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［摘要］為了從治理視角為公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理控制提出完善的建議，以G醫(yī)院為例，運用內部控制、風險管理相關理論，分析G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理存在的問題并開展相關的風險評估，分析得出代銷模式下容易產(chǎn)生領用的數(shù)量與記賬收費數(shù)量差異、耗材流轉過程內部控制不完善等風險與結果。建議建立高值醫(yī)用耗材的全流程追溯管理，優(yōu)化耗材二級庫庫存設置邏輯，加強耗材的實物管理，以提高公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管控水平。

［關鍵詞］高值耗材;公立醫(yī)院;風險評估

1治理需求

從外部治理監(jiān)管要求來看，黨的報告提出了“健康中國”戰(zhàn)略，圍繞這一戰(zhàn)略，政府各級部門不斷出臺配套政策，推進公立醫(yī)院綜合改革。高值耗材的使用管理受到了社會各界的高度關注，是公立醫(yī)院綜合改革的重點。2019年7月，國務院印發(fā)了《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》(以下簡稱《方案》)，要求公立醫(yī)院加強高值醫(yī)用耗材規(guī)范化管理，將單價和資源消耗占比相對較高的高值醫(yī)用耗材作為重點治理對象。從內部治理需求來分析，醫(yī)療耗材是公立醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)療成本的重要組成部分，高值醫(yī)用耗材由于其特殊性，如高新技術、品規(guī)不統(tǒng)一、植入人體內、醫(yī)療風險高、采購價值高等，直接關系到公立醫(yī)院醫(yī)療質控、學科建設、運營管理、醫(yī)療控費、患者安全等重大問題，對醫(yī)院治理的效果影響越來越大。

2高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

根據(jù)《方案》的內容，“高值醫(yī)用耗材是指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、群眾費用負擔重的醫(yī)用耗材。”由于國內醫(yī)用耗材未完全實現(xiàn)統(tǒng)一編碼，高值醫(yī)用耗材的使用管理較為粗放，在一定程度上助長了醫(yī)療耗材市場的無序競爭，醫(yī)用耗材在各地的銷售價格差異較大，政府部門、公立醫(yī)院嘗試將同類醫(yī)用耗材在同組內進行招標競價往往舉步維艱，擾亂了各省醫(yī)用耗材集中采購的公平競爭，對公立醫(yī)院加強醫(yī)療成本控制、降低患者醫(yī)療費用帶來了極大挑戰(zhàn)。G醫(yī)院創(chuàng)建于20世紀40年代，是一家綜合實力全國排名前30的大型公立醫(yī)院，心外科、心血管病等專科實力名列國內前茅。由于專科優(yōu)勢突出，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，高值醫(yī)用耗材的使用越來越多，其成本占G醫(yī)院直接材料成本的比重也逐年提高，是推動患者醫(yī)療費用增長的重要影響因素。G醫(yī)院的高值醫(yī)用耗材超過80%由手術室領用，其余由病區(qū)、門診領用。G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材采用代銷模式，利用供應商物流延伸服務，實現(xiàn)零庫存，避免了傳統(tǒng)模式帶來的醫(yī)院流動資金占用問題。

3G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材使用管理的風險評估

由于醫(yī)療活動的特殊性和專業(yè)性，高值醫(yī)用耗材的使用管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，下文的風險評估程序針對G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材全生命周期的各個關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)，共計12張系統(tǒng)報表、14張業(yè)務表單進行全數(shù)據(jù)校驗，同時對涉及的9個主要手術室在相關業(yè)務流程的內部控制措施及系統(tǒng)數(shù)據(jù)流向進行現(xiàn)場調研，以發(fā)現(xiàn)內控缺陷及相關風險點。

3.1風險識別。G醫(yī)院高值醫(yī)用耗材全生命周期分為入庫、領用、使用、結算(確認成本)、收費(確認收入)五大部分。數(shù)據(jù)驗證工作的目標為了檢查現(xiàn)有系統(tǒng)報表能否滿足耗材全流程數(shù)據(jù)驗證的基本需求;并且從數(shù)據(jù)的角度，檢查耗材的使用、成本確認、收入確認是否存在不合理的情況。詳見圖1。主要識別出兩大類風險事件:一是業(yè)務流程風險，即因耗材管控方式不完善、業(yè)務流程設置不合理等問題，導致耗材在收、發(fā)、存環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入、實物管理等問題，進而影響數(shù)據(jù)準確性的風險;二是系統(tǒng)風險，即因系統(tǒng)軟硬件不支持，或數(shù)據(jù)報表準確性問題，導致無法對耗材進行全流程的追蹤與分析的風險。

3.2風險分析。這部分將從風險事件的“發(fā)生可能性”及“潛在影響程度”兩個方面來評估該事件的風險等級。發(fā)生可能性，即通過分析該風險事件發(fā)生的頻率，來衡量風險發(fā)生的可能性大小(見表1)。潛在影響程度，即分析風險一旦發(fā)生，對耗材進行全流程追蹤、耗材記錄及收費的準確性影響程度大小(見表2)。

