，切開復(fù)位98例。受傷至手術(shù)時(shí)間：閉合復(fù)位組6 h～36 d，平均2.6 d;切開復(fù)位組5 h～29 d，平均2.43 d。24 h內(nèi)手術(shù)病人90例，其中閉合復(fù)位54例，開放復(fù)位36例。內(nèi)固定方法：AO中空加壓螺絲釘。隨訪時(shí)間17～109個(gè)月，平均32.1個(gè)月。
1.2 資料收集方法 復(fù)習(xí)所有230例病人的原始病歷、手術(shù)記錄、X線片及術(shù)后隨訪記錄，嚴(yán)格按照Garden分型定義骨折分型，采用Garden指數(shù)測(cè)量對(duì)于骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)判并分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，正側(cè)位指數(shù)均在155°～180°;Ⅱ級(jí)，正或側(cè)位指數(shù)有1個(gè)180°;Ⅲ級(jí)，正側(cè)位指數(shù)均180°;Ⅳ級(jí)，正位指數(shù)185°。
1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)骨折愈合：局部無壓痛及叩痛，X線示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊。(2)骨折不愈合：術(shù)后12個(gè)月以上仍可在X線片見到清晰骨折線并結(jié)合臨床癥狀。(3)股骨頭缺血壞死或晚期塌陷：X線片顯示股骨頭密度改變，包括硬化、囊性變、密度不均或股骨頭輪廓改變。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)病人年齡、性別、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位方式、復(fù)位質(zhì)量等6個(gè)因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發(fā)生率進(jìn)行比較，采用Logistic多因素回歸分析上述因素與股骨頭缺血壞死、晚期塌陷的相關(guān)關(guān)系和相關(guān)順序，P
2 結(jié)果
2.1 骨折愈合 230例病人219例愈合，總愈合率95.2 %。開放復(fù)位組95例骨折愈合，愈合率為96.9 %，3例骨折不愈合;閉合復(fù)位組124例骨折愈合，愈合率為93.9 %，8例骨折不愈合。
2.2 股骨頭缺血壞死及晚期塌陷 230例病人58例病人發(fā)生股骨頭缺血壞死或晚期塌陷，總壞死或晚期塌陷率25.2 %。開放復(fù)位組16例(16.3 %)、閉合復(fù)位組42例(31.8 %)。不同因素與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的發(fā)生率間比較發(fā)現(xiàn)，40～60歲與>60歲間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P72 h間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
中空加壓螺紋釘內(nèi)固定由于其操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、固定牢固堅(jiān)強(qiáng)、術(shù)后病人肢體功能恢復(fù)快、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，目前公認(rèn)為治療新鮮股骨頸骨折的首選方法[1-2]。本組230例股骨頸骨折病人骨折愈合率達(dá)96.9 %，與國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道近似。
骨折原始移位程度與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷呈現(xiàn)最強(qiáng)及首要相關(guān)關(guān)系，因而被認(rèn)為是影響預(yù)后最為重要的因素。關(guān)于新鮮股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)間，Szita等[3]對(duì)494例股骨頸骨折病人10年隨訪發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)手術(shù)組股骨頭缺血壞死率為14.7 %，6～12 h手術(shù)組股骨頭缺血壞死率為49.1 %，24 h以上手術(shù)組為51.6 %。因此，國(guó)外學(xué)者多主張?jiān)?～12 h內(nèi)施行手術(shù)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)72 h手術(shù)者股骨頭缺血壞死及晚期塌陷發(fā)生率依次為12.2 %、16.3 %、 29.1 %和36.1 %，其中72 h手術(shù)組，和文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致。
