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作者：霍清萍

要解決衛生工作的重要任務一提高對居民的醫療服務質量一對高等醫學院校提出了新的課題。醫學院校應當培養有能力在新的要求的水平上創造性地解決提高衛生工作各個環節、首先是基層衛生工作的中醫學歷史悠久,源遠流長。其理論思想與社區醫學理論思維聯系密切并有著諸多相通之處。運用中醫學優勢,探討社區醫學理論和實踐,將是現階段促進社區衛生服務發展,提高國民健康素質,發展我國醫療技術水平,實現WHO提出的“人人享有衛生保健”,保證小康社會目標全面實現的有利舉措,且意義重大。

1中醫學理論體系有助于建社具有中國特色的社區衛生服務的學術框架社區衛生服務是20世紀以來,用來解決社區居民保健、康復、預防、診斷、健康教育和治療等一系列醫學問題的新興學科,其最大的特色是提供個性化、人性化、防治保健康復教育一體化和提供完整性(為個人、家庭解決來自生物、心理和社會各方面的身心問題)、綜合性(集內、婦、兒、外等二級學科為一體)、協調性(為必要的進一步診療協調人員和資源)、連續性(醫患關系和醫生對病人及其家庭健康的責任是連續的)的全程服務。它的醫學模式、服務對象和范圍,與原有的生物醫學模式、服務對象和范圍有著根本的區別和不同,它的學術框架完全是以自然科學的生物醫學和社會科學的社會、心理醫學來構建的[1]。中醫學是一門研究人體生理、病理以及疾病的診斷和防治,具有完整的、獨特的醫學理論體系的學科。強調人是一個有機的整體。結構上不可分割;功能上相互聯系,病理上相互影響。心身(心理和生理)之間存在著相互依賴、相互促進和相互制約的協同關系。認為人的正常生命活動是心理和生理機能的有機結合。

注重心理因素、精神因素對人體正常生理功能和病理變化的影響。強調心理問題是造成疾病的重要原因之一。同時注重人與自然、社會的統一。認為人要適應自然,人與自然之間無時無刻不在進行著物質、能量和信息的交換,并將此種關系稱為“天人合一”。治療遵循“因人制宜”、“因地制宜”、“因時制宜”的個性化治療原則,治病求本。臨床擅長整體調整,不單治病,更注重治“人”、“治未病”、重預防。因此,中醫學也是一門橫跨于自然科學和社會科學兩大領域的醫學學科[2]。顯然這與我們目前正在開展的社區衛生服務的醫學模式和思維理念在很大程度上頗為吻合,極易形成有機的結合,中醫學的理論體系將十分有助于社區衛生服務學術框架的建設。

2中醫學的診療原則有助于實現社區衛生服務個體優化診療的目標個體優化診療是現今醫學服務和社區衛生服務共同追求的最新目標和水準,因為醫學服務的本質是人,不是人體的器官。醫學必須注重人的生物性和社會性的有機聯系。醫生不單要掌握解決疾病的診療技能,更要掌握與病人交流的藝術和技巧。理解、關心、同情、尊重病人,與病人產生感情上的共鳴使醫患關系保持最佳狀態,為每一位病人提供優質的、個體化的診療服務。

由于社區常見病、多發病,通常既不是單純生物學上的改變,也不完全是心理社會因素所致;而是多為生物、心理、社會諸多因素交互作用的病理結果;患者的臨床表現既不是簡單的軀體問題,或是簡單的精神、行為問題,也不是簡單的家庭和社會問題,而是軀體、心理、社會等問題相互交錯的復雜表現。軀體疾病可伴隨心理、社會問題;精神疾患也可伴有軀體癥狀。心理、社會問題既可以是軀體疾病的原因,也可以是軀體疾病的表現。例如,有一些病人自覺身體十分痛苦,癥狀很重,卻沒有明顯的陽性體征,各項檢查結果正常。此時,如果我們沒有關注到病人的精神、社會等因素,從人和病的整體出發,就很難發現這些病人健康問題的所在,可能就會因為病人缺乏所謂的生物學上的陽性體征和實驗室檢查的異常結果,致診療束手無策。而在實際生活中的確很多健康問題都是由心理和社會因素所引起,只不過是很少有病人主動向醫生承認或提示問題的存在。恰恰相反,多數病人則以人體的非特異性癥狀表現和敘述出來。所以在鑒別健康問題的性質和原因時,要求社區全科醫生善于把握軀體和精神之間的相互聯系及相互影響;善于發現問題、找出問題,發現和找出問題的方法和技巧就是全科醫生和社區居民保持密切的聯系,熟知社區居民的家庭狀況、宗教信仰、工作職業、健康水平、經濟條件等生活背景因素,并與病人及其家庭保持良好的溝通,從而真正為病人提供個體優化診療服務。

