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一、醫(yī)改新形勢(shì)下，傳染病專科醫(yī)院的成本核算管理的重要性

常州三院傳染病院區(qū)作為常州市公共衛(wèi)生防治救治中心，病人以慢性肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等傳染病為主，病程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期依賴藥品，在病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)上，藥品占50%左右。原有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的空間并不大，上級(jí)補(bǔ)助不足，公共衛(wèi)生院區(qū)長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。原醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目不能夠真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，在醫(yī)改新形勢(shì)下，全面取消藥品加成，實(shí)行“零差率”后，若醫(yī)療費(fèi)用不能相應(yīng)調(diào)整，“傳染專科”不能夠積極開展專科特色的診療服務(wù)新技術(shù)、新科研項(xiàng)目，相比較綜合性醫(yī)院而言，專科醫(yī)院醫(yī)療收入將會(huì)大大萎縮，若沒有國(guó)家政策性補(bǔ)償，或補(bǔ)償不到位，傳染病專科醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱。因此，在醫(yī)改進(jìn)入縱深推進(jìn)階段，如何做好醫(yī)院及公共衛(wèi)生院區(qū)的成本核算管理，為傳染病專科診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的界定、完善公共衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)以及提高醫(yī)務(wù)人員積極性、建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制尤為重要。

二、做好醫(yī)院成本核算應(yīng)具備的條件

1.建立健全成本核算管理的組織體系

醫(yī)院要建立成本核算的組織體系，根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)成立“成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組、核算執(zhí)行組、科室或班組成本核算員”三級(jí)成本控制體系。各相關(guān)的職能科室建立分工協(xié)作關(guān)系，為及時(shí)準(zhǔn)確地獲取成本信息，在財(cái)務(wù)部門的指導(dǎo)下，協(xié)作科室按規(guī)定要求負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)報(bào)送相關(guān)成本核算數(shù)據(jù)資料，明確各自職責(zé)。

2.要有良好的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺(tái)

根據(jù)《新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》等要求，選擇較好的、符合規(guī)范制度的成本核算管理軟件，實(shí)現(xiàn)成本核算與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的并軌作業(yè)。醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)數(shù)據(jù)可以將各院區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)明細(xì)化，在授權(quán)范圍內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)HIS（醫(yī)院管理信息系統(tǒng)）與成本軟件的數(shù)據(jù)資源的充分共享。

3.清產(chǎn)核資，摸清家底

醫(yī)院資產(chǎn)管理部門必須做好資產(chǎn)購(gòu)置、調(diào)撥、報(bào)廢等相關(guān)日常管理工作，定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行盤點(diǎn)，與資產(chǎn)使用部門進(jìn)行賬實(shí)核對(duì)，與財(cái)務(wù)進(jìn)行賬賬核對(duì)。對(duì)公共衛(wèi)生突發(fā)情況下，如H1N9的發(fā)生，需對(duì)負(fù)壓病房進(jìn)行啟用，諸如此類臨床科室臨時(shí)整合情況下，資產(chǎn)管理部門、使用部門更要做好資產(chǎn)新購(gòu)、交接等相關(guān)手續(xù)，同時(shí)交財(cái)務(wù)部門備案，這樣更有利于傳染院區(qū)成本數(shù)據(jù)的精確性。

4.營(yíng)造良好的“集約型經(jīng)營(yíng)”的醫(yī)院文化理念。

公立醫(yī)院應(yīng)以社會(huì)效益為根本，充分利用資源提高效率，提高醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)以較低的成本實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。全院以成本管理為基本理念，廣泛宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)，全員參與，提高全院職工的成本意識(shí)，走“集約化”經(jīng)營(yíng)之路。

三、要做好醫(yī)院及傳染病專科成本核算管理，主要從以下幾方面展開工作

1.專業(yè)院區(qū)的正確劃分

傳染病專科醫(yī)院可設(shè)置“傳染院區(qū)”和“綜合院區(qū)”，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“醫(yī)學(xué)學(xué)科”分類，“綜合院區(qū)”各責(zé)任中心可分為：預(yù)防保健科、消化內(nèi)科專業(yè)、眼科專業(yè)等等；“傳染院區(qū)”各責(zé)任中心可分為：腸道傳染病專業(yè)、肝炎專業(yè)、結(jié)核病科專業(yè)等等。按“醫(yī)學(xué)學(xué)科”分類，主要是為了建立省廳統(tǒng)一的、規(guī)范的醫(yī)療成本信息平臺(tái)，提供及時(shí)準(zhǔn)確的醫(yī)院成本數(shù)據(jù)，所以，為保證成本信息的準(zhǔn)確性、全面性，同時(shí)要做好臨床各學(xué)科與HIS科室的銜接工作，這是實(shí)施專科醫(yī)院成本核算的首要問題。

2.確定成本核算流程及間接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)

臨床服務(wù)類科室成本對(duì)象不僅包括直接計(jì)入的成本以及科室直接發(fā)生的各項(xiàng)耗費(fèi)，還包括不能直接計(jì)入的，如血費(fèi)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等一級(jí)分?jǐn)偟某杀荆芾聿块T轉(zhuǎn)入的二級(jí)分?jǐn)偟某杀荆t(yī)輔部門轉(zhuǎn)入的三級(jí)分?jǐn)偝杀疽约搬t(yī)技部門四級(jí)分?jǐn)偝杀尽７謹(jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)按“誰受益誰承擔(dān)”的原則進(jìn)行分配，如門診輸液室的成本，若按科室人數(shù)簡(jiǎn)單分?jǐn)偅杀静⒉还剩梢赃\(yùn)用輸液室為臨時(shí)服務(wù)的工作量為分配標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)偟介T診各臨床科室，很顯然，這樣分配的成本更為精確。

