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1各類機(jī)構(gòu)服務(wù)類型與運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀
1.1調(diào)查概況
本組調(diào)查中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)占總數(shù)的88%，營(yíng)利機(jī)構(gòu)占12%；公立機(jī)構(gòu)占86%，社會(huì)資本創(chuàng)辦的占5%，其他資本占9%。殘聯(lián)主管的機(jī)構(gòu)占48%，衛(wèi)生行政部門(mén)主管的占37%，企業(yè)單位主管占3%，民政部門(mén)主管占2%，其他(事業(yè)單位、總后勤部、農(nóng)墾)占10%；三級(jí)醫(yī)院占64%，二級(jí)醫(yī)院占36%。雖然此次調(diào)查為向來(lái)自全國(guó)參加“2013年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)管理分會(huì)年會(huì)”的專家隨機(jī)發(fā)放，但是由于參會(huì)學(xué)者多為當(dāng)?shù)貙W(xué)科帶頭人或者康復(fù)科負(fù)責(zé)人，所以本次調(diào)查的康復(fù)機(jī)構(gòu)多為大型、綜合性機(jī)構(gòu)，其中，省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)占23%，地區(qū)級(jí)占23%，縣級(jí)占52%，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)占2%。
1.2服務(wù)種類
綜合被調(diào)查機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，可以將康復(fù)機(jī)構(gòu)提供的康復(fù)服務(wù)分為以下4類：急性期康復(fù)、門(mén)診康復(fù)、住院康復(fù)、社區(qū)康復(fù)。
1.2.1急性期康復(fù)
急性期康復(fù)是指在傷后或者手術(shù)后24h內(nèi)開(kāi)展康復(fù)服務(wù)。及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短恢復(fù)期，還可避免一些并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)此次我們抽樣調(diào)查的醫(yī)院數(shù)據(jù)，全面開(kāi)展多病種全面早期康復(fù)的占全部被調(diào)查機(jī)構(gòu)的7%，開(kāi)展部分病種早期康復(fù)的占44%，僅有個(gè)別科室對(duì)個(gè)別病種開(kāi)展早期康復(fù)的機(jī)構(gòu)占49%。三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展早期康復(fù)較為全面，二級(jí)醫(yī)院多為部分開(kāi)展早期康復(fù)。60%省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展了多病種早期康復(fù)，地市級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)這個(gè)比例達(dá)到80%，而縣級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)多針對(duì)個(gè)別病種開(kāi)展早期康復(fù)。
1.2.2門(mén)診康復(fù)
門(mén)診康復(fù)是指患者僅僅到康復(fù)站或者康復(fù)中心接受康復(fù)服務(wù)。這些患者多為老年人或者身體功能較好。此類康復(fù)需求較大，可除了社區(qū)康復(fù)站開(kāi)展較多外，綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展較少。本調(diào)查中，70%的機(jī)構(gòu)開(kāi)展了門(mén)診康復(fù)。95%的三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了門(mén)診康復(fù)業(yè)務(wù)，門(mén)診量約為36.87萬(wàn)人次；約70%的二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了康復(fù)門(mén)診業(yè)務(wù)，門(mén)診量為22.6萬(wàn)人次。省級(jí)、地市級(jí)與縣級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)康復(fù)門(mén)診業(yè)務(wù)的比例分別為60%、67%和59%，康復(fù)門(mén)診就診人次分別為38.67萬(wàn)人次、19.5萬(wàn)人次和18.22萬(wàn)人次。
1.2.3住院康復(fù)
這是我國(guó)最為常見(jiàn)的一種康復(fù)服務(wù)模式，各三級(jí)醫(yī)院都配備了康復(fù)科室。不過(guò)目前來(lái)看，各個(gè)科室中，康復(fù)治療專業(yè)人員配備較少，從業(yè)人員業(yè)務(wù)、專業(yè)水平偏低，缺少科研能力，治療過(guò)程不規(guī)范和沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，尤其是沒(méi)有形成符合中國(guó)實(shí)際情況的臨床路徑流程。這些都是制約著大型綜合性康復(fù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院康復(fù)科室發(fā)展的瓶頸。