眾所周知,中醫學在整體觀念思想的指導下,特別擅長于把握軀體與精神、社會、自然環境之間的相互作用和影響。認為生活習慣、社會地位、職業性質、經濟條件等不同,均會給人們造成身心機能上的差異。善于體察人與疾病相互間的多元化、多因果的復雜關系。臨證診病注重觀察,長于司外揣內,援物比類,試探反證,審癥求因。治療注重辨證施治,靈活運用“異病同治”、“同病異治”的原則和方法。因人而宜,因證而宜,而不非因病而宜。這種重在辨證、善于治“證”,不拘泥于辨病治病的治療原則與個體優化診療的精神不謀而合,正是滿足和實現社區衛生服務的個性化、人性化治療的有力措施。

3中醫學獨特的診療手段是社區衛生服務的適宜技術社區衛生服務范疇廣泛,囊括了從孕產期保健、兒童保健、預防接種到各種慢性病、老年病的治療、康復、預防等內容。服務對象不分性別、年齡;服務病種不分類型和專科;服務內容既有對疾病的治療,也有對疾病的預防和健康促進;服務層面既有生物學的,也包括了心理學和社會學的諸多方面;服務范圍除了個人,還包括了家庭和社區。要想完成這樣特殊的工作和任務,除了社區醫生,要對居民生活和健康產生正確引導,將病人及其家庭引進方便、有效的醫療保健系統;更要求全科醫生總體掌握社區就診病人,未就診病人,健康人以及他們的家庭,乃至整個社區的健康狀態。要想做到這一切,方便、及時、就近、周到、親切、有效的服務,是全科醫生工作的基礎條件和保障。這不單要求社區醫生工作中具有主動、全面、靈活、不計較工作時間、不計較工作場合、不計較工作地點,深入家庭服務的吃苦精神以外,更重要的是在解決、治療大部分的社區常見病和多發病時,所運用的診療手段和技術必須適宜于社區簡捷適用,攜帶方便,易于操作,便于掌握,療效肯定的診療要求,否則很難履行這一使命。

中醫學診療手段豐富多彩、簡便易行且療效確鑿。既有藥物的內服、外用;也有近年來發展起來的肌肉注射和靜脈點滴。除此以外針刺、艾灸、導引、吐納、按摩、推拿、正骨、割治、刮痧、熨法、洗浴等等也是臨床常用的治療手段。這些手段的應用無須昂貴的設備、精密的儀器或其它嚴格的診療條件,器具隨身攜帶,具體操作簡單,易于快速使用,投入人員很少,臨床療效明顯。特別是在全科醫生具有一定的經驗積累,在用心領悟、手法嫻熟的基礎上使用,則更可獲得卓越的療效。所以中醫學的診療手段十分適宜在社區開展衛生服務工作,同時也將大大豐富全科醫生的診療手段和方法,對促進社區衛生服務的廣泛開展大有益處。#p#分頁標題#e#

