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摘要：新時期，做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實意義。本文在分析了病案質(zhì)量管理要求，以及病案管理過程中常見問題及原因分析的基礎(chǔ)上，闡述了病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化內(nèi)容及執(zhí)行方法，就新時期提升醫(yī)院病案質(zhì)量提出了具體對策，這對做好新時期醫(yī)院病案質(zhì)量管控具有積極的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：病案管理；流程優(yōu)化；路徑選擇；新時期

概述

病案是廣大醫(yī)務(wù)人員完整、客觀、連續(xù)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過以及治療效果，并由醫(yī)療部門病案管理部門按照相關(guān)規(guī)定歸檔、保存。病案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要原始檔案材料，也是開展醫(yī)療、教學(xué)及科研等活動的基礎(chǔ)資料。病案質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是醫(yī)療質(zhì)量評定的組成部分、監(jiān)督管理醫(yī)療行為的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此，新時期做好病案質(zhì)量管理具有積極的現(xiàn)實意義。

1病案質(zhì)量管理要求

病案質(zhì)量管理的目的在于嚴(yán)格要求醫(yī)療業(yè)務(wù)部門按照病案要求做好病案的認(rèn)真記錄、及時移交，確保病案資料完整、準(zhǔn)確，滿足歸檔要求。

1.1病案首頁質(zhì)控要求

病案首頁是病案的精華和核心，也是醫(yī)院開展業(yè)務(wù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來源。例如，病患的年齡區(qū)間、病種、性別占比等醫(yī)療及管理指標(biāo)的提取和統(tǒng)計所需的數(shù)據(jù)直接來源于病案首頁。因此，病案首頁的質(zhì)量控制要求必須滿足：記錄的完整性、書寫的規(guī)范性、信息的準(zhǔn)確性等。

1.2病案形式的完整性

病案作為醫(yī)療機構(gòu)診療、醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)療科研的重要原始資料，也是當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方維護自身權(quán)益的重要法律依據(jù)。因此，病案形式的完整性至關(guān)重要，應(yīng)就病案形式是否完整進行專門的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量控制跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

1.3病案回收的及時性

病案回收有著嚴(yán)格的時間要求，通常需要患者出院后在24小時內(nèi)移送至病案室統(tǒng)一管理，以防止因回收不及時導(dǎo)致病案資料的缺失。回收的及時性對病案的流程管理要求較高，也是保證后續(xù)病案工作順利進行的前提和基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門與病案管理部門之間應(yīng)加強信息溝通，確保病案及時回收。

2病案質(zhì)量管理常見問題及原因

2.1病案首頁

常見問題有項目填寫不準(zhǔn)確、項目不完整。例如，姓名書寫錯誤，身份證號碼位數(shù)不對，邏輯性錯誤（例如，有的將年齡寫成150歲），醫(yī)療付費的形式填寫不準(zhǔn)確或漏填，患者的性別空缺或性別選項錯誤。患者與聯(lián)系人關(guān)系填寫不準(zhǔn)確。醫(yī)護人員簽字不完整（例如，只寫了醫(yī)生或者護士，或者僅寫姓氏）。又如，手術(shù)相關(guān)名稱書寫過于籠統(tǒng)，手術(shù)愈合或麻醉方式漏填。存在問題的原因主要有思想重視程度不夠，責(zé)任心不強，重診療過程輕病案書寫，對病案信息重要性認(rèn)識不足；此外，臨床醫(yī)師未接受系統(tǒng)培訓(xùn)，未掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語填寫規(guī)范。此外，臨床業(yè)務(wù)部門自查不夠嚴(yán)格，質(zhì)控環(huán)節(jié)審查流于形式等，導(dǎo)致病案首頁存在諸多問題。

2.2病案形式

病案形式的完整性，一方面是指形式上的完整性。所有應(yīng)納入歸檔范圍的病案資料應(yīng)確保收集完整，并做好妥善保管，確保形式上的完整性。另一方面，是指病案內(nèi)容形式上的完整性，即病案中所有應(yīng)記錄的內(nèi)容應(yīng)確保無缺項。現(xiàn)實中常出現(xiàn)一些重要的臨床檢查、或病理檢驗報告單未收集，以及病案內(nèi)容缺項，這影響了病案的完整性。究其原因，主要包括：患者提前出院或轉(zhuǎn)院就診后相關(guān)的報告單未送至病案室；醫(yī)務(wù)人員工作不夠細(xì)致，業(yè)務(wù)不夠熟練，責(zé)任心不強，化驗單或檢驗報告單隨意粘貼；等等。

2.3病案回收

回收方面主要存在的問題是收集不及時，臨床診斷資料收集不完整。回收后的病案歸檔質(zhì)量不高，存在患者病案編號重復(fù)、混亂等情況，如對同一個患者有時按照住院號編制入院編號，有時按照醫(yī)保號編制入院編號，還有的按照出院號編制編號等。此外，同一個患者短時間里多次住院出院，病案存放多處，回收資料不完整。導(dǎo)致病案回收環(huán)節(jié)存在問題，既有患者、醫(yī)務(wù)人員的原因，也有病案工作者的因素。