3.3風險評價。結合上述可能性及影響程度的評估結果來評定風險等級，形成風險評估結果矩陣，見表3。主要高風險缺陷剖析:風險1:醫(yī)用耗材庫存管理系統(tǒng)根據(jù)收費數(shù)量自動扣減醫(yī)用耗材庫存，并非在耗材領用時根據(jù)實際領用數(shù)量進行庫存扣減。耗材從領用到患者收費的過程可能發(fā)生耗材領用后丟失、術中損耗等不正常消耗情況，導致耗材從二級庫領用的數(shù)量與記賬收費數(shù)量并非完全一致。風險2:高值醫(yī)用耗材收費確認時，部分科室未有效進行不相容崗位分離，可能導致系統(tǒng)錯誤錄入收費信息的情況。如耗材術中記錄使用情況、術后復核記錄單，在系統(tǒng)中按單據(jù)確認收費應由手術醫(yī)生、器械護士、術后收費護士三人分別進行，以合理保證耗材收費的真實性與準確性。但實際操作中，部分手術室未能完全做到上述不相容崗位的有效分離。風險3:耗材實物管理存在非正常損毀滅失的風險。G醫(yī)院對代銷庫中耗材的實物存放管理中部分手術室的耗材存放在獨立庫房中，但無專人管理，且領用無須登記，或者耗材存放在手術間(三級庫)內的耗材柜中，但未上鎖。這種存放管理模式存在較高的耗材零星丟失、損壞的風險。

4優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理控制的思考

4.1建立高值醫(yī)用耗材的全流程追溯管理。高值醫(yī)用耗材的生命周期里往前涉及生產(chǎn)企業(yè)和配送商，往后涉及醫(yī)院、醫(yī)生和患者，其流轉過程的控制對公立醫(yī)院風險管理顯得尤為重要。建議從高值醫(yī)用耗材購入、驗收、出庫、下醫(yī)囑收費等過程建立全流程的追蹤管理。通過高值醫(yī)用耗材庫存管理系統(tǒng)實時反映入庫、領用、庫存、收費狀態(tài)等信息，為醫(yī)院運營管理提供決策信息。

4.2界定擬納入全流程追溯的耗材種類。其一，確定并統(tǒng)一所有耗材的“代銷”與“非代銷”耗材的分類標準，以及相應的入庫流程與結算方式，相關科室、設備科以及財務科嚴格按照耗材的類別實施出入庫流程及結算方式。其二，確認需要全流程追溯的耗材種類，對該部分耗材進行全流程的追蹤，其中包括二級庫領出環(huán)節(jié)的領出登記，盡可能采用“一物一碼”進行全流程掃碼追蹤，提高耗材數(shù)據(jù)錄入的準確性，并減少人力和物力。

4.3優(yōu)化耗材二級庫庫存設置邏輯。建議將耗材從二級庫出庫與耗材庫存數(shù)據(jù)相關聯(lián)，耗材確認收入數(shù)據(jù)與耗材二級庫出庫數(shù)據(jù)相關聯(lián)。一方面實現(xiàn)耗材庫存變動與耗材實物實際增減掛鉤，保證業(yè)務數(shù)據(jù)的準確性;另一方面實現(xiàn)實際使用數(shù)據(jù)與收費數(shù)據(jù)精確核對，判斷是否存在多收、漏收的情況。

4.4基于耗材庫存系統(tǒng)的優(yōu)化，加強耗材的實物管理。基于耗材二級庫庫存設置邏輯的調整，實現(xiàn)庫存數(shù)據(jù)與實物數(shù)據(jù)一致，根據(jù)系統(tǒng)的庫存數(shù)據(jù)定期對實物進行盤點。盤點工作應制訂系統(tǒng)化的、合理的計劃(包括盤點方式、盤點內容、盤點頻率等);及時根據(jù)盤點結果對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行調整，保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性。另外，建議手術室將耗材集中存放在一個或相鄰的多個庫房中，并設置唯一領用窗口，避免出現(xiàn)因庫房地點過于分散并難以管理的現(xiàn)象;設置專人看管庫房或耗材柜，并在耗材出入庫時進行登記，以便追蹤該耗材的使用情況;限制領用渠道，在無手術時及時對耗材庫房或耗材柜上鎖;保證庫房鑰匙的唯一性，交接班時確認耗材數(shù)量及鑰匙歸屬;明確責任部門，明確耗材管理的主責部門，要求其對耗材實物安全負責;明確耗材管理的監(jiān)督部門，該部門根據(jù)系統(tǒng)庫存數(shù)據(jù)，對耗材實物進行定期檢查。

5結語

加強高值醫(yī)用耗材的管理是我國持續(xù)深化醫(yī)改的重要決策部署，是公立醫(yī)院運營管理中的重點和難點。本文總結分析了公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材使用管理中相關的風險因素，為加強公立醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理做出相應的思考，以促進公立醫(yī)院更好地踐行醫(yī)改相關政策。

作者:陳麗云 單位:廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)