1．資料與方法

1．1臨床資料

選取我院自2007年3月至2010年5月間收治的急診患者共102例，其中男性58例，女性44例，年齡最小45歲，最大79歲，平均年齡（62.3±3.6）歲。

1．2研究方法

對(duì)詳細(xì)記錄的102例患者的護(hù)理情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)歸納出相關(guān)的不安全因素。

2．結(jié)果

在102例患者中共出現(xiàn)醫(yī)療事故或院內(nèi)自行發(fā)現(xiàn)的違規(guī)或不安全操作共32項(xiàng)，發(fā)生在28例患者身上。

1資料與方法

1.1崗位績(jī)效

以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，結(jié)合我院護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，以及搶救室的工作性質(zhì)、責(zé)任輕重、技術(shù)難度、工作風(fēng)險(xiǎn)等要素，制定搶救室護(hù)理人員績(jī)效考核方案。把護(hù)士的工作能力、技術(shù)水平、工作量作為主要考核指標(biāo)。內(nèi)容包括：①護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（含德、能）占40％，德（15分）主要指病人、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的滿意度、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度等；能（85分）主要指護(hù)理人員搶救病人的工作質(zhì)量、急救專科技術(shù)操作水平等。②勤與績(jī)占30％，主要指出勤情況（40分）、各班完成工作量（60分）等。③護(hù)理崗位占30％，高職護(hù)士系數(shù)1．2，專科急救護(hù)士系數(shù)1．0，助理急救護(hù)士系數(shù)0．8。④其他獎(jiǎng)懲即上述未涉及的一些考核盲區(qū)，如突發(fā)事件、表揚(yáng)信、科研論文等。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量分值＝護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（含德、能）合計(jì)分值×40％；勤與績(jī)分值＝（出勤班次分值＋工作量）×30％；崗位分值＝崗位分值100分×30％×護(hù)理崗位系數(shù)。績(jī)效考核總分＝護(hù)理服務(wù)質(zhì)量分值×40％＋勤／績(jī)分值×30％＋護(hù)理崗位分值＋其他獎(jiǎng)懲分值。

1.2效果評(píng)價(jià)

實(shí)施崗位管理前后對(duì)急診科工作質(zhì)量及醫(yī)、護(hù)、患滿意情況進(jìn)行比較，了解實(shí)施效果。抽取2011年1月—12月和2012年8月—2013年1月護(hù)理部對(duì)搶救室各項(xiàng)護(hù)理工作檢查考核平均結(jié)果對(duì)比，各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《河南省醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)細(xì)則》臨床護(hù)理質(zhì)量管理要求制定，以合格率計(jì)算。設(shè)置簡(jiǎn)易問卷，分別對(duì)搶救室護(hù)士、醫(yī)生及就診過的病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16．0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用率及百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，率的比較應(yīng)用χ2及U檢驗(yàn)。

1資料及方法

1.1一般資料

急診科為綜合性急救專科，由院前急救、搶救室、急診觀察室、清創(chuàng)縫合室、急診重癥監(jiān)護(hù)室、急診輸液室組成，在編護(hù)士33人，年齡20~41歲，平均26.4歲。學(xué)歷：本科10人，專科21人，中專2人。工作年限：＜5年18人，5~10年9人，＞10年6人。職稱：主管護(hù)師3人，護(hù)師14人，護(hù)士16人。

1.2方法

1.2.1整合多元化價(jià)值觀念

由于一個(gè)團(tuán)隊(duì)中存在著不同的價(jià)值觀和文化差異，因此建設(shè)團(tuán)隊(duì)精神的首要任務(wù)就是整合多元化價(jià)值觀念，將個(gè)人目標(biāo)與團(tuán)隊(duì)目標(biāo)相統(tǒng)一。目標(biāo)的一致性，是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的基石。目標(biāo)的確立為團(tuán)隊(duì)提供明確的方向和強(qiáng)大的動(dòng)力。一個(gè)杰出的團(tuán)隊(duì)精神的顯著特征是具有共同的愿望與目標(biāo)。目標(biāo)在未實(shí)現(xiàn)時(shí)，作為一種期望，它激勵(lì)著每一位護(hù)士為達(dá)到目的而不斷付出努力。本科的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)是：“以病人為中心”，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，滿足患者的身心需要，同時(shí)兼顧醫(yī)護(hù)自身的身心需求，建立和諧團(tuán)結(jié)的急診科。在臨床工作中，貫徹醫(yī)院護(hù)理核心價(jià)值觀，讓每位護(hù)士充分發(fā)揮主人翁意識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士通過各種途徑參與團(tuán)體事務(wù)，鼓勵(lì)護(hù)士的進(jìn)取心、注意發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)，因人而異，幫助其設(shè)定自我實(shí)現(xiàn)的進(jìn)步目標(biāo)，從而提高護(hù)理工作效率，保證醫(yī)療安全，達(dá)到科室、患者雙贏的效果。