4中醫藥費用低廉,符合我國衛生改革的內容和社區居民的消費要求我國是社會主義國家,決定了我國的醫學發展和取向是為人民大眾服務,不是僅為少數能按市場價格支付費用的人服務。過去幾十年來,醫學傳統地接受了治療為主、治愈為目的的生物醫學模式,昂貴地謀求醫療的進步。許多新技術的發展,提供的康復和延長生命的新形式和手段,客觀上都存在增加醫療費用的傾向,致使醫療保健費用日益膨脹。昂貴的醫療費用使許多新技術的發展和應用所帶來的健康狀態的改善,僅局限少部分有錢人范圍。與此同時,大多數人特別是偏遠地帶人民群眾卻連落后的衛生保健條件都未能得以改善和提高,有的甚至連最起碼的衛生保健條件都難以得到保證。尤其是隨著我國改革開放,醫療市場引進競爭機制以來,有些地區和醫院缺乏大衛生觀念,出于自身經濟利益的需要,盲目引進和攀比高新技術和設備,在一定程度上加重了上述矛盾。醫療費用的昂貴,也使得國家和政府醫療衛生事業可持續發展的原則和策略受到極大的影響,不堪重負。醫學走到了可供性的邊緣,由此帶來了一系列新的社會問題。在農村已經脫貧或正在脫貧的家庭,重新因病致貧或無錢醫治的現象已引起了社會廣泛關注。不少人正喪失享受醫學服務的均等機會。無法對醫學技術和知識的應用以及對治療進行選擇,更談不上對稀缺衛生資源的分配和享用。病人的選擇和尊嚴受到傷害,醫學的社會公平性和公正性在人們的心目中受挫。醫學已不是社會供得起的和經濟上可支撐的醫學,醫學有可能或者說正在一步步淪為商業力量和金錢的俘虜。長期以往,很難說醫學是不是要成為專為有錢人服務的醫學。總之,過去的醫學發展使我們越來越清楚地看到改善和提高人民群眾衛生保健條件與醫療費用過高、衛生資源有限而又分配不盡合理的窘迫和矛盾;越來越體會到醫學和衛生保健事業的發展必須進行系列而重大的改革[3]。積極開展、推廣方便、經濟、適用、有效、覆蓋面廣的社區衛生服務初級保健模式,是符合國情且行之有效的得力舉措,值得欣喜的是這一舉措已被納入國家醫學發展和衛生事業改革的總體規劃并逐步完善。

我國幅員遼闊,氣候溫和,全國大多數地區都適合種植各種草藥。因而相對價格低廉,取材方便,加之經過近兩千多年的摸索和經驗總結積累,臨床療效肯定。十分有助于推行我國當今“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統籌結合”的城市醫療保險制度改革的全面推行,也有助于我國廣大農村地區實行的社區(鄉鎮)衛生服務的需要,利于實現“人人享有衛生保健”的戰略目標,促進人民健康素質的改善,提高人民的生命和生活質量,使我國的經濟建設和社會建設快速發展,確保小康社會目標實施。因此,有效,經濟、方便、實惠的中醫藥服務,勢必會受到社區居民的歡迎,也非常符合當前我國衛生事業改革的內容和方向。顯然,中醫藥將有利于社區衛生服務的穩步開展,也是社區衛生服務工作可持續發展的重要力量。

5發揮中醫藥優勢,促進社區衛生服務,確保小康社會衛生服務體系的完善“全面建設小康杜會”是我黨和政府的建設目標。我們必須明確地認識到這一奮斗目標也標志“全民族的思想道德素質、科學文化素質和健康素質明顯提高,形成比較完善的現代國民教育體系、科技和文化創新體系、全民健身和醫療衛生體系。”顯然在我們努力全面實現小康社會的奮斗目標的進程中,我們既要滿懷激情和信心在新世紀頭20年里,盡快提高全民族的生命質量和健康水準,履行“人人受益”、“人人健康”國際社會倡導的衛生新秩序,新概念,新準則,保障人類健康的最基本權益;更要面對衛生資源有限的現實困難問題。明白現實的健康衛生狀況和資源配置,離國家和政府尚需努力為民眾提供公平的衛生服務待遇的要求還相差甚遠,80%的衛生資源分布于占人口20%的城市,而占據人口80%的農村僅擁有20%的衛生資源。健康是社會發展的基本目標,是政治穩定的基本條件之一。健康不僅是個人的事,也是社會的事;不僅是衛生人員和衛生部門的事,更是政府和國家的事。健康是整個社會的奮斗目標。為預防貧窮、失業和增進社會團結,在發展戰略中必須把衛生工作作為社會發展的核心內容之一。方便民眾,造福民眾,降低成本,減輕負擔,體現醫學多元化關懷和人文精神,滿足人民對衛生服務需求的社區衛生服務模式,是目前我國最為有效、最為經濟、最為直接的實現全面建設小康社會奮斗目標的便捷途徑,而中醫學的諸多優勢,必將在社區衛生服務的應用中發揮出重大作用。我們也將由此走出一條具有中國特色的社區衛生服務的道路,豐富世界社區衛生服務的發展內容,為確保我國政府在“十六大”提出的全面建設小康社會偉大戰略目標的實現作出貢獻。