股骨頸骨折端只有緊密接觸而沒有瘢痕組織阻隔時(shí)，遠(yuǎn)端血管才有可能廣泛長(zhǎng)入近端股骨頭內(nèi)，有效地恢復(fù)股骨頭血供。因此，復(fù)位的好壞與股骨頸骨折后股骨頭是否發(fā)生壞死密切相關(guān)。若骨折不愈合，股骨頭長(zhǎng)期缺血得不到爬行替代，必然發(fā)生缺血壞死。對(duì)于開放復(fù)位還是閉合復(fù)位，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有不同的觀點(diǎn)[5-6]。本研究就復(fù)位方式對(duì)術(shù)后股骨頭缺血壞死影響的差異性進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，閉合復(fù)位的股骨頭缺血壞死率為31.2 %，而開放復(fù)位為16.3 %，明顯低于閉合復(fù)位者。因此我們認(rèn)為開放復(fù)位有利于提高首次復(fù)位質(zhì)量，減少閉合復(fù)位時(shí)多次手法整復(fù)導(dǎo)致的血供損傷，同時(shí)還可以避免出現(xiàn)內(nèi)翻復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位，有利于骨折端的穩(wěn)定和愈合。術(shù)中我們采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口經(jīng)前側(cè)關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸，對(duì)位于后側(cè)的旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈殘存血供侵?jǐn)_較少。術(shù)中關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓可以減少所謂“填塞效應(yīng)(tamponade effect)”，有利于改善股骨頭血供，有效地降低壞死率。本研究還發(fā)現(xiàn)，開放復(fù)位發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間為1.3～8.7年，平均3.4年;閉合復(fù)位發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間是0.8～6.9年，平均1.5年。說明開放復(fù)位較閉合復(fù)位發(fā)生股骨頭缺血壞死時(shí)間晚、癥狀輕，可為下一步治療贏得時(shí)間。此外，本研究還顯示復(fù)位情況(Garden指數(shù))與股骨頭缺血壞死及晚期塌陷的發(fā)生密切相關(guān)。目前，大多數(shù)學(xué)者均提出應(yīng)力求達(dá)到解剖復(fù)位，因?yàn)橹挥薪馄蕪?fù)位才可能最大程度地獲得股骨頭血運(yùn)重建的可能，本研究也證實(shí)了Garden指數(shù)Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)預(yù)后明顯好于Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)。
總之，我們?cè)谕ㄟ^復(fù)位方式和受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后股骨頭缺血壞死影響的回顧性研究后認(rèn)為，不穩(wěn)定型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)應(yīng)于傷后24 h內(nèi)進(jìn)行開放復(fù)位，力求解剖復(fù)位，這是提高骨折治愈率、避免股骨頭缺血壞死或晚期塌陷的必要條件。不過，要更好的闡述不同因素對(duì)股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后療效和預(yù)后的影響，特別是不穩(wěn)定型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行急診切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)其的影響，尚需進(jìn)行更大樣本的前瞻性隨機(jī)性研究。
參考文獻(xiàn)
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驚蟄習(xí)俗范文4
【關(guān)鍵詞】神經(jīng)癥；延遲就診；影響因素
【中圖分類號(hào)】R151【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0515(2011)01-0189-02
神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙[1]。由于疾病常常有頭疼、頭暈、胸悶、氣短、乏力等多種軀體不適，常到綜合醫(yī)院就診，綜合醫(yī)院門診神經(jīng)癥檢出率達(dá)12.28%~12.53%[2]。我們自制問卷對(duì)467例住院神經(jīng)癥患者進(jìn)行調(diào)查，探討當(dāng)前就醫(yī)條件下導(dǎo)致神經(jīng)癥患者延遲就診的原因。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象:選取我院2010年1月1日至2010年12月31日期間住我院心身科患者,均符合CCMD-3神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),共467例。其中男性154例,年齡15~78歲，平均(37.19±12.45)歲；女性313例,年齡17~76歲，平均（35.23±10.53）；大專及以上98例，高中112例，初中174例，小學(xué)61例，文盲22例；診斷為焦慮性神經(jīng)癥271例，軀體形式障礙87例，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥36例，癔癥49例，恐懼癥24例。