1.2.2實(shí)施護(hù)理質(zhì)量分層管理

1護(hù)理安全

護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡.從廣義的角度來看，護(hù)理安全還應(yīng)包括護(hù)士的執(zhí)業(yè)安全，即在執(zhí)業(yè)過程中不發(fā)生允許范圍與限度之外的不良因素的影響和損害。本文主要從護(hù)理人員的角度來討論護(hù)理安全。

2護(hù)理核心制度的內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理值班交接班制度、查對(duì)制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、患者健康教育制度、護(hù)理會(huì)診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理缺陷報(bào)告討論分析和管理制度、術(shù)前患者訪視制度、護(hù)理文件管理制度和護(hù)理病歷討論制度。

3落實(shí)護(hù)理核心制度的意義

隨著患者法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)和對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，在就醫(yī)過程中患者越來越關(guān)注自身的合法權(quán)益，醫(yī)患矛盾也逐漸增多，此時(shí)醫(yī)療安全就顯得尤為重要。落實(shí)護(hù)理核心制度是護(hù)理最核心，也是最基本的制度，它是一切護(hù)理制度的根本，是護(hù)士的醫(yī)療行為準(zhǔn)則。在醫(yī)療活動(dòng)中，只有落實(shí)護(hù)理核心制度，才能確保護(hù)理安全，只有落實(shí)護(hù)理核心制度，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4不落實(shí)護(hù)理核心制度的危害

摘要:為提高對(duì)專碩研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，對(duì)其人才培養(yǎng)模式進(jìn)行深入研討。分析了在專碩研究生培養(yǎng)過程中碰到的問題:課程壓力大，學(xué)習(xí)效果差，科研訓(xùn)練不夠，論文質(zhì)量偏低，導(dǎo)師指導(dǎo)不到位。介紹了基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生人才培養(yǎng)模式:建立多路徑師生學(xué)習(xí)共同體，開發(fā)SPOC網(wǎng)絡(luò)課程平臺(tái)，建設(shè)在線課程，建立案例教學(xué)庫，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”虛擬現(xiàn)實(shí)化，開通“互聯(lián)網(wǎng)+”圖書服務(wù)，共享多平臺(tái)信息數(shù)據(jù)。找出解決方法，以促進(jìn)專碩研究生的全面發(fā)展，從而提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:地方醫(yī)學(xué)院校;“互聯(lián)網(wǎng)+”;臨床醫(yī)學(xué)碩士;專業(yè)學(xué)位;研究生;人才培養(yǎng)模式

2013年12月31日，國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)制度正式建立。2014年，教育部等六部門聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》(教研［2014］2號(hào))文件，指出應(yīng)建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)模式，推進(jìn)專碩研究生教育與規(guī)培制度銜接，實(shí)行“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式。

1專碩研究生培養(yǎng)過程中碰到的問題

1.1課程壓力大，學(xué)習(xí)效果差

按照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦科教發(fā)〔2014〕48號(hào))文件精神，規(guī)培要求專碩研究生在臨床培訓(xùn)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間不少于33個(gè)月。專碩培養(yǎng)制度與規(guī)培制度并軌后，專碩研究生的學(xué)習(xí)、實(shí)踐和科研的時(shí)間安排要同時(shí)遵從兩種制度的要求。專碩研究生三年的學(xué)制內(nèi)，學(xué)習(xí)時(shí)間只有34個(gè)月，規(guī)培占據(jù)33個(gè)月，這意味著用于理論課程學(xué)習(xí)、科研任務(wù)、學(xué)位論文和各種考試的時(shí)間非常有限。我校為保證專碩研究生的規(guī)培質(zhì)量，將課程學(xué)習(xí)都安排在第一學(xué)期的晚上及周末。然而，專碩研究生同時(shí)要參加繁重的臨床輪轉(zhuǎn)工作，往往因精力不足或值班而導(dǎo)致學(xué)生的課堂出勤率較低，學(xué)習(xí)效果較差。

