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【摘要】隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療檔案也向著綜合性應(yīng)用不斷發(fā)展，精神疾病醫(yī)療檔案也已廣泛應(yīng)用到保險(xiǎn)、法律案件、糾紛、醫(yī)療科研等各個(gè)方面，但由于其隱私性、保密性等特點(diǎn)，精神病人的檔案管理一直處于相對(duì)孤立階段，如何更好地加強(qiáng)精神病醫(yī)療檔案的管理，讓其在更好地發(fā)揮社會(huì)價(jià)值的同時(shí)切實(shí)保護(hù)好患者的隱私權(quán)，是我們每一位相關(guān)檔案管理人員的共同責(zé)任，本文重點(diǎn)就精神病醫(yī)院檔案管理及其應(yīng)用做一粗略探討。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療檔案；精神疾病；社會(huì)價(jià)值

隨著市場(chǎng)化、工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的進(jìn)程，人們的生活工作節(jié)奏越來(lái)越快，精神那根弦越繃越緊，精神疾病問(wèn)題也日益突出，不僅影響著個(gè)人生活，也給社會(huì)帶來(lái)了許多不安寧的因素。強(qiáng)化精神障礙醫(yī)療檔案醫(yī)院精神病病歷檔案管理，使其成為社會(huì)的助力，精神病患者家庭的福音、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例研究“數(shù)據(jù)庫(kù)”，創(chuàng)造出更高的社會(huì)價(jià)值，成為我們應(yīng)該深入思考的一個(gè)重要課題。

一、精神病醫(yī)院檔案管理作用

針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍案事件時(shí)有發(fā)生，對(duì)社會(huì)造成很在危害的現(xiàn)象，近幾年來(lái)，在中央要求下，各地不斷加強(qiáng)有肇事肇禍傾向嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作。此舉既是對(duì)精神病患者本人的尊重和幫助，又給精神病患者的家庭減少煩惱，更重要的是，能夠消除由于嚴(yán)重精神障礙患者游離于社會(huì)而帶來(lái)的不安寧因素，對(duì)維護(hù)鄉(xiāng)村、社區(qū)乃至整個(gè)社會(huì)的安寧有著不可替代的作用，可謂是利國(guó)利民的一件實(shí)事、好事。與此相對(duì)應(yīng)，各省、各地近幾年先后出臺(tái)相關(guān)政策，加強(qiáng)了對(duì)嚴(yán)重精神障礙發(fā)病信息的管理工作。而由于精神病群體的檔案管理是一項(xiàng)十分繁雜的工作，它所涉及的范圍廣、人員復(fù)雜，需要各個(gè)部門(mén)的參與配合。這其中，握著大量的精神病患者檔案的精神病醫(yī)院或療養(yǎng)院作為其中重要的一環(huán)，理應(yīng)承擔(dān)起其應(yīng)有的作用。除此之外，在強(qiáng)調(diào)法治社會(huì)的今天，隨著精神病患者違法行為的增多，醫(yī)院精神病病歷檔案管理不再僅僅為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供幫助，而是在解決爭(zhēng)論，處理案件活動(dòng)中發(fā)揮著發(fā)揮法律證據(jù)作用，由此，精神病病歷檔案管理工作利用率更廣，要求更高，使提升醫(yī)院檔案業(yè)務(wù)工作水平成為當(dāng)前的一大挑戰(zhàn)。