1.2 方法:由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷,調(diào)查內(nèi)容包括患者年齡、性別、付費(fèi)方式、首診地點(diǎn)、受教育程度、對(duì)疾病的顧慮程度、對(duì)疾病的認(rèn)知、就診的途徑及方式、本次住院的原因及方式。
1.2.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)期：早期初發(fā)癥狀到首次到精神科專科就診3月。②認(rèn)知水平：好，對(duì)神經(jīng)癥有較正確的全面認(rèn)識(shí)；差，認(rèn)識(shí)明顯錯(cuò)誤；中，介于二者之間。③教育程度：高，大專及以上；低，小學(xué)文化及文盲；中，介于二者之間。④醫(yī)療負(fù)擔(dān)：輕，能報(bào)銷40%以上或收入頗豐，能承擔(dān)診療費(fèi)用；重，經(jīng)濟(jì)情況差，承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用感到十分困難；中，介于二者之間。⑤顧慮程度：輕，不顧慮就診精神科，能自己配合治療；重，認(rèn)為就診精神科有羞恥感而拒絕治療；中，介于二者之間。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，用x2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 不同性別神經(jīng)癥患者首診求醫(yī)途徑及過程見表1。
表1顯示：不同性別的患者在初發(fā)癥狀求診精神科和求助宗教機(jī)構(gòu)沒有顯著性差異（P>0.05），而在初發(fā)癥狀求診綜合科、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)和搞迷信活動(dòng)方面，則女性患者多，有顯著性差異（P
2. 2 467例神經(jīng)癥患者就診途徑見表2。
表2顯示:神經(jīng)癥患者首次就診精神科的途徑中，由親友介紹的患者(含由神經(jīng)癥痊愈者介紹)，最多占56.1%。
2.3 神經(jīng)癥患者延遲就診的相關(guān)因素見表3。
表3顯示：影響神經(jīng)癥患者延遲就診的相關(guān)因素中，不同的認(rèn)知水平、教育程度、醫(yī)療負(fù)擔(dān)及對(duì)疾病的顧慮程度的患者，其早期就診率差異有顯著性意義（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P
3 討論
3．1 神經(jīng)癥患者就診延誤原因分析。神經(jīng)癥主要表現(xiàn)為精神活動(dòng)能力降低，情緒波動(dòng)與煩惱[3]，神經(jīng)癥患者罹患后多不首診于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神衛(wèi)生知識(shí)，不知何處就診恰當(dāng)或?qū)⒓膊∫暈檐|體問題；二是部分病人怕別人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本調(diào)查結(jié)果顯示：①多數(shù)患者在出現(xiàn)精神癥狀或軀體癥狀后，由于認(rèn)知水平普遍較差，（好者僅占16.9%），常因軀體不適而首先就診于綜合醫(yī)院或非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查中顯示首診于綜合醫(yī)院占48.4%，12.0%的患者則首先就診于非正規(guī)醫(yī)院，15.4%的患者迷信地認(rèn)為軀體不適或情緒不穩(wěn)是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知能力相對(duì)較好，與受教育程度較低的患者比較，早期就診率高。③自費(fèi)患者發(fā)病后，有較多的經(jīng)濟(jì)顧慮，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使他們只有在癥狀難以忍受才會(huì)選擇就醫(yī)，從而導(dǎo)致求醫(yī)延誤。④有些患者認(rèn)為自己是神經(jīng)癥，是精神病障礙的一種，擔(dān)心人們對(duì)精神障礙的偏見、歧視，怕進(jìn)精神醫(yī)院就醫(yī)，而盲目地四處求醫(yī)問藥，從而延誤病情的治療。⑤有些患者因發(fā)病后不知何處求醫(yī)，經(jīng)親友介紹，特別是神經(jīng)癥痊愈者現(xiàn)身說法，患者才知自己也是得了神經(jīng)癥，然后轉(zhuǎn)去精神科就診。
3.2 神經(jīng)癥患者求診延誤的對(duì)策。