1.2科研訓(xùn)練不夠

【摘要】敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的結(jié)果，體現(xiàn)了敘事思想在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，敘事醫(yī)學(xué)不僅在提高醫(yī)務(wù)人員共情能力、自我反思引發(fā)、職業(yè)認(rèn)同感增強(qiáng)等方面有良好的治療效果，對(duì)間接改善患者生理、心理等也有很多益處。新生兒醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，目前我國(guó)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）需要隔離監(jiān)護(hù)，幾乎不能做到母嬰同室，甚至無法探視。新生兒科工作壓力大，知識(shí)更新快，醫(yī)學(xué)生需要在盡快掌握臨床技術(shù)的前提下加強(qiáng)人文素養(yǎng)。扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)是每一個(gè)新生兒科醫(yī)生必備的，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也要求新生兒科醫(yī)生在臨床工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)融入人文關(guān)懷精神。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，使新生兒科醫(yī)生主動(dòng)養(yǎng)成善于傾聽患兒以及其背后家庭的故事，理解和同情患兒及其家屬的心情及抉擇，形成對(duì)患兒的共情能力以及專業(yè)的職業(yè)精神，促成以患兒為中心的臨床思維。敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的研究還需在今后的臨床實(shí)踐中繼續(xù)推進(jìn)、不斷應(yīng)用和總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué)；新生兒；醫(yī)學(xué)人文；人文教育；共情；人文關(guān)懷

敘事醫(yī)學(xué)的提出，為醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變提供了全新、有效的實(shí)踐工具。醫(yī)務(wù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，主要偏重于對(duì)患者疾病的救治，患者在情感方面的需求往往被忽視。敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的結(jié)果，體現(xiàn)了敘事思想在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，要求醫(yī)生要在診療過程中學(xué)會(huì)傾聽患者的故事，強(qiáng)調(diào)患者在診療活動(dòng)中的核心地位[1]。敘事醫(yī)學(xué)包含患者的生理、心理及情感等多個(gè)要素，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的共情能力[2-3]。此外，敘事醫(yī)學(xué)也為患者提供了了解醫(yī)學(xué)和醫(yī)生工作的渠道，有助于醫(yī)患互通，減少醫(yī)患矛盾[4]。