二、現(xiàn)階段精神病患者檔案管理存在的不足

現(xiàn)階段我國(guó)的精神病醫(yī)療檔案管理中，主要在檔案保管、檔案利用、檔案保護(hù)等方面存在不足。

（一）流程不清造成檔案質(zhì)量不佳

雖然對(duì)于精神病醫(yī)療檔案目前各院都有一個(gè)規(guī)范的檔案管理制度及工作運(yùn)行機(jī)制，但在實(shí)際運(yùn)行中，大部分醫(yī)院對(duì)于精神病醫(yī)療檔案管理缺乏規(guī)范的監(jiān)督和指導(dǎo)，使相關(guān)檔案管理人員把工作做精做細(xì)的意識(shí)不高。檔案工作成了各種醫(yī)療數(shù)據(jù)的收集和保存，即便是有完善的檔案，也往往是長(zhǎng)期封存，不見(jiàn)天日。加上精神病患具有長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，一旦得病一般伴隨終身，這使得一部分患者成為精神病院的“長(zhǎng)久居民”，其病情、用藥、看護(hù)記錄等相關(guān)醫(yī)療檔案無(wú)限制的增加。為防止醫(yī)患糾紛，這類(lèi)檔案醫(yī)院一般不敢處理，但由于病人未出院，也沒(méi)有上交檔案室的意識(shí)，結(jié)果只能全部堆放在雜物間，等到需要?dú)w檔利用時(shí)無(wú)法找回或部分遺失，給檔案管理帶來(lái)很大麻煩。

（二）管理措施不細(xì)造成保密性不足

相對(duì)于其它病患，精神疾病作為特殊患者，患者的家屬和本人對(duì)自己的隱私更加注重，但由于醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的保密意識(shí)和保密措施，沒(méi)有健全完善的檔案使用規(guī)范，在未經(jīng)患者同意的情況下復(fù)制或者借閱檔案給他人的事件時(shí)有發(fā)生。一些醫(yī)生在進(jìn)行病患檔案查閱時(shí)，也不按規(guī)定提交相關(guān)證明，使病患的醫(yī)療檔案資料的保密性受到嚴(yán)重影響。

（三）重視度不夠造成利用率不高

因?yàn)闄n案管理部門(mén)無(wú)法產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，在以營(yíng)利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它是一個(gè)不被重視的部門(mén)之一，當(dāng)前從事精神病醫(yī)療檔案管理的人員中，有許多都是半路出家，沒(méi)有經(jīng)過(guò)特殊的培訓(xùn)，缺乏醫(yī)療檔案相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，不能深層次地去認(rèn)識(shí)醫(yī)療檔案管理對(duì)于精神病相關(guān)研究和社會(huì)發(fā)展的重要性，更沒(méi)有從事相關(guān)檔案編研工作的能力，加之院方對(duì)此項(xiàng)工作的推動(dòng)作用不足，所以檔案大部分成了“故紙堆”，利用率不高。

三、精神病患者檔案管理努力方向

據(jù)了解，自60年代初，美國(guó)、日本、歐洲各國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家就開(kāi)始注重醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立，發(fā)展到目前規(guī)模已經(jīng)非常大。如瑞典首都斯德哥爾摩在市區(qū)所有醫(yī)院建立的中央信息系統(tǒng)MI-DAS，能實(shí)現(xiàn)對(duì)75000名住院和門(mén)診病人的醫(yī)療信息進(jìn)行處理。[1]雖然相對(duì)于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)醫(yī)療檔案的建設(shè)比較晚，但近年來(lái)國(guó)家不斷加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的支持與投入，醫(yī)療檔案管理已經(jīng)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。特別是十八大以來(lái)，各級(jí)政府對(duì)加強(qiáng)精神病人的服務(wù)和監(jiān)管都有了更高的要求，各地在建立健全精神病人尤其是重度精神病人的服務(wù)和監(jiān)管上下了一番苦功夫。目前主要是通過(guò)更新理念、健全制度、信息化管理和創(chuàng)新服務(wù)等措施來(lái)提高病歷檔案管理，對(duì)于充分發(fā)揮精神病病歷的作用，降低精神病發(fā)病率，加強(qiáng)精神病人管理起到了積極的作用。

（一）更新管理理念，從源頭“提質(zhì)”