3.2.1 大力宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)。神經(jīng)癥在人群的患病率約16%~25%，發(fā)病都有一定的心理素質(zhì)和人格基礎(chǔ)，起病常與社會(huì)心理因素有關(guān)。隨著社會(huì)發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制加劇，生活事件增多，必然導(dǎo)致精神癥的患病率呈上升趨勢(shì)[5]。 但由于患者對(duì)精神醫(yī)學(xué)常識(shí)的缺乏，以及人們對(duì)精神疾病的偏見，加之神經(jīng)癥有各種軀體或精神癥狀，大多數(shù)患者認(rèn)為自己患了某種軀體疾病，首診選擇非精神科，此類病人約占綜合醫(yī)院門診病人的40~60%[6]。因此，精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大精神衛(wèi)生知識(shí)和健康觀念的宣傳，并注重教育的深度與廣度，可采用多媒體聲像，發(fā)放宣傳冊(cè)，編寫科普書籍或雜志等多種方法，廣泛宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)，提高人們對(duì)神經(jīng)癥的認(rèn)知水平，使他們認(rèn)識(shí)到精神疾病與軀體疾病一樣，同樣是常見病和多發(fā)病，同時(shí)神經(jīng)癥也是常見病，它又是輕型精神障礙[7]。促使患者及早到精神科專科就診，得到及時(shí)規(guī)范地治療。同時(shí)廣泛宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)，使人們改變健康觀念，糾正人們對(duì)神經(jīng)癥與精神疾病的偏見與歧視，講究科學(xué)、破除迷信，從而減少神經(jīng)癥病人診療的延誤。
3.2.2 加強(qiáng)住院或門診病人的健康宣教。本調(diào)查顯示56.1%的患者經(jīng)過親友介紹來精神科專科就診，特別是由神經(jīng)癥痊愈者現(xiàn)身說法，更能使患者真正認(rèn)識(shí)到自己曾在多家醫(yī)院檢查沒有發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性的軀體疾病，而是得了神經(jīng)癥，才會(huì)有多種軀體不適和精神煩惱，神經(jīng)癥痊愈者自己對(duì)神經(jīng)癥的認(rèn)知能力在很大程度上影響著對(duì)患者的說服力。
3.2.3 提高綜合醫(yī)院的醫(yī)生精神醫(yī)學(xué)知識(shí)水平。對(duì)綜合醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，將精神衛(wèi)生服務(wù)納入綜合醫(yī)院機(jī)構(gòu),在綜合醫(yī)院與基層各保健單位開設(shè)精神衛(wèi)生服務(wù),對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精神衛(wèi)生培訓(xùn),顯得十分重要[8]。對(duì)綜合醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，使綜合醫(yī)院的醫(yī)生熟悉神經(jīng)癥的鑒別診斷、治療，及時(shí)介紹神經(jīng)癥患者轉(zhuǎn)到精神科。本調(diào)查中顯示：48.4%的神經(jīng)癥患者首先就診于綜合醫(yī)院，因此綜合醫(yī)院的醫(yī)生需要熟悉神經(jīng)癥的鑒別診斷，提高神經(jīng)癥的檢出率，減少患者在綜合醫(yī)院不必要的周折，也是減少神經(jīng)患者就診曲折的重要環(huán)節(jié)[9]。
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驚蟄習(xí)俗范文5
[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)內(nèi)科；睡眠障礙；影響因素
[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（c）-0083-02
睡眠是維持人體生命的極其重要的生理功能，對(duì)人體必不可少。15%～30% 的成人中有不同程度的入睡、再入睡困難及早醒等睡眠質(zhì)量問題[1]。如果沒有良好的睡眠，大腦不能得到足夠的休息就會(huì)導(dǎo)致功能紊亂，睡眠障礙會(huì)嚴(yán)重影響身心健康、工作和學(xué)習(xí)。因此，睡眠障礙必須引起足夠的重視。神經(jīng)內(nèi)科患者是被睡眠問題所困擾的最大群體。該研究對(duì)2012年1―12月期間在該院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者進(jìn)行調(diào)查，從而了解其睡眠狀況，分析影響其睡眠質(zhì)量的相關(guān)因素，對(duì)改善神經(jīng)內(nèi)科患者的睡眠質(zhì)量具有非常重要意義，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取在該院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的100例住院患者為研究對(duì)象，其中男58例、女42例。年齡范圍19～75歲，平均年齡（51.3±11.2）歲，平均住院時(shí)間為（12.8±5.13）d。100例研究對(duì)象中不存在意識(shí)障礙、癡呆、不配合研究治療的患者。
1.2 方法