1敘事醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展

希波克拉底被尊為“醫(yī)學(xué)之父”，兩千多年前提出：世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。1700多年前我國(guó)西晉哲學(xué)家楊泉提出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也；非聰明理達(dá)不可任也”。由此可見，兩千年來中西方在醫(yī)患關(guān)系方面達(dá)成了驚人的共識(shí)：醫(yī)學(xué)的人文性與科學(xué)性兩者缺一不可[4]。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1992年已將文學(xué)敘事納入醫(yī)學(xué)教育；麗塔•卡蓉，哥倫比亞大學(xué)的一個(gè)擁有文學(xué)博士學(xué)位的內(nèi)科醫(yī)生，2001年提出了敘事醫(yī)學(xué)理論并逐漸系統(tǒng)化，發(fā)達(dá)國(guó)家英國(guó)、美國(guó)、加拿大等很快將其融入醫(yī)學(xué)教育；倫敦國(guó)王學(xué)院在2010年將“醫(yī)學(xué)人文主題和技能”設(shè)置為必修課程[4]。2011年以后，國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域繼續(xù)關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)，并把敘事醫(yī)學(xué)普遍應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中。在臨床領(lǐng)域中醫(yī)務(wù)人員熟悉并使用的“平行病歷”，是敘事醫(yī)學(xué)的主要表現(xiàn)形式。多家國(guó)際知名雜志社《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊》等設(shè)有醫(yī)生進(jìn)行反思性寫作的專欄。卡蓉在其著作中指出與患者有效溝通，將患者的痛苦、感受寫下來，形成平行病歷，臨床醫(yī)生最后進(jìn)行反思性寫作，達(dá)到與患者共情的目的，從而進(jìn)入患者內(nèi)心，真正了解其需求，緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患之間的不信任[4]。人文學(xué)科可以觸及傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)無法到達(dá)的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)文學(xué)作品詳細(xì)及深入刻畫了患者的疾病痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作及生活，醫(yī)護(hù)及患者的相處等內(nèi)容，能夠讓醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生對(duì)患者的同情和理解，在工作中進(jìn)行反思，對(duì)于認(rèn)同職業(yè)價(jià)值，體悟生命本質(zhì)，調(diào)整自己的臨床實(shí)踐行為有重要影響[5]。敘事醫(yī)學(xué)已在國(guó)外醫(yī)學(xué)界得到了較好發(fā)展，在國(guó)外，敘事醫(yī)學(xué)研究涉及醫(yī)療決策、敘事關(guān)懷、倫理、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力等諸多領(lǐng)域，這些基礎(chǔ)研究推動(dòng)了敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為其提供了重要的理論基礎(chǔ)。敘事醫(yī)學(xué)的概念引入到我國(guó)比發(fā)達(dá)國(guó)家要晚20年左右，2011年楊曉霖[4]發(fā)表了西方敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的論文，在國(guó)內(nèi)首次引進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的概念，之后國(guó)內(nèi)才開始關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)。目前我國(guó)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究涉及的領(lǐng)域較局限，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的研究?jī)H限于對(duì)其概念的闡述，目前的研究主要集中在推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)理念和實(shí)踐的初步階段，在適合國(guó)情的敘事醫(yī)學(xué)教育體系及臨床應(yīng)用體系架構(gòu)等方面的研究做的較少[6]。目前我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)研究開始在醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)、糖尿病足患者護(hù)理教育、臨終關(guān)懷等方面開始逐步應(yīng)用[7-9]，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)在2018年成立了敘事醫(yī)學(xué)專委會(huì)，創(chuàng)辦《敘事醫(yī)學(xué)》雜志，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材開始納入敘事醫(yī)學(xué)。在敘事醫(yī)學(xué)教育方面，國(guó)內(nèi)北京大學(xué)和濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院要求八年制醫(yī)學(xué)生撰寫人文病歷，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[10]、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[11]等醫(yī)院有醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員開始嘗試書寫和探索平行病歷。但是幾乎沒有醫(yī)院將敘事醫(yī)學(xué)真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐并普及，幾乎所有的年輕醫(yī)生根本不了解敘事醫(yī)學(xué)，更不用提將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。人文精神在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中理應(yīng)受到重視，應(yīng)該通過實(shí)踐的方式傳承下去，但從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)臨床課程再到臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)，均很少涉及[12]。

2敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的應(yīng)用

我國(guó)新生兒學(xué)組于1985年召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第9屆大會(huì)上正式成立，而中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)成立于26年后的2011年，之后新生兒醫(yī)學(xué)在我國(guó)開始迅速發(fā)展[13]。近20年來，各地培養(yǎng)了大批新生兒專業(yè)人才。新生兒學(xué)科的發(fā)展以及其對(duì)國(guó)家衛(wèi)生健康指標(biāo)做出的貢獻(xiàn)可以從我國(guó)兒童衛(wèi)生健康指標(biāo)的數(shù)據(jù)中綜合體現(xiàn)。從1991—2012年21年時(shí)間，我國(guó)新生兒死亡率從33.1‰急劇下降到6.9‰，在發(fā)達(dá)省份的城區(qū)，新生兒死亡率已達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平[13]。目前我國(guó)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）需要隔離監(jiān)護(hù)，幾乎不能做到母嬰同室，甚至無法探視。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，在新生兒科住院的早產(chǎn)兒占得比例越來越大，而早產(chǎn)兒住院時(shí)間短則半月，多則半年甚至更長(zhǎng)。新生兒的病情解釋主要是通過電話與患兒父母溝通或與家屬面對(duì)面溝通。一方面，新生兒病情危重且病情變化快而隱匿，住院期間可能經(jīng)歷各種侵入性操作如：氣管插管機(jī)械通氣治療，胃管置入、靜脈穿刺、中心靜脈置管等會(huì)給患兒帶來直接的疼痛；聲音、光線刺激、新生兒光療等非侵入性操作也會(huì)給患兒制造不適感，不利于新生兒神經(jīng)發(fā)育。患兒除了遭受疾病痛苦，還需面對(duì)和母親分離，而且患兒的感受及體驗(yàn)無法用語言表達(dá)，溝通難度大。因此醫(yī)生對(duì)患兒的疼痛、疾病給予照護(hù)，減少不良的刺激不僅是人文關(guān)懷的需求，也是發(fā)展支持性護(hù)理的要求，有利于新生兒神經(jīng)發(fā)育[14]。另一方面，父母面對(duì)與新生兒分離承受著較大的壓力，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。例如在NICU中1例27周的未成熟兒，出生體重只有1000g，生后就給予了氣管插管轉(zhuǎn)入NICU救治。此時(shí)新生兒科醫(yī)生就會(huì)跟這名患兒的父親溝通病情，但是因?yàn)獒t(yī)學(xué)專業(yè)性太強(qiáng)，家屬難以理解孩子具體的病情，所以醫(yī)生交待病情時(shí)要用通俗易懂的語言，語氣上也要緩和，不要不帶任何感情的把病情講完。而接下來的治療非常艱難，先后給予了臍靜脈及中心靜脈置管，最終患兒在生后1個(gè)月達(dá)到了全腸內(nèi)喂養(yǎng)，拔出了靜脈通路。患兒母親的情緒持續(xù)低落，每次溝通病情，患兒母親總是以淚洗面，作為醫(yī)生就要耐心的跟家長(zhǎng)解釋，語氣盡量緩和，從家長(zhǎng)的角度考慮，盡量安慰家長(zhǎng)。孩子總的無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的時(shí)間是2個(gè)半月，此時(shí)家屬開始質(zhì)疑：為什么就不能脫離呼吸機(jī)？是不是醫(yī)生為了延長(zhǎng)住院時(shí)間故意不讓脫離呼吸機(jī)？這時(shí)候家長(zhǎng)充滿了不信任的情緒。主管醫(yī)生更要耐心的傾聽家屬的想法、化解其質(zhì)疑。最終患兒住院了近100天后順利出院了，出院的時(shí)候醫(yī)生看到患兒父母臉上有掩飾不住的喜悅。所以，醫(yī)護(hù)人員只有做到充分理解患兒父母心情，才能有效的溝通達(dá)到共情，達(dá)到最佳治療效果。每個(gè)在新生兒住院的患者背后都關(guān)聯(lián)著一個(gè)家庭，每個(gè)家庭都有著不為人知的故事，這些故事可能與其家庭的經(jīng)濟(jì)、背景、認(rèn)知及情感相關(guān)。要求醫(yī)生在診療中，將敘事醫(yī)學(xué)在臨床中實(shí)踐，同患兒家屬一起體驗(yàn)關(guān)于他們與新生兒之間的故事，才能達(dá)到有效的解除患兒及家屬病痛的目的。因此，在與家屬溝通時(shí)，醫(yī)生需要正視并認(rèn)同家屬的負(fù)面情緒，站在家屬的角度考慮，并逐步化解家屬對(duì)醫(yī)生的不信任和焦慮，了解患兒父母的需求，給家長(zhǎng)提供情感支持。加強(qiáng)溝通和理解，換位思考，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，其實(shí)在很多時(shí)候，更有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系和實(shí)施醫(yī)療決策，并且減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1例33周的早產(chǎn)兒，在生后1天多時(shí)突然出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、感染性休克、高鉀血癥及嚴(yán)重心律失常，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)。跟家屬交待完病情后，這名父親一再表示支持配合醫(yī)生的工作，盡全力救治這個(gè)孩子。