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摘要：近年來(lái)，無(wú)論是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度還是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)均將公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提升到了較高的高度，而現(xiàn)階段三級(jí)公立醫(yī)院在預(yù)算管理中仍存在預(yù)算與戰(zhàn)略脫節(jié)、業(yè)務(wù)參與預(yù)算乏力以及缺乏有效的績(jī)效考核手段等一系列的問(wèn)題。筆者結(jié)合政策要求，借鑒企業(yè)預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)對(duì)上述存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的改善建議，包括完善預(yù)算管理委員會(huì)體系，業(yè)務(wù)按職能參與預(yù)算，以及體系建設(shè)和績(jī)效考核的雙考核體系等，以期改善三級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算管理水平。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理；預(yù)算績(jī)效管理；公立醫(yī)院改革

一、國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理政策回顧

推行公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，是近年來(lái)推動(dòng)公立醫(yī)院自主管理的重要手段之一。2015年由國(guó)家財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(財(cái)社[2015]263)明確公立醫(yī)院要“實(shí)行全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束。”國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》和國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中均明確提出，建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開(kāi)以及內(nèi)部和第三方審計(jì)機(jī)制。國(guó)辦發(fā)[2019]4號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》文件將全面預(yù)算管理納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核條款?；仡櫿呶覀兛梢园l(fā)現(xiàn)，全面預(yù)算管理在現(xiàn)代公立醫(yī)院被賦予了“管理手段”和“績(jī)效指標(biāo)”兩個(gè)意義，“管理手段”側(cè)重醫(yī)院層面，強(qiáng)調(diào)通過(guò)全面預(yù)算提升醫(yī)院的管理水平，將資源規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相銜接，業(yè)務(wù)發(fā)展的同時(shí)注重長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃。“績(jī)效指標(biāo)”則對(duì)全面預(yù)算管理之一手段開(kāi)展的規(guī)范性、有效性進(jìn)行了要求，“考核”則是某種程度上強(qiáng)制要求醫(yī)院學(xué)習(xí)這一管理手段，并將結(jié)果反饋給衛(wèi)生監(jiān)管部門。二者既是促管理，也是重監(jiān)管，三級(jí)公立醫(yī)院作為公立醫(yī)院的領(lǐng)頭羊?qū)τ谌骖A(yù)算管理既有“要求”，也在“被要求”，因此探討公立醫(yī)院如何完善全面預(yù)算管理十分重要。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析

我們從全面預(yù)算管理的“管理手段”和“績(jī)效指標(biāo)”兩個(gè)意義來(lái)分析現(xiàn)行公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀。

1.醫(yī)院預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)

隨著醫(yī)改政策的逐步推進(jìn)，對(duì)現(xiàn)代公立醫(yī)院管理水平提出了更高的要求?！蛾P(guān)于開(kāi)展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)[2018]50號(hào))要求“醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，并逐步在人力資源、薪酬政策、重大決策等一系列事項(xiàng)上進(jìn)行公立醫(yī)院自主管理的試點(diǎn)實(shí)施，制定公立醫(yī)院的章程管理制度。那么，公立醫(yī)院需要具備類似企業(yè)董事會(huì)的職責(zé)，特別是思考自身的戰(zhàn)略規(guī)劃。與戰(zhàn)略規(guī)劃匹配的是各項(xiàng)合適的相關(guān)政策，而戰(zhàn)略規(guī)劃得以合理制定和保障的基礎(chǔ)則是預(yù)算管理。預(yù)算管理著力解決的是如何為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃部署完成“量體裁衣”的資源配置，保證戰(zhàn)略的有效實(shí)施。而現(xiàn)行公立醫(yī)院的預(yù)算管理受傳統(tǒng)財(cái)政收支預(yù)算影響較深，注重短期戰(zhàn)略(除項(xiàng)目管理外基本為一年)，且主要關(guān)注資金使用情況，與醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃嚴(yán)重脫節(jié)。且預(yù)算方式多為增量預(yù)算，以簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)百分比代替有具體業(yè)務(wù)支撐的全面預(yù)算，這與新醫(yī)改對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院“控增長(zhǎng)，調(diào)結(jié)構(gòu)”的要求顯然不符。

