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作者：虞國良 姚昉 蔣春新 單位：江蘇省常州市衛(wèi)生局

2012年是“十二五”醫(yī)改啟動(dòng)之年，農(nóng)村衛(wèi)生工作應(yīng)在3年醫(yī)改已取得的成績(jī)基礎(chǔ)上，鞏固成果。現(xiàn)就在“十二五”醫(yī)改中，如何做好農(nóng)村衛(wèi)生重點(diǎn)工作，進(jìn)一步提高農(nóng)村衛(wèi)生工作水平提出有關(guān)建議。

13年醫(yī)改常州市農(nóng)村衛(wèi)生取得成績(jī)

1．1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得新發(fā)展2011年新農(nóng)合參保187．02萬人，參保率100％，人均籌資達(dá)305元，政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比73．48％，基金結(jié)余率1．56％，最高支付限額8萬元以上。

1．2基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平取得新提高項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)從人均10元提高到25元標(biāo)，健康檔案建檔率75％，一類疫苗接種率98％，高血壓、Ⅱ型糖尿病和重性精神病患者規(guī)范化管理率均達(dá)95％，孕產(chǎn)婦和兒童保健管理率為99．72％、98．87％，老年人保健管理率96．72％，參與衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管1．86萬人次。

1．3農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)取得新跨越建有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院62家、村衛(wèi)生室472家，其中省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8家，市示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院41家，一體化管理率100％。全科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)學(xué)員187名，502名鄉(xiāng)村醫(yī)生通過中專學(xué)歷補(bǔ)償教育，城市醫(yī)院對(duì)口幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新業(yè)務(wù)160項(xiàng)。

1．4國家基本藥物制度建立取得新成效2011年，全面實(shí)施國家基本藥物制度，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售基本藥物4．64億元，讓利幅度35％左右，門急診均次費(fèi)用89元，同比下降14．57％。

1．5基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革取得新進(jìn)展共核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)6948名編制，在崗人員100％簽訂聘用合同。建立效績(jī)工資制度，實(shí)行雙考核、雙掛鉤。

2當(dāng)前面臨的新形勢(shì)

一是農(nóng)村衛(wèi)生工作受重視程度有新變化。市委市政府將提升衛(wèi)生惠民服務(wù)水平，減輕看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)列入2012年為民辦十件實(shí)事之一。2011年度全市衛(wèi)生投入增幅達(dá)到33．48％，財(cái)政預(yù)算安排醫(yī)改資金98583萬元，較2010年增長(zhǎng)24．68％。到2015年新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到360元以上［1］，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將提高到60元以上。

二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制有新變化。初步建立了多渠道補(bǔ)償?shù)幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制［2］，實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)回歸公益性的目標(biāo)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)來源由藥品收入、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)方面轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)方面，原來占到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入70％左右的藥品收入來源完全被切斷。

三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入機(jī)制有新變化。實(shí)施基本藥物制度后，政府負(fù)責(zé)其舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)；對(duì)補(bǔ)償后出現(xiàn)的經(jīng)常性收支差額由政府進(jìn)行績(jī)效考核后給予補(bǔ)助。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的歷史負(fù)債，由政府進(jìn)行化解。對(duì)村衛(wèi)生室的建設(shè)發(fā)展提供合理的資金支持。

四是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分配機(jī)制有新變化。正式實(shí)施績(jī)效工資。績(jī)效工資總量是結(jié)合單位公益性目標(biāo)任務(wù)完成情況和績(jī)效考核結(jié)果等因素進(jìn)行核定。對(duì)公益性目標(biāo)任務(wù)完成情況好、績(jī)效考核優(yōu)的單位，可適當(dāng)增加績(jī)效工資總量；反之則相應(yīng)核減績(jī)效工資總量。基層醫(yī)療衛(wèi)生單位制定本單位的內(nèi)部考核制度和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配辦法。

五是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式有新變化。慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響群眾健康的主要問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要根據(jù)防治任務(wù)的變化，切實(shí)轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕防、以醫(yī)養(yǎng)防”的觀念，堅(jiān)持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生并重，防治結(jié)合，分工合作的原則，合理配置和使用醫(yī)務(wù)人員，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的緊密結(jié)合。要轉(zhuǎn)變?cè)瓉碜眯嗅t(yī)的服務(wù)模式，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，變一對(duì)一的單一服務(wù)為多對(duì)一的綜合服務(wù)。

32012年應(yīng)做好農(nóng)村衛(wèi)生工作的幾個(gè)重點(diǎn)

3．1繼續(xù)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

一是提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)。建立籌資動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制，逐步按照不低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入3％的比例確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于340元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于240元。

二是完善新農(nóng)合補(bǔ)償方案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)定的住院報(bào)銷比例爭(zhēng)取提高到85％，縣級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)達(dá)到70％，適當(dāng)提高最高支付限額。要加強(qiáng)轉(zhuǎn)診管理，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診條件，縣外住院比例控制在15％以內(nèi)，對(duì)正常轉(zhuǎn)診人員要實(shí)施保底補(bǔ)償。

