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摘要：

信息經(jīng)濟(jì)時代，醫(yī)院管理已步入網(wǎng)絡(luò)協(xié)同管理時代，如何充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對醫(yī)院成本進(jìn)行科學(xué)的管理，是醫(yī)院成本管理必需思考的。本文通過對傳統(tǒng)成本管理模式的深入分析，對信息化技術(shù)下的成本管理模式進(jìn)行探索，構(gòu)建了信息化視角下以作業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)院作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式。

關(guān)鍵詞：

作業(yè)；標(biāo)準(zhǔn)成本；標(biāo)準(zhǔn)成本管理

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)院信息管理已深入醫(yī)院運(yùn)營的各個環(huán)節(jié)：日常行政管理、藥品管理、臨床診療管理和財(cái)務(wù)管理等等，但對于成本管理仍停留在進(jìn)、銷、存數(shù)據(jù)記錄的層面上，這種傳統(tǒng)成本管理已跟不上信息時代的步伐，科學(xué)的成本管理需充分利用信息網(wǎng)絡(luò)平臺，將成本管理理念和信息植入信息化系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)成本管理信息自動化記錄、分析、整理和控制的功能，成本管理創(chuàng)新已勢在必行，信息化視角下的以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式應(yīng)運(yùn)而生。

一、傳統(tǒng)成本管理模式分析

我國醫(yī)院傳統(tǒng)成本管理普遍是以預(yù)算控制為目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式。標(biāo)準(zhǔn)成本制定方法是以醫(yī)院歷史會計(jì)數(shù)據(jù)或同行業(yè)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)制定病種標(biāo)準(zhǔn)成本或科室標(biāo)準(zhǔn)成本；標(biāo)準(zhǔn)成本的內(nèi)容主要是病種或科室消耗的藥品或耗材。醫(yī)療服務(wù)是特殊的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，由于病人的不同體質(zhì)和病情，治療過程的不同會影響藥品耗材的消耗，醫(yī)生技術(shù)水平和醫(yī)德差異產(chǎn)生過度治療或恰當(dāng)治療亦會影響藥品耗材的消耗，這種僅以歷史或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)制定的標(biāo)準(zhǔn)成本忽略了上述差異性或不合理性，導(dǎo)致成本控制和考核無目標(biāo)，成本管理失效的現(xiàn)象。同時，醫(yī)療服務(wù)是知識密集型和技術(shù)密集型行業(yè)，人工服務(wù)比重大，忽略對人力資源成本管理的成本管理是不全面的成本管理。

二、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式分析

我國實(shí)行對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目獨(dú)立定價的原則，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價不同于一般商品定價，具有獨(dú)特性，藥品和耗材的消耗有的在價外收費(fèi)，有的在價內(nèi)收費(fèi)。價外收費(fèi)的藥品和耗材能通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行消耗的標(biāo)準(zhǔn)控制；但價內(nèi)收費(fèi)的藥品和耗材處于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)控制的盲區(qū)，成為會計(jì)核算的模糊成本，無標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效控制。如眼科專科醫(yī)院有約二十余種藥品、八十多種耗材為價內(nèi)藥品和耗材，消耗金額約占醫(yī)療收入1%，這些價內(nèi)藥品和耗材處于無控制狀態(tài)，這種無控制狀態(tài)既不利于成本管理，也不利于醫(yī)院通過細(xì)節(jié)管理促進(jìn)細(xì)節(jié)服務(wù)理念的傳導(dǎo)。要實(shí)現(xiàn)成本的全面控制，可以通過對臨床專家調(diào)研與咨詢，了解每個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施時消耗的所有價內(nèi)收費(fèi)的藥品、耗材和人工工時，以此制定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本，然后根據(jù)成本控制對象，按臨床診療的路徑對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行任意組合，形成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本、病種標(biāo)準(zhǔn)成本、科室標(biāo)準(zhǔn)成本和醫(yī)院整體標(biāo)準(zhǔn)成本，作為成本管控目標(biāo)。以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式是以信息化為支撐，以統(tǒng)計(jì)分析為技術(shù)手段，借鑒作業(yè)成本理論的先進(jìn)性，構(gòu)建的全面、客觀、科學(xué)的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)成本管理體系，這樣的成本管理模式不僅數(shù)據(jù)精確，而且符合醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行詢證的大趨勢。可靠的標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式可有效降低醫(yī)院成本，使醫(yī)院走上“低耗、優(yōu)質(zhì)”的良性循環(huán)道路。

三、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式實(shí)施的可行性分析

（一）政策基礎(chǔ)