在進(jìn)行了積極有效的搶救后，患兒恢復(fù)竇性心律，內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)紊亂也得到糾正，但仍然處于昏迷狀態(tài)。急查血氨結(jié)果高達(dá)1600umol/L，是正常新生兒的10多倍，持續(xù)昏迷預(yù)后不良。這時(shí)需要反復(fù)與家屬溝通，家屬的救治意愿決定了之后的治療決策，談話對(duì)醫(yī)患雙方都很艱難，但又必須進(jìn)行。其實(shí)從醫(yī)生的角度看這個(gè)患兒病情如此兇險(xiǎn)，再繼續(xù)治療可能意義不大，即使生存下來，往往預(yù)后不良。主管醫(yī)生跟患兒父親交代病情：作為孩子的主診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，只要還有一線希望，醫(yī)護(hù)人員肯定會(huì)盡全力搶救，但家屬同時(shí)要做好發(fā)生壞結(jié)局的心理準(zhǔn)備。患兒父親捂著臉淚流滿面，說無論預(yù)后如何，都要積極救治，無論如何都要給孩子一次機(jī)會(huì)。通過與家屬不斷耐心地溝通，確定家屬的治療意愿后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)決定拼盡全力、奮力一搏。在現(xiàn)有的條件下，采取了新生兒同步動(dòng)靜脈換血術(shù)置換出患兒體內(nèi)的高濃度血氨。歷時(shí)近2個(gè)小時(shí)換血終于結(jié)束，復(fù)查血氨降到423umol/L，患兒出現(xiàn)自主呼吸，刺激有反應(yīng)，瞳孔逐漸縮小。患兒病情逐步好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒，監(jiān)測(cè)血氨在正常水平，很快拔了氣管插管撤了呼吸機(jī)，住院35天后順利出院。NICU的患兒隨時(shí)都會(huì)有病情變化，一旦出現(xiàn)病情變化都要及時(shí)與家屬溝通，經(jīng)常會(huì)遇到家屬因?yàn)楹⒆硬∏樽兓療o法接受，對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任的很多。多多聽聽家屬的聲音，在診療過程中給予家屬足夠的尊重和人文關(guān)懷，讓家屬參與到患兒的診療過程中，可能會(huì)有更多的生命奇跡的發(fā)生[15]。一個(gè)合格的新生兒科醫(yī)生除了醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐，還需要與父母不斷溝通互動(dòng)，獲得支持認(rèn)可，樹立共同面對(duì)疾病的信心。如果我們從文學(xué)的角度來看待患者的疾病，敘事醫(yī)學(xué)提供了不僅僅是情節(jié),還包括語氣、聲音、質(zhì)地以及產(chǎn)生這些信息的生活經(jīng)歷。這種與醫(yī)患互動(dòng)的其他要素的重新結(jié)合可以讓新生兒科醫(yī)生對(duì)患兒變得更有同情心，并培養(yǎng)對(duì)他們自己的行為和反應(yīng)的洞察力[16]。由于新生兒科的特殊性，患兒不能自己表達(dá)對(duì)疾病的感受，在診療過程中，新生兒科醫(yī)生很難通過與患兒的語言交流來獲取到真實(shí)的臨床信息，基本上是需要通過與家長(zhǎng)充分交流后才能準(zhǔn)確地獲得并掌握病史[17]。比如了解父母孕育的經(jīng)歷及對(duì)寶寶的期望值、新生兒預(yù)后的溝通及父母存在的顧慮、母親的泌乳支持，新生兒疼痛管理的探討、丈夫如何幫助妻子渡過分離焦慮、條件允許的情況下袋鼠式護(hù)理可以使父母獲得巨大的情感支持。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，使新生兒科醫(yī)生主動(dòng)養(yǎng)成善于傾聽患兒以及其背后家庭的故事，理解和同情患兒及其家屬的心情及抉擇，形成對(duì)患兒的共情能力以及專業(yè)的職業(yè)精神。從心底產(chǎn)生對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的敬畏心及虔誠(chéng)心，形成以患兒為中心的臨床思維。100多年前美國(guó)醫(yī)生特魯多的墓志銘“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)[18]。近幾年，我國(guó)北京等發(fā)達(dá)地區(qū)陸續(xù)開始開展袋鼠式護(hù)理，定期讓患兒父母進(jìn)入NICU病房，靜距離接觸新生兒，減輕了患兒父母情感上的焦慮，對(duì)新生兒疾病的治愈也有很好的效果。新生兒個(gè)體化發(fā)育護(hù)理、袋鼠式護(hù)理，尤其是近年來研究和實(shí)踐的以家庭參與式綜合管理等新的理念逐漸在部分單位開展。在我國(guó)NICU的現(xiàn)有條件下，引入敘事醫(yī)學(xué)尤為重要，在了解和滿足父母的情感需求的情況下，達(dá)到患兒最好的救治同時(shí)提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)。國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)能夠引發(fā)自我反思、提高醫(yī)護(hù)人員共情能力、增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感等，對(duì)間接改善患者的心理及生理等方面產(chǎn)生良好的治療效果。目前多數(shù)為敘事醫(yī)學(xué)的理論闡述，與醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的研究少見，未見有敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的研究還需在今后的臨床實(shí)踐中繼續(xù)推進(jìn)、不斷應(yīng)用和總結(jié)。