1.2.4社區(qū)康復(fù)
社區(qū)康復(fù)是患者回歸家庭、回歸社會(huì)，維持前期康復(fù)效果的重要途徑。也是解決我國(guó)康復(fù)資源不足的重要手段。截止到2012年底，共在901個(gè)市轄區(qū)和2014個(gè)縣(市)開(kāi)展了社區(qū)康復(fù)工作，累計(jì)已建社區(qū)康復(fù)站的社區(qū)總數(shù)21.4萬(wàn)個(gè)，配備37.9萬(wàn)名社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員。
2各類康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀
2.1康復(fù)治療場(chǎng)地面積
本調(diào)查中的康復(fù)機(jī)構(gòu)，除超大型康復(fù)機(jī)構(gòu)外，各類康復(fù)機(jī)構(gòu)建筑面積多在5000m2以下，尤其以2500m2以下居多。三級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療場(chǎng)所平均面積為4435.72m2，二級(jí)醫(yī)院為903m2。省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療場(chǎng)所平均面積為6073.49m2，地市級(jí)為2255m2，縣級(jí)為1193.89m2。其中，省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)場(chǎng)所面積通常高于5000m2，地市級(jí)多集中于2500~5000m2，而縣級(jí)多低于2500m2。
2.2康復(fù)病床配置
三級(jí)醫(yī)院康復(fù)病床數(shù)平均191.53張，二級(jí)醫(yī)院平均50.63張。其中二級(jí)醫(yī)院多在100張，而三級(jí)醫(yī)院大多超過(guò)300張。但是在專門(mén)的康復(fù)機(jī)構(gòu)中，病床數(shù)目情況不容樂(lè)觀。擁有專門(mén)康復(fù)病床的省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)占總數(shù)近50%，地市級(jí)與縣級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)分別為56%和67%。散點(diǎn)圖顯示，所調(diào)查康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)病床數(shù)個(gè)別顯著離群，但依然存在集中趨勢(shì)，多集中在100張以下。
2.3業(yè)務(wù)開(kāi)展情況
調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院年收治患者數(shù)約為1136.19萬(wàn)人次，二級(jí)醫(yī)院約為393.75萬(wàn)人次；省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)年康復(fù)患者數(shù)約586萬(wàn)人次，地市級(jí)每年平均745萬(wàn)人次，縣級(jí)250.92萬(wàn)人次。
2.4康復(fù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員構(gòu)成情況
一個(gè)完整的康復(fù)治療小組涉及多學(xué)科專業(yè)人員，至少應(yīng)包括康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師、康復(fù)工程師、社會(huì)工作者、理療師、康復(fù)護(hù)士等。三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師的配置比較令人滿意，但是康復(fù)工程師、心理治療師的配置比例低于50%，被調(diào)查機(jī)構(gòu)沒(méi)有一所機(jī)構(gòu)設(shè)置社會(huì)工作者。二級(jí)醫(yī)院中言語(yǔ)治療師、心理治療師、康復(fù)工程師、社會(huì)工作者、康復(fù)護(hù)士的配比都嚴(yán)重不足。省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)中的康復(fù)醫(yī)師比例還需要增加，康復(fù)工程師、心理治療師的比例有待提高。而地市級(jí)與縣級(jí)的康復(fù)機(jī)構(gòu)中，理療師和康復(fù)護(hù)士的數(shù)目不足。而對(duì)于社會(huì)工作者配置，雖然省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)僅有一家配置了社會(huì)工作者，但這也是讓人非常高興的變化；而地市級(jí)和縣級(jí)機(jī)構(gòu)中，社會(huì)工作者配比已經(jīng)達(dá)到56%和32%。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是醫(yī)院與專門(mén)康復(fù)機(jī)構(gòu)的功能側(cè)重點(diǎn)不同。各康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)科室中，康復(fù)相關(guān)專業(yè)從業(yè)人員的學(xué)歷普遍較低，均為專科以下學(xué)歷，僅康復(fù)醫(yī)師、心理治療師的學(xué)歷以本科為主。除了康復(fù)醫(yī)師和心理治療師外，其他相關(guān)專業(yè)從業(yè)人員的職稱半數(shù)以上為初級(jí)職稱，且從事康復(fù)專業(yè)的年限多在5年以下。