三是開展支付方式改革。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)門診總額預(yù)付制改革。開展住院費(fèi)用按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)等相結(jié)合的混合支付方式，做到機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋。

四是做好農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障工作。規(guī)范實(shí)施提高農(nóng)村兒童先心病、白血病醫(yī)療保障；全面實(shí)施終末期腎病等7種疾病醫(yī)療保障；新增肺癌等12類疾病，確保符合救治條件的人員全部納入保障范圍。

五是開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)。認(rèn)真執(zhí)行《常州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償辦法》，全面推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)工作。確保參保人員異地即時(shí)結(jié)報(bào)率不低于90％。

六是加強(qiáng)基金規(guī)范化管理。新農(nóng)合資金全部納入財(cái)政專戶，專款專用，不得用于公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助等參保人員醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償以外的任何支出。嚴(yán)格執(zhí)行基金年度審計(jì)制度和公示制度。

七是提高信息化建設(shè)水平。全面開展新農(nóng)合縣級(jí)業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，更好地發(fā)揮信息化對(duì)規(guī)范新農(nóng)合管理的支撐作用。加強(qiáng)村衛(wèi)生室的信息化建設(shè)，年內(nèi)爭(zhēng)取所有村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。

3．2逐步完善國家基本藥物制度［3］

一是按計(jì)劃采購。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確定的年度采購計(jì)劃，確保在本采購周期內(nèi)如期完成，逾期沒有完成的，順延至下一個(gè)采購周期，直至全部完成，并不得影響下一個(gè)采購周期采購計(jì)劃的申報(bào)。采購周期內(nèi)采購計(jì)劃如不能滿足需求，可申請(qǐng)追加采購計(jì)劃。

二是按程序采購。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位申報(bào)的年度采購計(jì)劃和個(gè)性化的采購目錄，按月編報(bào)采購申請(qǐng)，遞交轄市區(qū)采購服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，匯總審核后形成網(wǎng)上采購訂單，發(fā)送給供貨企業(yè)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要督促供貨企業(yè)按照采購申請(qǐng)和配送要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將藥品及時(shí)配送到位，同時(shí)做好藥品審核驗(yàn)收，辦理入庫手續(xù)。#p#分頁標(biāo)題#e#

三是做好特殊用藥和短缺藥品的保障。對(duì)部分規(guī)模較大、功能較強(qiáng)、專科特色明確的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專科特殊用藥，可通過基本藥物采購窗口按規(guī)定流程采購［4］。對(duì)其它專科特殊用藥未在此次特殊用藥增補(bǔ)中的，各地可按原采購渠道規(guī)范采購，并實(shí)行零差率銷售。要建立緊缺藥品的供應(yīng)保障體系，同時(shí)建立縣級(jí)常態(tài)化的緊缺藥品供應(yīng)內(nèi)部協(xié)調(diào)制度。

四是促進(jìn)合理使用基本藥物。完成181名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥學(xué)人員培訓(xùn)考核工作。加強(qiáng)基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集的培訓(xùn)工作，指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理用藥。加強(qiáng)用藥行為的監(jiān)督評(píng)價(jià)，并建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制與約束機(jī)制。要運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)監(jiān)管，強(qiáng)化監(jiān)督評(píng)價(jià)，規(guī)范醫(yī)師處方和藥師行為。同時(shí)，加大宣傳力度，普及公眾合理用藥常識(shí)，引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變不良用藥習(xí)慣。

五是建立監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)機(jī)制。各地要加強(qiáng)基本藥物采購情況監(jiān)測(cè)，通過網(wǎng)上監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)采購供應(yīng)雙方的購銷行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。定期不定期將實(shí)際采購與網(wǎng)上采購情況進(jìn)行對(duì)比分析。要建立基本藥物供貨企業(yè)誠信記錄公示制度和積分考核管理制度，做好量化考核，定期公示。

3．3鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革成果

一是完善編制管理。按照“總量管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的思路，科學(xué)使用編制數(shù)。對(duì)現(xiàn)有在編在崗人員數(shù)尚未達(dá)到核定編制數(shù)的地區(qū)，要逐步優(yōu)先引進(jìn)全科醫(yī)師。根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際工作任務(wù)變化情況，在總量控制的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行人員結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整。各地選聘取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步納入編制管理。

二是規(guī)范人事制度。全面建立人員聘用和崗位管理制度。要建立能上能下，能進(jìn)能出的用人機(jī)制，實(shí)行身份管理向崗位管理的轉(zhuǎn)變，由固定用人向合同用人轉(zhuǎn)變。對(duì)新進(jìn)人員要嚴(yán)格準(zhǔn)入資格，全面實(shí)行公開擇優(yōu)聘用。