摘要：目的：探討“MBK3”模式在三級(jí)公立醫(yī)院護(hù)理績(jī)效目標(biāo)考核管理的方案與實(shí)施成效。方法：建立體系化績(jī)效目標(biāo)考核方案，進(jìn)行管理、運(yùn)作，收集考核結(jié)果數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。結(jié)果：各護(hù)理單元目標(biāo)考核均分由 2018年的（83.43±2.84）分上升至2020年的（89.69±3.14）分，其中學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度得分由2018年的（13.17±0.70）分上升至2020年的（16.30±0.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：以“MBK3”模式進(jìn)行護(hù)理績(jī)效目標(biāo)考核，有利于護(hù)理管理的精細(xì)化、科學(xué)化，對(duì)實(shí)現(xiàn)考核管理促進(jìn)護(hù)理整體績(jī)效提升有積極意義。

關(guān)鍵詞：MBK3；護(hù)理績(jī)效；目標(biāo)考核管理

2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）》［1］，并制定《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》供各地使用。此舉不僅對(duì)推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，也成為三級(jí)公立醫(yī)院改革護(hù)理績(jī)效目標(biāo)考核管理的契機(jī)。浙江醫(yī)院護(hù)理部自2018年起，積極開展績(jī)效目標(biāo)管理工作，緊貼護(hù)理工作特點(diǎn)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，經(jīng)3年探索初步建立起基于“MBK3”模式的護(hù)理績(jī)效目標(biāo)考核管理方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1“MBK3”模式的護(hù)理績(jī)效目標(biāo)管理體系

“MBK3”模式，即以目標(biāo)管理（managementbyobjectives，MBO）為 原 則、以 平 衡 計(jì) 分 卡 （balancescorecard，BSC）為維度、以關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（keyper－formanceindicator，KPI）為技術(shù)、以 360 度 為 考 評(píng)方式的績(jī)效指標(biāo)目標(biāo)管理的整合模式［2－3］。我院借鑒“MBK3”績(jī) 效 管 理 系 統(tǒng) 模 式 構(gòu) 建 了 護(hù) 理 考 評(píng) 系統(tǒng)，作為護(hù)理績(jī)效目標(biāo)管理新方法。以院級(jí)目標(biāo)、部門目標(biāo)為導(dǎo)向、借鑒平衡計(jì)分卡的四大維度（學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)、內(nèi)部流程、客戶、財(cái)務(wù)），我院護(hù)理部確立了考評(píng)的維度，分別為：學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、內(nèi)部管理、以服務(wù)為中心的管理、成本績(jī)效。在以上維度基礎(chǔ)上，護(hù)理部根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵細(xì)化了相關(guān)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（包括共性指標(biāo)及個(gè)性指標(biāo)），明確了具體的多視角考評(píng)方法，以確保績(jī)效考核結(jié)果真實(shí)客觀。“MBK3”模式的護(hù)理績(jī)效目標(biāo)管理方案示意見圖1。