2.5設(shè)備設(shè)施利用情況
在被調(diào)查的機(jī)構(gòu)中，約22%三級(jí)醫(yī)院反映，設(shè)備利用不是特別理想；而在二級(jí)醫(yī)院中，這個(gè)比例達(dá)到30%。省級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)中，沒(méi)有充分使用設(shè)備的比例分別是30%、22%和41%。造成設(shè)備未充分使用的前三位原因分別是：康復(fù)治療師技術(shù)素質(zhì)較低；患者對(duì)康復(fù)重視程度較低，認(rèn)識(shí)不到位；部分項(xiàng)目未納入醫(yī)保。調(diào)查顯示，28%的三級(jí)醫(yī)院、33%的二級(jí)醫(yī)院，30%的省級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)、56%的地市級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)和65%的縣級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)，不能滿足殘疾人的日常康復(fù)需求。
3康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的問(wèn)題
本研究樣本量較大，且較為全面地覆蓋了全國(guó)中東西部的康復(fù)機(jī)構(gòu)及開(kāi)設(shè)康復(fù)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然研究對(duì)象中大型、綜合性機(jī)構(gòu)較多，社區(qū)及康復(fù)機(jī)構(gòu)所占比例較小，但對(duì)我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)的總體概況仍具有較高的參考價(jià)值。調(diào)查結(jié)果顯示，在服務(wù)模式方面，我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出“廣泛開(kāi)展住院康復(fù)、大力開(kāi)展社區(qū)康復(fù)、門(mén)診康復(fù)不足、多病種早期康復(fù)不全面”的形勢(shì)。調(diào)研也顯示出社會(huì)對(duì)門(mén)診康復(fù)的巨大需求，而多病種早期康復(fù)能夠縮短恢復(fù)期、促進(jìn)功能恢復(fù)、避免并發(fā)癥，其重要性受到世界康復(fù)專業(yè)人員公認(rèn)。兩者都需要進(jìn)一步加強(qiáng)。即使是住院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)等我國(guó)開(kāi)展較多或正在大力發(fā)展的服務(wù)，也存在著從業(yè)人員業(yè)務(wù)、專業(yè)水平偏低、科研能力較弱、治療過(guò)程不規(guī)范等問(wèn)題。在運(yùn)營(yíng)管理方面，根據(jù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司2012年下發(fā)的《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》，可以直接得到或間接推算出康復(fù)醫(yī)院最基本的病床配置、康復(fù)治療師配置及治療面積要求。本研究調(diào)查了18所三級(jí)醫(yī)院，10所二級(jí)醫(yī)院。結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院平均治療面積都已達(dá)到甚至遠(yuǎn)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，但病床配置和二級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療師人數(shù)沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)院及相關(guān)康復(fù)科室負(fù)責(zé)人還需要進(jìn)一步完善自身設(shè)置。
3.1缺乏系統(tǒng)科學(xué)的理論支持和科學(xué)管理體系
目前我國(guó)在康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理方面所開(kāi)展的研究和理論探索較少，既沒(méi)有形成成熟的管理理論，也沒(méi)有形成系統(tǒng)全面的管理體系。擁有康復(fù)機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)或行業(yè)，殘聯(lián)、衛(wèi)生、民政、人社、教育，出臺(tái)了不同的管理標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；加上越來(lái)越多的社會(huì)資本投資舉辦養(yǎng)老設(shè)施等，而這些機(jī)構(gòu)在為患者服務(wù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)治療技術(shù)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、管理模式等方面的差異。這是當(dāng)前我國(guó)康復(fù)服務(wù)行業(yè)急需解決的問(wèn)題。