隨著社會(huì)發(fā)展，精神病病歷檔案也從“深閨”走出，越來(lái)越多的應(yīng)用在醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險(xiǎn)、糾紛及司法案件等各個(gè)方面。但在管理理念上，各醫(yī)院還沒(méi)有從源頭重視起來(lái)，表現(xiàn)在醫(yī)院病歷檔案用房不符合檔案室要求；紙質(zhì)病歷保存分散，整理歸檔混亂；病歷書(shū)寫(xiě)隨意性大，字跡潦草，內(nèi)容也不夠完整等。應(yīng)該把精神病患者的醫(yī)療檔案管理作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作同步規(guī)劃并作為醫(yī)院規(guī)范化管理的重要環(huán)節(jié)來(lái)抓，設(shè)立與醫(yī)院相適應(yīng)的精神病病歷管理體制，確保精神病病歷在醫(yī)、患、護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié)的流通中不缺失，不損壞，不流失，保持其精完整性及回收的及時(shí)性。如成立醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，科室專(zhuān)門(mén)配備病歷質(zhì)量把關(guān)人員，把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為科室質(zhì)量控制的重要的一環(huán)并制定嚴(yán)格的《病歷管理責(zé)任制》，做到誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)負(fù)責(zé)，通過(guò)院、科兩級(jí)層層把關(guān)杜絕問(wèn)題病歷。并加細(xì)病區(qū)出入院病人的管理，通過(guò)辦出院手續(xù)前的登記，核對(duì)、追收等，做到病歷無(wú)丟失，在第一時(shí)間整理、編碼、分類(lèi)、電腦信息收入、歸檔上架，確保病歷檔案從源頭“提質(zhì)”。

（二）健全借閱制度，靠嚴(yán)謹(jǐn)“規(guī)范”

精神病病歷檔案嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕栝喼贫燃皬?fù)印流程是防止病歷檔案丟失和泄密的最佳保障，應(yīng)該制定出嚴(yán)格的程序，比如，嚴(yán)格借閱登記手續(xù)，如需復(fù)印病歷，復(fù)印申請(qǐng)人必須持有關(guān)證明材料，由醫(yī)院科審核過(guò)關(guān)后填寫(xiě)“病歷復(fù)印申請(qǐng)表”，病歷復(fù)印申請(qǐng)表必須經(jīng)雙方簽名后跟隨病歷歸檔保管，做到有痕跡，但追查，以確保生一次復(fù)印出“去向明確”。如住院患者及家屬需申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，提出申請(qǐng)后必須由病區(qū)指定人員將病歷送到病案室，復(fù)印完畢后再帶回病區(qū)，杜絕患者及家屬帶走病歷。

（三）主動(dòng)開(kāi)發(fā)利用，靠拓展“升值”

精神病病歷檔案管理人員必須轉(zhuǎn)變思維，變被動(dòng)提供為主動(dòng)作為，變被動(dòng)歸檔為“主動(dòng)的開(kāi)發(fā)利用，使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺(tái)階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。[2]如可以增加主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。積極參與到各科室的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中去，做到主動(dòng)本院的各項(xiàng)醫(yī)療工作需求，主動(dòng)送檔案上門(mén)，使精神病病歷信息更全面地為醫(yī)院、為社會(huì)服務(wù)。可以與轄區(qū)內(nèi)的社會(huì)組織相結(jié)合，配合做好精神病患者的肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估、隨訪管理、應(yīng)急處置等工作，對(duì)有肇事肇禍行為的精神病人建立科學(xué)、詳細(xì)的檔案，記錄其發(fā)病、治療、肇禍等行為的詳細(xì)情況，并充分發(fā)揮病例的指導(dǎo)作用，通過(guò)檔案編研工作指導(dǎo)科室不斷提高精神病病案的科學(xué)管理和治療水平等。總之，精神病患者的檔案管理是一項(xiàng)系統(tǒng)又繁雜的工作，它需要各醫(yī)院從源頭重視，更需要檔案管理人員自覺(jué)提素，自動(dòng)自發(fā)的把這項(xiàng)工作不斷推向新的高度。相信在當(dāng)下精神疾病越來(lái)越多發(fā)的情況下，進(jìn)一步做好精神病群體的檔案管理工作，不僅惠及當(dāng)下，更有益于未來(lái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張建華.神病醫(yī)院檔案信息系統(tǒng)管理應(yīng)用探討[J].辦公室業(yè)務(wù),2015.

[2]隋麗珍.創(chuàng)新醫(yī)院檔案管理模式,提高醫(yī)院檔案管理的有效性[J].祖國(guó):教育版,2014.

[3]張文莉.淺談醫(yī)院病歷管理與保護(hù)患者隱私權(quán)[J].四川檔案,2011.

作者:吳恒