為了大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，加快構(gòu)建多元化辦醫(yī)格局，快速增加醫(yī)療服務(wù)供給速度，2013年9月28日，國務(wù)院頒發(fā)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)[2013]40號文），文件明確提出：鼓勵企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)；大力支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著國發(fā)[2013]40號文的出臺，投資醫(yī)療行業(yè)呈現(xiàn)出風(fēng)起云涌的趨勢。私募股權(quán)、風(fēng)險(xiǎn)投資、上市藥企、外資醫(yī)療都紛紛進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)，醫(yī)療市場競爭加劇，迫使醫(yī)院不斷地革新醫(yī)療技術(shù)水平和提高成本管理水平，以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理能積極推進(jìn)財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)流程一體化，是科學(xué)的、可行的成本管理模式。

（二）技術(shù)基礎(chǔ)

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)成本確定難度大主要因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性、醫(yī)療服務(wù)的不可觀察性、醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性。集團(tuán)公司是國內(nèi)眼科醫(yī)生數(shù)量最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了實(shí)力雄厚、梯隊(duì)合理的眼科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，同時，集團(tuán)公司是國內(nèi)唯一的上市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理理念和最高的會計(jì)核算水平。公司發(fā)揮智囊技術(shù)，按系統(tǒng)的過程制定以作業(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本是可行的。首先，醫(yī)生對病人進(jìn)行診斷做出主要診斷（MDC），根據(jù)疾病的所有資料按照疾病分類（ICD-10）判斷患者的患病程度，進(jìn)而得出手術(shù)分類和診斷分類；其次，醫(yī)生根據(jù)診斷分類，可以對檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行分類、分項(xiàng)；最后，財(cái)務(wù)人員通過對臨床診療過程的梳理，與多方專家協(xié)調(diào)、調(diào)研和走訪，歸納得出巡診的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和成本相關(guān)的信息，以此制定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，然后依靠醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的支持，按管理需要生成各級標(biāo)準(zhǔn)成本。

（三）信息化基礎(chǔ)

集團(tuán)公司各連鎖醫(yī)院都利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）對醫(yī)院及其所屬各部門的人流、物流、財(cái)流進(jìn)行綜合管理，對在醫(yī)療活動各階段產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、儲存、處理、提取、傳輸、匯總、加工生成各種信息，為醫(yī)院的整體運(yùn)行提供全面的、自動化的管理。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）覆蓋了臨床醫(yī)療、藥品耗材管理、收費(fèi)管理、統(tǒng)計(jì)分析管理和外部接口管理，總之，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)大大改善了醫(yī)療工作信息的建立和傳遞，確保患者在一系列的診療、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)等可能的醫(yī)療活動中檔案、信息、資源消耗與其活動同步，在醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源流通和共享。醫(yī)院日常診療會產(chǎn)生海量的診療活動和資源耗用信息，實(shí)施以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理需要對這些信息進(jìn)行歸類、組合、統(tǒng)計(jì)、總結(jié)和分析，通過紙介檔案條件實(shí)施成本很高，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有效地將醫(yī)療活動與成本管理關(guān)聯(lián)起來，使實(shí)施以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理成為可能。

四、醫(yī)院作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)成本管理模式構(gòu)建

（一）醫(yī)院病種分類及診療特征

疾病的治療一方面是疾病治療的技術(shù)問題，另一方面是疾病治療的成本問題，因此，在醫(yī)療領(lǐng)域也存在技術(shù)經(jīng)濟(jì)一體化的現(xiàn)象。那么在討論治療成本時首先必須弄清病種的分類，不同的病種會有不同的治療方法，從而產(chǎn)生不同的醫(yī)療成本。醫(yī)院是一家眼科專科醫(yī)院，醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容包括全眼科疾病的診療和驗(yàn)光配鏡，全眼科疾病主要分為屈光手術(shù)、晶狀體病、角結(jié)膜病、青光眼病、眼整形、淚道疾病、斜弱視、眼底病等病種。屈光手術(shù)和驗(yàn)光配鏡實(shí)行門診診療，其他病種根據(jù)疾病的病情不同實(shí)行門診診療或住院診療。眼科專科醫(yī)院將檢查治療服務(wù)項(xiàng)目按行業(yè)特點(diǎn)和對設(shè)備的使用分為普通檢查、特殊檢查和常規(guī)治療三類。醫(yī)院設(shè)立屈光中心供給屈光手術(shù)及手術(shù)全套檢查服務(wù)，設(shè)立視光中心供給驗(yàn)光配鏡服務(wù)；同時，按臨床診療路徑醫(yī)院設(shè)置了門診部、住院部和手術(shù)室，門診部向門診診療患者供給普通檢查和常規(guī)治療服務(wù)，住院部向住院患者供給住院護(hù)理、普通檢查和常規(guī)治療服務(wù)，手術(shù)室向需要手術(shù)診療的患者供給手術(shù)和常規(guī)治療服務(wù)。醫(yī)院可根據(jù)眼科病種的分類或醫(yī)療服務(wù)供給部門的設(shè)立進(jìn)行成本管理對象的設(shè)置和標(biāo)準(zhǔn)成本的計(jì)算。