3優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程

3.1病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化內(nèi)容

傳統(tǒng)的醫(yī)院病案質(zhì)量管理流程主要包括病案前端（如首頁資料內(nèi)容及形式）質(zhì)量控制—疾病回收質(zhì)量控制—疾病診斷編碼質(zhì)量控制—數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量控制等。隨著精細(xì)化管理在醫(yī)院病案中的應(yīng)用，提出了進一步優(yōu)化病案質(zhì)量管理流程的建議，其內(nèi)容包括：首先要求臨床業(yè)務(wù)部門醫(yī)護人員嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)確填寫病案首頁—編碼人員就首頁填寫情況進行質(zhì)控審查，根據(jù)審查結(jié)果做出是否準(zhǔn)予通過的決定—疾病診斷及手術(shù)編碼—臨床業(yè)務(wù)部門將審核后的病案首頁打印，并及時移送至病案室—病案管理人員對病案形式質(zhì)量及回收時效性進行審核，并根據(jù)審核情況做出補充或完善的決定。

3.2病案質(zhì)量管理流程優(yōu)化執(zhí)行

采用“四級質(zhì)控法”執(zhí)行優(yōu)化后的病案管理業(yè)務(wù)流程。（1）業(yè)務(wù)臨床科室一級質(zhì)控。由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、護理人員及科室內(nèi)控人員組成，重點審查醫(yī)護人員病案書寫是否規(guī)范，查缺補漏。（2）綜合質(zhì)控部門二級質(zhì)控。各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院質(zhì)控專員、醫(yī)務(wù)處助理及護士長等組成，重點是要按月審查病案資料，并提出改正意見，并報分管院長簽批。（3）病案部門三級質(zhì)控。由醫(yī)院病案室依據(jù)病案標(biāo)準(zhǔn)和要求，對病歷評分量表分級，并報分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后反饋至病案形成的主管醫(yī)護人員。（4）業(yè)務(wù)專家復(fù)審抽查四級控制。由分管病案副院長、各業(yè)務(wù)副主任醫(yī)師級別以上人員共同組成病案復(fù)審專家組，每季度隨機抽查一次，嚴(yán)格把控病案質(zhì)量。

4新時期提升醫(yī)院病案質(zhì)量對策

4.1完善醫(yī)院病案質(zhì)量管控制度

醫(yī)院管理者要高度重視病案質(zhì)量管控工作，把病案管控納入到醫(yī)院日常管理的重要日程。成立專門的病案質(zhì)控委員會，細(xì)化醫(yī)院病案回收、歸檔、借閱、查詢、利用等規(guī)章制度，確保病案質(zhì)控的規(guī)范化、制度化。建立獎懲機制，獎優(yōu)罰劣，加強病案質(zhì)量管控引導(dǎo)，提升廣大醫(yī)護人員把重視病案質(zhì)量控制的思想自覺性和行動自覺性，提升病案管控的主動性。

4.2提升醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量能力

醫(yī)務(wù)人員的日常診療、護理等活動中形成的重要信息資料構(gòu)成了病案的主要內(nèi)容，因此，醫(yī)務(wù)人員要切實提升病案書寫的能力和水平，嚴(yán)格按照病案項目及具體的要求，認(rèn)真、規(guī)范地填寫病案資料，并按時將病案移交至病案室。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視廣大醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)控教育和培訓(xùn)，根據(jù)不同資力、不同業(yè)務(wù)科室做好分級、分類管理和教育，切實扭轉(zhuǎn)重診療業(yè)務(wù)輕病案記錄的局面，確保醫(yī)護人員病歷記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

4.3增強病案管理人員綜合素質(zhì)

病案管理人員是病案質(zhì)量控制的直接執(zhí)行者。因此，首先要提升病案管理人員的思想認(rèn)識。加強政治思想教育，在思想上要高度重視病案質(zhì)控工作，自覺增強病案質(zhì)量管控工作的責(zé)任意識。其次，要加強病案管理人員的理論與業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)和教育，提升綜合業(yè)務(wù)素能。通過邀請專家來院授課，定期講授最新的病案知識，使其掌握一定的醫(yī)學(xué)技術(shù)知識和專業(yè)技能，并熟悉國際疾病分類學(xué)知識，提升病案質(zhì)控管理的理論知識儲備。再次，要加強病案質(zhì)量實踐能力，組織病案管理人員赴先進地區(qū)或者具有先進病案管理經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)進行駐院學(xué)習(xí)，不斷提升病案質(zhì)量管控的業(yè)務(wù)操作能力和水平。最后，加強病案管理人員配備。醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)模及現(xiàn)實需要，在人員配備上給予病案管理一定的傾斜，增強病案部門的人員配備數(shù)量，以滿足不斷增長的病案管理規(guī)模的現(xiàn)實需要。

4.4完善醫(yī)院病案管理基礎(chǔ)建設(shè)

從人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)和設(shè)施配備等入手，不斷完善醫(yī)院病案管理的基礎(chǔ)工作，為提升醫(yī)院病案質(zhì)量管控提供人才、技術(shù)和硬件的支持和保障。一方面，要優(yōu)化病案管理人員的知識結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)，為病案崗位配備檔案學(xué)、計算機學(xué)和醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員，以熟練指導(dǎo)國際疾病、手術(shù)操作分類和病案質(zhì)量檢查等。另一方面，要加強大數(shù)據(jù)、計算機等信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，提升病案管理的效率和質(zhì)量，增強病案管理的現(xiàn)代化水平，為醫(yī)院管理病案提供技術(shù)支持和保障。

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作者:張寶保