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摘要：面對當前醫療健康領域的激烈競爭以及國家對醫療健康產業的重視力度不斷加大的現狀，公立醫院在運營發展中不但要進行成本核算，而且應將績效核算與成本核算有機結合，才能使醫療衛生事業更規范，使人民健康更有保障。本文將從公立醫院績效核算與成本核算兩方面進行結合分析，提出公立醫院發展的新思路。
關鍵詞：公立醫院；績效核算；成本核算
引 言
當今時代，醫療健康事業是關系國計民生的重要事業，尤其以公立醫院與人民的聯系最為緊密，而公立醫院作為公益二類事業單位，在發展過程中面臨更大的壓力和挑戰。公立醫院要實現健康有序可持續發展，不僅僅要提高成本核算的力度，而且應充分引入績效核算模式，并將兩者有機結合，才能提質增效，實現提高患者滿意度和增強服務質量的雙贏。
1公立醫院績效核算與成本核算的現狀分析
公立醫院成本核算已經進行了許多年，各個公立醫院根據規模不同，成本核算的精確度、核算的模式、取得的核算成果有所不同。當前各公立醫院成本核算的總體現狀是三級公立醫院實現精細化成本核算模式并有效推動醫院運營發展，二級公立醫院成本核算模式較為精細并較少的運用于醫院運營發展，一級公立醫院成本核算模式呈粗放式管理，成本核算相對缺失。相同等級的公立醫院中，從精細化程度和取得成果方面看，一線城市最高，二線城市居中，三線城市最低。而公立醫院績效核算于 2015 年國務院辦公廳的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發【2015】38 號文）中明確提出，公立醫院應建立以公益性為導向的考核評價機制，制定績效平價指標體系，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標考核，考核結果向社會公開，并與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。自此，各公立醫院開始探索績效核算方法，并與醫院成本核算模式進行整合。一線城市三級公立醫院大多數已經將績效核算方法和成本核算方法有機整合，兩種核算模式依靠強大的 HIS 系統和財務管理系統對數據進行有效的輸入輸出，并為醫院運營發展帶來了很大的幫助。
2公立醫院績效核算與成本核算相結合的重要性
2.1 公立醫院成本核算中融入績效考核指標有利于突出公立醫院的社會性和公益性
成本核算是對公立醫院的項目成本、病種成本、科室成本等進行合理配置的管理方法，對資源的利用、效益、成本指標進行綜合合理評價。公立醫院運營中通常將成本分為直接成本和間接成本，直接成本可以按照科室或者病種、項目等直接進行歸集，間接成本需要進行追溯分攤，按照“誰受益、誰分攤”的模式將間接成本與科室、與項目、與病種對應起來。對公立醫院成本進行管控，并制定績效考核指標，如醫療質量、醫療安全、服務水平、管理效率、收支分配等指標，在進行成本核算時，不再單純地僅僅盲目的降低成本，同時應找到醫療服務質量最優與運營成本最低的平衡點，從而實現公立醫院的社會性和公益性。
2.2 公立醫院績效核算與成本核算有效結合，能大大提高醫護管理人員工作的積極性
公立醫院績效核算能將各科室的收益進行充分的分析與考核，科室人員通過有效降低成本提高績效管理水平，從而獲得績效受益，大大提高了醫護管理人員工作的積極性。 成本核算是績效考核管理的前提和基礎。健全績效核算體系，使員工不斷關注科室成本管理的同時實現個人績效最優化，人人參與科室成本管理和績效管理，真正體現了“按勞分配、多勞多得、效率優先”的分配原則。
2.3 公立醫院績效核算能夠推動成本核算指標的完善，并對醫院成本管理進行約束
傳統的成本核算指標按照核算層次分為院級成本、部門成本（臨床科室、醫技科室、醫輔科室、管理科室成本）、服務單元成本（項目成本、診次成本等），這些考核指標僅僅從量上進行了規定，原則上越低越好，但卻會出現過度降低成本而降低醫療服務質量的情況。而醫療服務質量的降低可能給患者帶來痛苦，給公立醫院自身帶來負面影響，故引入公立醫院績效核算指標中的定性指標，如醫療水平、服務質量、工作效率等，能在綜合平衡中實現高效低成本的混合最優模式。
3公立醫院績效核算與成本核算的結合方法