2.醫(yī)院業(yè)務(wù)層面預(yù)算管理缺位

醫(yī)院的業(yè)務(wù)開(kāi)展十分復(fù)雜，涉及臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、職能等一系列部門，業(yè)務(wù)流后面的資源流也是十分復(fù)雜的，且科室之間的業(yè)務(wù)差異也十分巨大。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)算規(guī)劃是十分困難的，且受醫(yī)院收支分析可能面臨逐利的詬病的問(wèn)題，醫(yī)院基本很少進(jìn)行業(yè)務(wù)層面的預(yù)算管理與規(guī)劃，而更關(guān)注藥占比、耗占比等宏觀指標(biāo)的預(yù)算問(wèn)題。由此帶來(lái)的問(wèn)題就是醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算的缺位，面對(duì)如此復(fù)雜的業(yè)務(wù)情況，既缺少業(yè)務(wù)預(yù)算的管理措施與思路，也缺少業(yè)務(wù)預(yù)算管理的制度和人員。如果醫(yī)院的戰(zhàn)略預(yù)算與醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展與更替，科室的發(fā)展與規(guī)劃等相脫離，醫(yī)院管理層基本無(wú)法判斷業(yè)務(wù)管理重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)的影響，更多的業(yè)務(wù)決策依賴于醫(yī)院管理層的主管判斷，而對(duì)于判斷后的結(jié)果，醫(yī)院也只能被動(dòng)接受。

3.無(wú)法落實(shí)全面預(yù)算管理的績(jī)效評(píng)估與考核

管理手段和績(jī)效考核是相輔相成的，起步階段管理手段是基礎(chǔ)，醫(yī)院首先需要認(rèn)可全面預(yù)算管理這一管理手段，并就管理實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題和重點(diǎn)的地方進(jìn)行思考并通過(guò)績(jī)效考核的形式予以強(qiáng)調(diào)從而形成醫(yī)院預(yù)算管理閉環(huán)式的改善。而之前分析的現(xiàn)行公立三級(jí)醫(yī)院在戰(zhàn)略層面與管理層面預(yù)算管理的嚴(yán)重缺失已經(jīng)使得“管理手段”難以有效實(shí)施，而據(jù)此而上的“績(jī)效管理”就更加無(wú)從談起了。事實(shí)上，目前公立醫(yī)院除對(duì)財(cái)政要求的專項(xiàng)項(xiàng)目管理有較為健全的預(yù)算管理以及參與財(cái)政績(jī)效評(píng)估外，對(duì)醫(yī)院其余成本費(fèi)用，資金管理等事項(xiàng)均缺乏健全有效的預(yù)算績(jī)效評(píng)估體系。

三、完善三級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的建議措施

針對(duì)上述對(duì)現(xiàn)行公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問(wèn)題，公立醫(yī)院預(yù)算管理還有許多需要完善的地方，可從以下幾個(gè)方面逐步完善。

1.完善全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)

從上述分析可以看出，全面預(yù)算管理是需要與醫(yī)院戰(zhàn)略管理相匹配的，這對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的層級(jí)是要求很高的。事實(shí)上，現(xiàn)代公立醫(yī)院在關(guān)于章程試點(diǎn)的規(guī)定是需要將預(yù)算管理在章程中予以明確的。也就是說(shuō)，預(yù)算應(yīng)該上升到醫(yī)院管理層層面作為戰(zhàn)略部署的基礎(chǔ)，這在企業(yè)管理中一般是通過(guò)預(yù)算管理委員會(huì)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，公立醫(yī)院也可借鑒這一解決方式。成立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)，委員會(huì)成員應(yīng)該包括醫(yī)院管理層以及核心職能部門的負(fù)責(zé)人。由醫(yī)院確定戰(zhàn)略部署后，就戰(zhàn)略部署中的核心事項(xiàng)和重點(diǎn)導(dǎo)向通過(guò)預(yù)算管理委員會(huì)出具相應(yīng)資源配置方案以及相匹配的預(yù)算，在明確實(shí)施方案的基礎(chǔ)上，作為醫(yī)院戰(zhàn)略決策的依據(jù)。