將提前準(zhǔn)備好的Athens失眠量表、自制睡眠影響因素表以及患者基本情況表發(fā)給100例研究對(duì)象，指導(dǎo)患者填寫完畢后按原數(shù)收回，對(duì)100例患者填寫的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。自制的睡眠影響因素共列舉22個(gè)影響因素，涉及3個(gè)方面的內(nèi)容。Athens失眠量表包含入睡時(shí)間延遲等8個(gè)條目，每個(gè)條目又分為4個(gè)等級(jí)。睡眠狀況通過計(jì)算總得分進(jìn)行評(píng)價(jià)：> 6分為失眠、在4～6分之間（ 含4分與6分） 為可疑失眠；< 4分為無睡眠障礙[2]。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 對(duì)患者的基本情況調(diào)查
依據(jù)患者年齡、性別、從事職業(yè)、住院史、文化程度、疾病種類、住院期間是否有促進(jìn)睡眠藥物應(yīng)用、醫(yī)療付費(fèi)情況等基本情況對(duì)患者人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并統(tǒng)計(jì)計(jì)算出百分比。
2.2 睡眠狀況調(diào)查
100例患者中，失眠患者34例，占34%，可疑失眠患者24例，占24%，無睡眠障礙患者42例，占42%。存在睡眠質(zhì)量問題的患者例數(shù)為58例，占總數(shù)的58%。
2.3 患者基本情況與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系
表格中列出了不同情況的患者與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，其中可以清楚的看到年齡在56歲以上的患者比年齡在55歲以下的患者睡眠質(zhì)量差，并且P值與標(biāo)準(zhǔn)值都相差較大。男性患者的睡眠質(zhì)量比女性患者要好，P值相差不大，但都與標(biāo)準(zhǔn)值相差較大。有住院史的患者比沒有住院史的患者睡眠質(zhì)量要差，但P值是沒有住院史的較高，有住院史的較低但仍高于標(biāo)準(zhǔn)值。文化程度低的患者相對(duì)于文華程度高的患者來說，睡眠質(zhì)量要高很多，P值相差不大但與標(biāo)準(zhǔn)值相差較遠(yuǎn)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕的患者比經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的患者睡眠質(zhì)量稍好一些，二者P值也相對(duì)接近，與標(biāo)準(zhǔn)值相差較遠(yuǎn)。見表1。
3 討論
3.1 環(huán)境對(duì)患者睡眠的影響
神經(jīng)內(nèi)科接收的患者多為重病患者，存在夜間在病房?jī)?nèi)進(jìn)行搶救治療、患者在病房?jī)?nèi)大小便、夜間護(hù)士巡視查房等諸多因素，這無疑會(huì)對(duì)患者的休息構(gòu)成影響。
3.2 疾病對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者睡眠的影響
由于患者多伴有頭痛、肢體麻木、不適等情況，病痛的折磨使他們無法入睡。此時(shí)，護(hù)士需嚴(yán)密觀察病情，為患者改變，必要時(shí)給予適當(dāng)按摩，增加身體舒適度。
3.3 心理因素對(duì)患者睡眠的影響
因病情未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)態(tài)勢(shì)而擔(dān)心病情恢復(fù)不好、擔(dān)心住院治療花銷太高，尤其是那些自費(fèi)患者表現(xiàn)更加明顯。對(duì)于一些重病患者而言，對(duì)死亡的恐懼感增加了其精神緊張、情緒低落，沉重的心理、精神負(fù)擔(dān)和恐懼感嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量。
4 結(jié)論
神經(jīng)內(nèi)科患者的睡眠質(zhì)量較差，主要受環(huán)境、疾病、心理狀況三個(gè)因素的影響。在臨床中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察患者的病情并及時(shí)采取護(hù)理及治療措施。對(duì)影響患者睡眠質(zhì)量的因素進(jìn)行評(píng)估并盡量加以控制，從而減輕睡眠障礙對(duì)患者的困擾。因此，要對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者依據(jù)病情進(jìn)行科學(xué)合理安排、夜間查房和治療時(shí)要做到“四輕”統(tǒng)籌安排護(hù)理、巡視、查房，盡量減少對(duì)患者的影響。此外，趙新喜等認(rèn)為， 對(duì)失眠的住院病人采用心理治療、行為矯正、睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)多種干預(yù)措施與藥物輔助治療相結(jié)合， 可收到獨(dú)特的效果[3]。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員不防借鑒這些方法以改善患者睡眠質(zhì)量，幫助其早日康復(fù)。
[參考文獻(xiàn)]
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驚蟄習(xí)俗范文6