1.1維度一：學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)主要對(duì)護(hù)理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、護(hù)理技能及理論考核、繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率、新技術(shù)新項(xiàng)目、科研論文、各類競(jìng)賽獲獎(jiǎng)等內(nèi)容進(jìn)行考核。全部為共性指標(biāo)，共計(jì)16項(xiàng) 可 量 化、可 考 核 的 關(guān) 鍵 指 標(biāo)，權(quán) 重 系 數(shù)0.2，滿分100分。該維度主要通過上級(jí)部門的評(píng)價(jià)進(jìn)行考核，考核的部門包括護(hù)理部、科教科、醫(yī)務(wù)部、院感科等。

1.2維度二：內(nèi)部管理該維度是考核的重點(diǎn)部分，共計(jì)17～21項(xiàng)可量化、可考核的共性／個(gè)性關(guān)鍵指標(biāo)，權(quán)重系數(shù)為0.45～0.5。主要根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理單元臺(tái)賬及資料管理、員工對(duì)規(guī)章制度知曉率、生產(chǎn)安全、跌倒發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、高危導(dǎo)管非計(jì)劃拔管率、不良事件上報(bào)率和發(fā)生率、科室質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)、護(hù)理質(zhì)量檢查、院感控制、搶救應(yīng)急合格率和應(yīng)急演練等內(nèi)容進(jìn)行考核。特殊科室設(shè)立個(gè)性化的護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)，包括門急診指標(biāo)、血透指標(biāo)、手術(shù)室指標(biāo)、內(nèi)鏡指標(biāo)、供應(yīng)室指標(biāo)等。考評(píng)主要通過上級(jí)部門、同級(jí)部門的評(píng)價(jià)進(jìn)行考核。上級(jí)評(píng)價(jià)考核的部門包括護(hù)理部、院感科、質(zhì)管科、醫(yī)工科、保衛(wèi)科等。同級(jí)評(píng)價(jià)通過護(hù)理部組織的由各科護(hù)士長(zhǎng)參與的例行質(zhì)量檢查進(jìn)行。

摘要：公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效考核，需要對(duì)現(xiàn)行績(jī)效考核方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，制定優(yōu)化方案，明確績(jī)效考核的方向，提升相關(guān)人員的服務(wù)質(zhì)量。通過推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和收入分配機(jī)制改革，來調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，建立科學(xué)的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制。公立醫(yī)院通過體制改革，能夠提升醫(yī)護(hù)人員的工資和待遇，從而完善公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，本文對(duì)此進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；績(jī)效考核；管理意義；優(yōu)化策略

一、引言

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，文件明確要求對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行分類考核，把醫(yī)院的績(jī)效考核分解落實(shí)到科室和醫(yī)護(hù)人員。從辦院宗旨、醫(yī)療流程創(chuàng)新、業(yè)務(wù)發(fā)展、人力資源管理、經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)等方面，建立健全績(jī)效考核指標(biāo)體系，著重細(xì)化崗位職責(zé)履行、醫(yī)療安全質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、患者滿意度等定量和定性指標(biāo)。嚴(yán)禁給醫(yī)護(hù)人員設(shè)立創(chuàng)收指標(biāo)，鼓勵(lì)將考核結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員日常崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤，做到優(yōu)才優(yōu)獎(jiǎng)。2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，文件提出根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，改革科室和個(gè)人核算方式，建立和完善激勵(lì)相容、靈活高效的人事薪酬制度，健全綜合指標(biāo)體系及績(jī)效考核分配制度。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，明確提出在福建省三明市建設(shè)全國(guó)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地，加大經(jīng)驗(yàn)推廣力度。“三明經(jīng)驗(yàn)”很重要的一個(gè)方面是深化薪酬制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。

二、公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效考核的重要意義

1.明確發(fā)展戰(zhàn)略，指明績(jī)效考核方向

公立醫(yī)院開展績(jī)效考核工作時(shí)，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略指明了績(jī)效考核的方向。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，首先需要合理規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，標(biāo)志著公立醫(yī)院改革進(jìn)入新階段。高質(zhì)量發(fā)展已成為新時(shí)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)在要求，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心。公立醫(yī)院建立績(jī)效考核制度時(shí)，不僅要重視醫(yī)院病歷組合指數(shù)、投入產(chǎn)出等，還要強(qiáng)化成本消耗關(guān)鍵環(huán)節(jié)的流程管理，減少支出，重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、滿意度等指標(biāo)。