2.業(yè)務(wù)科室按照職能范圍參與醫(yī)院全面預(yù)算管理

為保證醫(yī)院預(yù)算與業(yè)務(wù)開(kāi)展的銜接性，醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室需要按照職能范圍參與醫(yī)院預(yù)算管理(主要為行政職能管理部門)。所謂的職能范圍，即是按照業(yè)務(wù)部門的管轄范圍參與醫(yī)院預(yù)算制定，例如藥劑科需要在醫(yī)院收入增長(zhǎng)的同時(shí)考慮藥品的收入與成本問(wèn)題，基藥的占比的情況，輔助用藥的占比情況等一系列的問(wèn)題，以及這些問(wèn)題帶來(lái)的藥品收入和成本的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的問(wèn)題，綜上考慮后作為醫(yī)院決策次年度或者更長(zhǎng)一點(diǎn)年度的藥品核心指標(biāo)的控制目標(biāo)。需要強(qiáng)調(diào)的是，職能部門需要著重關(guān)注國(guó)家醫(yī)改和績(jī)效考核以及本地區(qū)考核等核心事項(xiàng)，并在業(yè)務(wù)分析和指標(biāo)測(cè)算過(guò)程中予以單獨(dú)考慮。如果各職能部門均能按照管理重點(diǎn)相應(yīng)的影響預(yù)算，那么預(yù)算管理委員會(huì)在預(yù)算決策中就得到了重點(diǎn)突出，層次明顯的預(yù)算體系，在短期資源配置有困難的情況下，醫(yī)院能夠更好的將資源安排給更重要的事項(xiàng)以契合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展。

3.加強(qiáng)預(yù)算體系完成度考核和績(jī)效考核

預(yù)算的考核是促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理體系不斷完善的重要手段之一。在現(xiàn)階段公立醫(yī)院預(yù)算管理存在諸多問(wèn)題的情況下，除文件強(qiáng)調(diào)的預(yù)算績(jī)效考核外，還需要加入預(yù)算體系完成度的考核。也就是說(shuō)，醫(yī)院既要通過(guò)考核來(lái)確定事項(xiàng)的效果，也需要通過(guò)考核加強(qiáng)預(yù)算管理的手段和體系建設(shè)。預(yù)算體系完成度的考核應(yīng)該包括預(yù)算與醫(yī)院戰(zhàn)略的銜接情況，業(yè)務(wù)科室全面參與預(yù)算的情況，財(cái)務(wù)部門以及運(yùn)營(yíng)及其他管理部門是否綜合考慮了上述事項(xiàng)并相應(yīng)進(jìn)行預(yù)算調(diào)整，預(yù)算管理委員會(huì)是否發(fā)揮了討論醫(yī)院預(yù)算并進(jìn)行資源分配的職能等一系列事項(xiàng)。預(yù)算績(jī)效的考核則應(yīng)強(qiáng)調(diào)在預(yù)算制定過(guò)程中梳理出來(lái)的管理重點(diǎn)和核心指標(biāo)的達(dá)到情況，重點(diǎn)任務(wù)的推進(jìn)情況和資源使用情況以及業(yè)務(wù)目標(biāo)的達(dá)成、政策變化帶來(lái)的影響以及效率效果的評(píng)價(jià)等一系列問(wèn)題。

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作者:王衛(wèi)紅 單位:昆明市兒童醫(yī)院