[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；環(huán)氧合酶-2；人瘤病毒16-E6；預(yù)后
[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）05（c）-0063-04
宮頸癌位居女性惡性腫瘤第2位，在發(fā)展中國(guó)家居首位，嚴(yán)重威脅女性的生存質(zhì)量及生存時(shí)間，因此關(guān)于宮頸癌預(yù)后影響因素的研究對(duì)評(píng)估病情、指導(dǎo)治療具有重要的臨床意義。臨床病理特征對(duì)宮頸癌預(yù)后影響的研究結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，而環(huán)氧合酶-2（COX-2）、人瘤病毒16-E6（HPV16-E6）蛋白對(duì)宮頸癌預(yù)后的影響在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中鮮見報(bào)道。本研究通過回顧性分析頸癌患者的臨床病理參數(shù)、及COX-2、HPV16-E6兩項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)情況，探討影響宮頸癌的預(yù)后相關(guān)因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2004年3月～2009年12月在邯鄲市中心醫(yī)院婦科治療的宮頸癌患者92例為研究對(duì)象，其中66例經(jīng)手術(shù)治療，所有病理切片請(qǐng)兩位資深病理科醫(yī)師復(fù)核，26例非手術(shù)治療，以CT、磁共振等影像學(xué)資料判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，臨床資料完整；年齡26～80歲，中位年齡46歲。按照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO 2009）宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分期：Ⅰ～Ⅱ期73例，Ⅲ期19例。病理類型：鱗癌75例，腺癌8例，其他9例（腺棘細(xì)胞癌6例，透明細(xì)胞癌1例，小細(xì)胞未分化癌2例）。病理分級(jí)高分化16例，中低分化76例。根據(jù)婦科檢查判斷：病灶直徑≥4 cm者33例，
1.2 隨訪
通過電話、門診復(fù)查、書信等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，從確診之日起隨訪，生存期以月為計(jì)算單位，隨訪時(shí)間為8～69個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為37個(gè)月。隨訪期內(nèi)，共14例死亡，13例死于宮頸癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，占14.13%（13/92），1例死于其他原因。失訪4例，失訪者自失訪之日按截尾數(shù)據(jù)處理。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。組間生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1宮頸癌患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果
Log-rank檢驗(yàn)顯示，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)或脈管瘤栓、COX-2陽(yáng)性、HPV16-E6陽(yáng)性病例與預(yù)后有關(guān)（P < 0.05），而年齡、病理類型、宮頸肌層浸潤(rùn)深度與預(yù)后無關(guān)（P > 0.05）。見表1。
2.2 影響預(yù)后的多因素分析
將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及有專業(yè)學(xué)意義的因素，進(jìn)一步采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶直徑、宮旁浸潤(rùn)或脈管瘤栓等臨床病理特征及COX-2、HPV16-E6進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)或脈管瘤栓、COX-2陽(yáng)性、HPV16-E6陽(yáng)性與宮頸癌預(yù)后顯著相關(guān)（P < 0.05）；而腫瘤分化程度、病灶直徑與宮頸癌預(yù)后無關(guān)（P > 0.05）。見表2。
3 討論
近年來，年輕患者宮頸癌的發(fā)病率上升，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此研究宮頸癌的預(yù)后因素，制定個(gè)體化治療方案，是一項(xiàng)復(fù)雜而具有重要實(shí)際意義的臨床研究。
3.1臨床病理因素對(duì)預(yù)后的影響