首先，從公立醫院整體上營造績效考核與成本核算并行實施的文化。文化在公立醫院發展中的作用主要有：文化簡化了信息處理；文化補充了正式控制；文化促進合作并減少討價還價的成本。因此在公立醫院績效核算與成本核算相結合的過程中，必須有上下一致的醫院文化來提高兩種核算的融合度。通過文化讓公立醫院全體員工認識到績效核算與成本核算的重要性，認識到二者對于公立醫院可持續發展的重要性，從而做到“以院為家”，增強財務管理意識和主人翁精神。通過績效獎勵與科室、員工的績效考評結果和成本核算結果掛鉤，充分調動廣大員工的積極性和創造性，挖掘每個科室甚至每個員工“增收節支、提質增效”的潛力。其次，從全院角度建立公立醫院一體化信息平臺，充分利用大數據對日常各項相關數據進行提取，并與財務數據有效對接。大數據時代，信息系統的完善程度對數據的產出及應用起到至關重要的作用，精細化的核算系統是將公立醫院成本核算與績效核算有機結合的基礎。系統將作為一個重要工具，智能化的參與運營管理。因此，加強信息系統建設，完善信息系統中數據指標的準確性、易取性、分析性等功能很關鍵，只有這樣才能提高工作效率，實現各項數據的共享。公立醫院信息一體化平臺可以實現基于醫院信息化系統（HIS）和電子病歷系統（EMR）為核心的全院信息系統一體化，創造性地將醫學影響傳輸系統（PACS）、實驗室檢驗管理系統（LIS）、臨床路徑管理系統、合理用藥系統、物流管理系統、財務成本系統、績效管理系統、辦公 OA 系統等多個醫院管理軟件有機整合在一個平臺上，實現了對不同數據庫、不同架構軟件的有效整合，提高了醫院管理效率，規范了醫院管理流程。通過前臺與后臺系統的相互滲透，實現信息一體化管理。將公立醫院績效核算數據與成本管理數據有效對接整合，并提取出有價值的信息進行分析考核，促進公立醫院可持續發展。再次，培養具有績效核算和成本核算相關知識的人才。好的方案需要專業的人才予以執行并監督，當前公立醫院面臨較大的競爭壓力，必須將績效核算和成本核算模式有效融合以增強競爭力，因此需要對財務管理人員進行專業的培訓，尤其加強績效核算和成本核算方面的知識。公立醫院可以通過對成本核算和績效考核人員定期組織技術培訓、定期輪流外出進修學習，掌握最先進的核算方法。公立醫院也可以從外部引進績效核算和成本核算相關知識的人才，以彌補內部核算人員創新性不強的缺陷，內外結合，研究出適合公立醫院自身發展的相對完善并有效的核算模式。然后，按照臨床科室、醫技科室、醫輔科室、行政后勤科室進行分類，提取各科室成本核算與績效核算的各指標，并賦予相應的權重。公立醫院績效核算與成本核算的具體指標可分為收支結余類指標、工作量指標、工作效率指標、綜合質量目標指標等。對于收支結余類指標主要應用于臨床科室，臨床科室可以對各項收入進行歸集，對直接成本進行匹配，對間接成本進行分攤，從而實現科室收支結余管理，進一步實現病種或收費項目收支結余管理。工作量指標主要應用于醫技科室和醫輔科室，而工作效率指標主要應用于行政后勤科室。綜合質量指標在各科室中均可使用，并針對不同科室設置不同的綜合質量考核指標，例如對臨床科室的醫療服務質量進行考核，對醫輔科室的服務滿意度考核等。各公立醫院在對各指標進行賦權時應結合醫院發展現狀，以及當前醫院主要調控的方向進行分析，并賦予適當的權重。并對各個指標應用加權平均法權得出最終值。各權重并非一成不變，可根據公立醫院的發展階段進行合理的調整。最后，根據公立醫院績效核算與成本核算結果進行分析，并按照發展策略進行整改，以推動公立醫院健康有序發展。公立醫院績效核算與成本核算結合后并不是終點，而是公立醫院發展的起點，在實際發展中公立醫院應對核算結果進行全方位的分析，例如，某一醫技科室從本科室角度看是“高成本低績效”的科室理論上應當撤銷該科室業務，但從全院來看，該科室是其他臨床科室正常運行必須存在的科室，那么在進行該科室的分析時就不應該僅僅關注某一個指標，而應該綜合考慮相關指標，從而做出正確的決策。而在分析過程中發現的相關科室的問題，應該及時整改并完善，并及時將整改后的數據進行提取再分析，甚至再整改直至該科室對于公立醫院的發展的推動作用相對完善為止。
4結 語
雖然公立醫院成本核算已經較為成熟，但將公立醫院績效考核與成本核算有機結合起來并從運營角度促進公立醫院健康有序發展仍有很長的路要走，尤其二級及以下等級的公立醫院本身運營就存在很大壓力，資金缺口較大，信息系統較為落后，人員專業素質相對低下，這些都給績效考核與成本核算帶來了阻力。如何解決公立醫院發展的資金瓶頸仍是我們需要研究的難題。在國家醫療制度改革的政策推動下，公立醫院績效核算與成本核算將是所有地區、所有等級公立醫院必須進行的工作。我們應樹立學習和實踐的思想，做好實踐與調整及再調整的準備，不斷探索新的公立醫院績效考核方案，從而提高公立醫院管理能力，盡可能地提高公立醫院的服務水平和競爭能力。
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作者：孫文鳳 單位：濰坊醫學院附屬醫院