三是細(xì)化績(jī)效考核。進(jìn)一步細(xì)化考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，明確基本服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的工作數(shù)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)從衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和滿意度三方面來考核醫(yī)務(wù)人員。積極運(yùn)用信息化手段和經(jīng)濟(jì)杠桿，做好績(jī)效考核工作。要加大績(jī)效考核力度，將考核結(jié)果與資金下?lián)芎蛡€(gè)人績(jī)效工資相掛鉤，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四是健全補(bǔ)償機(jī)制。按規(guī)定落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；制定新農(nóng)合支付一般診療費(fèi)具體辦法；落實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本建設(shè)、設(shè)備購置和全科醫(yī)師人員培訓(xùn)等經(jīng)費(fèi)；及時(shí)落實(shí)經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助資金；按計(jì)劃做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院債務(wù)化解工作。

3．4強(qiáng)化農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

一是落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障。按照常住人口人均45元標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，確保項(xiàng)目資金到賬率100％。加強(qiáng)項(xiàng)目資金管理，按時(shí)間進(jìn)度和服務(wù)量下?lián)艿交鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

二是明確服務(wù)項(xiàng)目。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范版》2011年在2009年版基礎(chǔ)上新增了許多服務(wù)項(xiàng)目。兒童保健年齡段擴(kuò)大到0～6歲，增加聽力篩查檢查。孕產(chǎn)婦保健、老年人健康、糖尿病管理、重性精神病患者管理許多輔助檢查項(xiàng)目。新增加衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管一大類新工作。

三是提升服務(wù)質(zhì)量。按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求，統(tǒng)一基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。合理確定各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的責(zé)任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室是承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，其中，村衛(wèi)生室要承擔(dān)40％左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的責(zé)任，要加強(qiáng)日常工作中的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)作用。各地衛(wèi)生部門要加強(qiáng)基層服務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

四是加強(qiáng)目標(biāo)管理。按照標(biāo)準(zhǔn)分解細(xì)化責(zé)任，落實(shí)具體工作措施。發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目辦公室的作用，加強(qiáng)目標(biāo)管理。轄市區(qū)衛(wèi)生局要每個(gè)季度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行督導(dǎo)檢查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要每月對(duì)村衛(wèi)生室開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行檢查考核。要建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)督監(jiān)。

3．5完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

一是完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。要合理配置資源，每個(gè)建制鎮(zhèn)至少有1所政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可按照20～30萬人設(shè)置1所中心衛(wèi)生院，每個(gè)行政村或3000～5000人設(shè)置1所村衛(wèi)生室，確保網(wǎng)絡(luò)健全率100％。

二是明確定位功能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用窠】禐橹行模C合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)轄市區(qū)衛(wèi)生局委托的衛(wèi)生管理職能［5］。在重視公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的同時(shí)，不能放松基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，要確保現(xiàn)有基本醫(yī)療服務(wù)和專科特色服務(wù)功能不萎縮，并進(jìn)一步拓展基本醫(yī)療服務(wù)功能，切實(shí)承擔(dān)起常見病、多發(fā)病的門診和住院治療等服務(wù)任務(wù)。

三是規(guī)范一體化管理。要按照統(tǒng)一規(guī)劃布局、統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一人員管理、統(tǒng)一服務(wù)模式、統(tǒng)一藥械管理、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)一信息平臺(tái)、統(tǒng)一績(jī)效考核的“十統(tǒng)一”要求，積極推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，進(jìn)一步提升一體化管理內(nèi)涵和質(zhì)量。

四是加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。做好人才發(fā)展規(guī)劃，用好本科生招募、定向免費(fèi)培養(yǎng)等政策。完善人才配備使用政策，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生晉升職稱優(yōu)惠政策，做好全科醫(yī)生崗位設(shè)置工作。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，力爭(zhēng)到年底每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師“務(wù)實(shí)進(jìn)修”項(xiàng)目。開展新農(nóng)合管理等人員崗位培訓(xùn)。在基層推廣100項(xiàng)適宜衛(wèi)生技術(shù)。

五是轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。開展健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要組建由臨床（全科）醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)理人員等組成的健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行分片包干責(zé)任制，定期到責(zé)任村開展巡回醫(yī)療，以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者、殘疾人、貧困居民等人群為服務(wù)重點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施全程健康管理，指導(dǎo)并督促鄉(xiāng)村醫(yī)生做好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

六是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助、一般診療費(fèi)政策和鄉(xiāng)村醫(yī)生定額補(bǔ)助，保證村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理收入不降低。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年至少進(jìn)行2次免費(fèi)培訓(xùn)，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不少于2周。每2年組織一次鄉(xiāng)村醫(yī)生考核工作。規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在聘用其的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，取得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生同樣只能在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。積極研究村衛(wèi)生室服務(wù)人員的補(bǔ)充措施。#p#分頁標(biāo)題#e#