3.2缺乏統(tǒng)一的行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)
2012年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)》，對(duì)康復(fù)醫(yī)療市場(chǎng)提供了一個(gè)比較科學(xué)可行的建設(shè)依據(jù)。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是基于衛(wèi)生資源配置情況考慮的，對(duì)其他系統(tǒng)，如殘聯(lián)、民政、教育等建設(shè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)，未能考慮其行業(yè)特點(diǎn)。因此需要更高部門(mén)牽頭，形成能夠覆蓋各個(gè)行業(yè)、涵蓋不同層次、相對(duì)統(tǒng)一全面的國(guó)家層面的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。
3.3康復(fù)專業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足
截止到2012年底，我國(guó)康復(fù)綜合性機(jī)構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)突破2000家，基層康復(fù)機(jī)構(gòu)達(dá)到2500余家，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)4萬(wàn)余家，在3200所綜合醫(yī)院中成立了康復(fù)科室，對(duì)康復(fù)人才的需求急劇增長(zhǎng)。保守估計(jì)至少需要50萬(wàn)康復(fù)專業(yè)人才，而實(shí)際從事康復(fù)相關(guān)專業(yè)的人員僅數(shù)萬(wàn)人。盡管全國(guó)目前有40余所大中院校開(kāi)展了康復(fù)相關(guān)專業(yè)教育，但每年培養(yǎng)的畢業(yè)生不過(guò)700余人，再加上這些學(xué)校的師資力量、教學(xué)場(chǎng)地等嚴(yán)重不足，人才問(wèn)題是限制我國(guó)康復(fù)事業(yè)快速發(fā)展的一個(gè)主要瓶頸。
3.4康復(fù)治療師職業(yè)體系劃分不清晰
在發(fā)達(dá)國(guó)家，物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師等康復(fù)治療師必須在國(guó)際學(xué)會(huì)認(rèn)證的學(xué)校中取得學(xué)位，得到各自專業(yè)學(xué)會(huì)認(rèn)證，并通過(guò)各自專業(yè)的全國(guó)統(tǒng)一考試才能獲得資格證。我國(guó)康復(fù)治療師的準(zhǔn)入過(guò)程存在很大差異，尤其是康復(fù)治療師職業(yè)體系劃分不清。物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師等都只取得“康復(fù)治療師”資格證，這無(wú)疑增加了專業(yè)人員系統(tǒng)化管理的難度、增加了專業(yè)人員晉升的難度，并給其職業(yè)發(fā)展帶來(lái)一定的困難。本次調(diào)研突出顯示了康復(fù)專業(yè)人員不足、現(xiàn)有從業(yè)人員學(xué)歷職稱偏低、部分機(jī)構(gòu)人員配置不齊全等問(wèn)題，這與職業(yè)體系劃分不明確有很大關(guān)系。
3.5從業(yè)人員待遇有待提升
康復(fù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員待遇和康復(fù)機(jī)構(gòu)收入低于同類其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平。67%三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科室從業(yè)人員收入低于同地區(qū)其他醫(yī)療專業(yè)平均收入水平。綜上所述，康復(fù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理要顧及管理科學(xué)化、康復(fù)服務(wù)專業(yè)化、專業(yè)人員隊(duì)伍合理化，以及優(yōu)化康復(fù)從業(yè)人員待遇等問(wèn)題。針對(duì)我國(guó)康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)展總體情況、設(shè)施科室定位、服務(wù)人群情況，制定出一條符合當(dāng)?shù)靥厣倪\(yùn)營(yíng)機(jī)制。
作者：密忠祥 黃秋晨 劉菲 李建軍 程軍 崔志茹 李蓓 時(shí)海峰 董浩 朱愛(ài)玲 王葆華 周小躍 鮑雯 盧迪迪 李瑩 褚添翼 王萌萌 單位：首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院