3.醫(yī)療成本、藥事成本的準(zhǔn)確核算

醫(yī)院及各科室運(yùn)行成本為避免人為影響因素，按照規(guī)范流程和分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，從源頭數(shù)據(jù)直接采集，歸集、分配、計(jì)算進(jìn)行逐步核算，進(jìn)而核算出全院、專科院區(qū)以及各臨床直接醫(yī)療科室的總成本，總成本等于醫(yī)療成本（含門診、住院醫(yī)療成本）加上藥事成本。其中人員角色系數(shù)的分配確定尤為重要，即人員所服務(wù)科室的具體時(shí)間分配統(tǒng)計(jì)，它影響到門診和住院具體總成本，進(jìn)而影響到門診診次成本、床日成本以及病種成本等準(zhǔn)確性和合理性。為解決群眾“看病難、看病貴”的問題，“取消藥品差價(jià)”是深化醫(yī)改內(nèi)容之一，醫(yī)院藥品進(jìn)銷價(jià)格相同，沒有藥品加成利潤(rùn)空間，通過增設(shè)“藥事服務(wù)費(fèi)”或上級(jí)補(bǔ)助來保障公立醫(yī)院公益性，但不拖虧運(yùn)行。原衛(wèi)生部對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的定義為：藥事服務(wù)費(fèi)是指對(duì)醫(yī)生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報(bào)酬，是為合理彌補(bǔ)醫(yī)院藥事服務(wù)成本、維持醫(yī)院藥房正常運(yùn)轉(zhuǎn)而設(shè)立的收費(fèi)項(xiàng)目。藥事費(fèi)是國(guó)際上通行的補(bǔ)償藥事成本和體現(xiàn)藥師價(jià)值的一項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，因此，藥事成本核算的準(zhǔn)確性尤為重要，為國(guó)家制定“藥事服務(wù)費(fèi)”價(jià)格提供基礎(chǔ)依據(jù)。如某傳染科臨床科室的藥事成本，除自身的藥品費(fèi)用外，還包括分?jǐn)偟剿幤份o助科室的管理成本，藥品輔助科室如藥事科、臨床藥學(xué)室等轉(zhuǎn)入的藥輔成本，直接服務(wù)該臨床科室的“傳染院區(qū)”藥房等轉(zhuǎn)入的成本。

4.做好病種成本核算管理

病種成本，是將為治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加。通過對(duì)病種成本分析，可以在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)付制”或“單病種付費(fèi)制”情況下，以“單病種臨床路徑管理規(guī)范化”為載體，對(duì)各單病種成本進(jìn)行分析，找到成本控制點(diǎn)及醫(yī)保結(jié)算的最佳契合點(diǎn)，從而減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院的“公益性”得到強(qiáng)化。

5.做好傳染院區(qū)及全院的成本核算管理

成本核算形成“傳染院區(qū)”及全院成本報(bào)表數(shù)據(jù)，利用其對(duì)醫(yī)院及專科院區(qū)進(jìn)行成本管理，在新醫(yī)改形勢(shì)下，為探索建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理提供直接的、更有力的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。成本管理包括成本分析、控制、考核與評(píng)價(jià)。

（1）成本分析是要對(duì)各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)成本變動(dòng)規(guī)律，找到開源節(jié)流的著力點(diǎn)，尋求降低病人負(fù)擔(dān)的途徑和方法，進(jìn)而為領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)部門對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展方向、決策提供有力的參考數(shù)據(jù)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。如：新醫(yī)改藥品實(shí)行“零差率”后，采用因素分析法，對(duì)“傳染院區(qū)”各成本項(xiàng)目進(jìn)行分析，使醫(yī)院可以有針對(duì)性地調(diào)整政策方向來影響成本構(gòu)成，從而降低費(fèi)用、提高效益。

（2）建立成本預(yù)算控制制度，運(yùn)用各種預(yù)算方法對(duì)“傳染院區(qū)”及全院制定更為細(xì)節(jié)化、明細(xì)化的預(yù)算定額，對(duì)影響成本的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有力監(jiān)管，了解成本升降原因，采用有效地措施，控制不必要成本費(fèi)用的發(fā)生，為上級(jí)部門總預(yù)算提供更可靠、詳盡的數(shù)據(jù)資料。

（3）建立成本考核機(jī)制和評(píng)價(jià)管理制度。為有效控制成本，要加強(qiáng)成本核算組織體系的考核評(píng)價(jià)，建立多層次考核評(píng)價(jià)指標(biāo)并加以執(zhí)行。

四、結(jié)語

醫(yī)改新形勢(shì)下，公立醫(yī)院改革讓群眾都能享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院的成本核算管理有利于患者費(fèi)用的控制，有利于建立以合理成本定價(jià)為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。做好專科醫(yī)院的全成本管理，為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，建立以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的績(jī)效考核機(jī)制，都有著重要的意義和深遠(yuǎn)的影響。

作者：徐娟 單位：江蘇省常州市第三人民醫(yī)院