（二）醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)成本制定

標(biāo)準(zhǔn)成本管理是一種精細(xì)化管理方法，因此，它是一個系統(tǒng)工程，根據(jù)管理層級和管理目標(biāo)不同，需要對標(biāo)準(zhǔn)成本分類型管理，以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病診斷分類、臨床診療路徑、各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供給數(shù)量，逐步得出病種標(biāo)準(zhǔn)成本、科室標(biāo)準(zhǔn)成本、醫(yī)院整體標(biāo)準(zhǔn)成本。

1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本制定

通過多方專家聯(lián)合行動，調(diào)研與咨詢每個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施時消耗的價內(nèi)藥品、耗材和人工工時、設(shè)備使用頻次，根據(jù)藥品單價、各崗位人工薪酬標(biāo)準(zhǔn)、單次設(shè)備折舊計(jì)算確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以作業(yè)為基礎(chǔ)的的標(biāo)準(zhǔn)成本。

2.病種標(biāo)準(zhǔn)成本制定

以作業(yè)為基礎(chǔ)的病種標(biāo)準(zhǔn)成本需要醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對疾病診斷進(jìn)行篩選和分類，再根據(jù)臨床診療路徑進(jìn)行組合和統(tǒng)計(jì)得出各病種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供給數(shù)量，將病種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供給數(shù)量乘以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，計(jì)算出病種標(biāo)準(zhǔn)成本。

3.科室標(biāo)準(zhǔn)成本制定

以作業(yè)為基礎(chǔ)的科室標(biāo)準(zhǔn)成本需要醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對科室供給的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)，將科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供給數(shù)量乘以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，計(jì)算出科室標(biāo)準(zhǔn)成本。

（三）標(biāo)準(zhǔn)成本管理

標(biāo)準(zhǔn)成本管理是病例信息處理、統(tǒng)計(jì)分析、標(biāo)準(zhǔn)成本、臨床路徑分析的協(xié)同治理。標(biāo)準(zhǔn)成本的編制只是第一步，將標(biāo)準(zhǔn)成本應(yīng)用于醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營管理才是標(biāo)準(zhǔn)成本管理的目標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)成本可為醫(yī)院的治療質(zhì)量管理和績效考核提供依據(jù)，為醫(yī)院成本控制提供參考標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)成本管理能否達(dá)到預(yù)期的要求，關(guān)鍵在于醫(yī)院能將標(biāo)準(zhǔn)成本作為醫(yī)院績效考核的關(guān)鍵指標(biāo)。

五、結(jié)論與展望

以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理通過對醫(yī)院現(xiàn)行成本進(jìn)行評價來促進(jìn)醫(yī)院降低成本，這是醫(yī)院走“高質(zhì)低耗”競爭路線的必然選擇，它為醫(yī)院績效考核提供依據(jù)，并能厘清醫(yī)院治理過程中的相關(guān)責(zé)任的歸屬，改變醫(yī)院有成本無標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀，使醫(yī)院的成本管理走上標(biāo)準(zhǔn)化道路。目前，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)管理重點(diǎn)為患者診療過程管理和收入管理，實(shí)行以作業(yè)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)成本管理在高度依賴醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行分類、組合、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目供給數(shù)量后，將之轉(zhuǎn)化成所需要的標(biāo)準(zhǔn)成本需要人工計(jì)算。醫(yī)院為患者診療的每項(xiàng)服務(wù)活動都會在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中留下確認(rèn)軌跡，如果將每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動的標(biāo)準(zhǔn)成本植入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，醫(yī)療服務(wù)活動的標(biāo)準(zhǔn)成本與醫(yī)囑或醫(yī)療服務(wù)供給確認(rèn)一起生成，那么各層級的標(biāo)準(zhǔn)成本及實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差異可直接在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中自動生成，在減少人工成本、增加成本管理透明度的同時，讓醫(yī)院成本管理在信息技術(shù)的支持下實(shí)現(xiàn)在線管理、動態(tài)管理和協(xié)同管理，實(shí)現(xiàn)成本管理與業(yè)務(wù)管理的無縫對接。

作者：劉多元 楊郁華 單位：愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)

參考文獻(xiàn)：

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