多位學(xué)者的研究顯示，所有的組織病理學(xué)特征中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是預(yù)后較差的一個(gè)指標(biāo)[2]。本研究分析顯示，臨床病理特征中分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)或脈管瘤栓是患者的預(yù)后相關(guān)因素，與陳魯?shù)萚3]研究結(jié)果相似，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。Marchiole等[5]發(fā)現(xiàn)宮頸癌根治術(shù)后無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，淋巴脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性與淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移相關(guān)，而淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素。Sevin等[6]通過多因素分析得出淋巴脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性是早期宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。嚴(yán)鳴等[7]在對(duì)早期宮頸鱗癌預(yù)后影響的研究中發(fā)現(xiàn)淋巴脈管浸潤(rùn)影響總生存時(shí)間及無進(jìn)展生存時(shí)間。以上文獻(xiàn)報(bào)道顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前雖未被納入宮頸癌分期的考慮范疇，但卻是判定預(yù)后、選擇治療措施的重要影響因素。由于宮旁組織較疏松，淋巴管豐富，宮頸癌常沿宮頸兩側(cè)宮旁組織和主韌帶蔓延，向后沿宮骶韌帶蔓延。宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴管-靜脈吻合支，使淋巴結(jié)內(nèi)的瘤細(xì)胞可侵犯血管，導(dǎo)致癌細(xì)胞血源性轉(zhuǎn)移。淋巴管浸潤(rùn)的發(fā)生率比血管浸潤(rùn)高，且隨著淋巴管浸潤(rùn)明顯，血管浸潤(rùn)發(fā)生率也增高。文獻(xiàn)報(bào)道宮旁浸潤(rùn)、微血管瘤栓與淋巴結(jié)受累密切相關(guān)。在2012年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南中，淋巴脈管浸潤(rùn)在ⅠA1期治療方式選擇中被作為限制條件，并作為術(shù)后補(bǔ)充放化療的高危因素，顯示出淋巴脈管浸潤(rùn)對(duì)宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更是作為治療方式選擇的重要參考條件發(fā)揮著積極作用。宮頸癌臨床分期是重要的預(yù)后指標(biāo)，分期越高，預(yù)后越差，是宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素[8-9]。但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響分期，故對(duì)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌患者應(yīng)在診治過程中重點(diǎn)關(guān)注，密切隨診，建議接受更為積極的治療。
本研究顯示，年齡不是影響預(yù)后的因素，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[10-11]。宮頸腺癌所占比例逐年升高，與宮頸鱗癌患者比較，預(yù)后較差[12]。本研究中病理類型對(duì)預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與入選腺癌病例較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，瘤體直徑≥4 cm者預(yù)后較差（β = 2.757，P = 0.000），分析瘤體越大者宮旁組織越易侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高[13]。本研究中病灶直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于臨床病理參數(shù)之間關(guān)系復(fù)雜、互相制約，影響著宮頸癌患者的預(yù)后，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究分析。
3.2 COX-2及HPV16-E6對(duì)預(yù)后的影響
Kim等[14]發(fā)現(xiàn)COX-2陽(yáng)性表達(dá)的宮頸癌患者治療失敗率高，與預(yù)后不良有關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示，淋巴結(jié)浸潤(rùn)和血管浸潤(rùn)為宮頸癌的重要危險(xiǎn)因素（P = 0.0001）[15]。而COX-2的陽(yáng)性表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在正相關(guān)關(guān)系（r = 0.336，P = 0.005）[16]。黃國(guó)民等[17]的研究顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者COX-2、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子-C（VEGF-C）的表達(dá)明顯增高，并與患者的無病生存率和總生存率呈負(fù)相關(guān)。腫瘤周圍淋巴管與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。VEGF-C可通過激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-3（VEGFR-3）參與腫瘤內(nèi)和瘤旁淋巴管的生成，與多種腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。劉冬菊等[16]研究亦發(fā)現(xiàn)COX-2與VEGF-C表達(dá)成正相關(guān)關(guān)系，COX-2表達(dá)陽(yáng)性的宮頸癌組織中淋巴管密度明顯高于COX-2表達(dá)陰性組，推論COX-2可能通過上調(diào)VEGF-C的表達(dá)與宮頸癌微淋巴管生成有關(guān)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。多項(xiàng)研究顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素，為大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同[12，18-19]。Grudzinski[20]等研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)COX-2表達(dá)陽(yáng)性患者較陰性患者原發(fā)灶復(fù)發(fā)間期短，是原發(fā)灶復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素。Cho等[21]經(jīng)研究得出COX-2高表達(dá)與喉癌局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)。
2006年美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）頒布的宮頸病變循證醫(yī)學(xué)共識(shí)指南強(qiáng)調(diào)了人瘤病毒（HPV）高危亞型，尤其16、18亞型感染在宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的重要性[22-23]。研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸上皮內(nèi)瘤變患者中如HPV感染不能得到有效的阻斷，則加大了進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)[24]。Nagai等[25]發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性的宮頸癌患者在放療后如果HPV仍持續(xù)陽(yáng)性則其預(yù)后較差，因此HPV是評(píng)估宮頸癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。曾四元等[26]的研究顯示，盆腔淋巴結(jié)HPV16/18陽(yáng)性與宮頸鱗癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。有研究證實(shí)HPV DNA狀態(tài)與宮頸癌5年局部無瘤生存期和5年總生存率密切相關(guān)，HPV DNA陽(yáng)性者中位復(fù)發(fā)時(shí)間較陰性者短而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高[27]。
本研究中COX-2、HPV16-E6 為宮頸癌的獨(dú)立預(yù)后因素。文獻(xiàn)報(bào)道，HPV16-E6蛋白在誘導(dǎo)宮頸上皮惡性轉(zhuǎn)化及增殖失控的過程中導(dǎo)致VEGF-C及COX-2的異常高表達(dá)，從而增強(qiáng)宮頸癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的惡性生物學(xué)行為，二者在宮頸癌的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著復(fù)雜的協(xié)同作用[28]。由此可見，COX-2、HPV16-E6在分子水平上對(duì)宮頸癌的病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)制定治療方案及評(píng)估預(yù)后具有重要的臨床意義。
綜上所述，尚需更多大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來進(jìn)一步尋找對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的預(yù)后因素及最佳的個(gè)體化治療方案。具有預(yù)后危險(xiǎn)因素的宮頸癌患者需高度重視及密切隨診。COX-2、HPV16-E6在臨床工作中用于預(yù)測(cè)預(yù)后及指導(dǎo)治療發(fā)揮著積極的作用。
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