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常規(guī)婦科檢查肉眼直視下宮頸表面光滑、細(xì)胞學(xué)檢查陰性。年齡22～64歲，中位年齡43歲;998例(95.1%)已生育;絕經(jīng)前951例，絕經(jīng)后99例，中位絕經(jīng)年齡53歲。以上病例均排除陰道、宮頸、外陰急性炎癥和生殖器局部活動性出血。檢查見宮頸肥大528例(50.3%)，納氏囊腫761例(72.5%)，宮頸口息肉或息肉樣贅生物350例(33.3%)。

陰道鏡檢查：按常規(guī)操作。先觀察宮頸全貌，采集圖像。之后進行醋酸和碘染色試驗:醋酸試驗宮頸表面上皮呈白色反應(yīng)為陽性，判為異常，提示可能存在上皮非典型增生;碘染色后正常宮頸上皮呈深棕色為陽性反應(yīng)，表示無可疑病變，而不著色為陰性，提示不成熟化生上皮及非典型增生［3］。對宮頸息肉或息肉樣贅生物及陰道鏡下呈現(xiàn)可疑病變的病例，通過告知患者臨床發(fā)現(xiàn)和病理檢查的意義，在取得患者同意的前提下取活組織進行病理檢查。陰道鏡下可疑病變涉及:醋酸試驗和碘試驗均為異常(醋酸試驗陽性、碘試驗陰性)或單純碘試驗異常，異常血管和異常腺體開口。

宮頸脫落細(xì)胞和組織病理檢查：宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查采用液基細(xì)胞學(xué)(TCT)，組織病理學(xué)檢查按常規(guī)進行，均由我院臨床病理科完成。1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

陰道鏡下醋酸試驗和碘試驗結(jié)果：對1050例細(xì)胞學(xué)陰性的光滑宮頸在陰道鏡下進行醋酸和碘試驗，178例(17.0%)染色異常，其中72例雙試驗異常(醋酸試驗陽性、碘試驗陰性);另有106例單試驗異常，包括21例醋酸白陽性、85例碘染色陰性。

陰道鏡下活檢篩查CIN結(jié)果：對符合以下指征者在病變或可疑病變部位取活組織進行病理檢查:(1)陰道鏡下醋酸染色及碘染色雙試驗異常或單碘試驗異常;(2)有宮頸息肉或息肉樣贅生物。458例患者進行了宮頸活檢，其中56例同時取陰道鏡下可疑病變部位和宮頸口息肉/息肉樣贅生物部位活檢，共514例活檢組織。68例(14.9%)篩查出CIN，其中67例來自于陰道鏡下異常病變，僅1例為位于宮頸息肉樣增生組織。

陰道鏡下醋酸和碘試驗對篩查CIN的臨床意義：對164例因陰道鏡下有異常病變而進行活檢的病例進行分析，67例診斷為CIN，包括11例CINⅡ和CINⅢ的病例。其中有64例(95.5%)均為醋酸試驗和碘試驗雙異常，另有2例(3.0%)為單純碘染色異常，1例在陰道鏡下呈現(xiàn)異常腺體開口。72例染色試驗雙異常病例中64例經(jīng)活檢證實為CIN，即醋酸和碘試驗雙異常對CIN的陽性預(yù)測值達88.9%;而92例非雙染色試驗異常病例中有3例經(jīng)活檢證實為CIN，即染色試驗雙異常對CIN的漏診率為3.3%。164例異常病變中7例陰道鏡下可見異常腺體開口，活檢診斷為CIN者4例，其中3例為染色試驗雙異常;有3例陰道鏡下見宮頸口息肉樣增生，雙染色試驗均未見異常，活檢未發(fā)現(xiàn)CIN。

164例陰道鏡下檢查雙染色試驗和CIN的年齡分布：對164例陰道鏡下有可疑病變的病例按年齡組分析其醋酸和碘染色試驗異常及病理檢查陽性的分布。結(jié)果顯示，醋酸和碘染色雙異常在性活躍期年齡段(≤40歲)分布頻率較高，而到近絕經(jīng)期及其以后則分布頻率明顯降低(χ2=40.43，P＜0.05)，這一分布特點與CIN的相應(yīng)年齡段分布頻率具有一致性，但單純碘試驗異常的年齡分布特點則相反，呈現(xiàn)隨年齡增大分布頻率逐漸增高的趨勢(χ2=50.02，P＜0.05)。

討論

常規(guī)婦科檢查對中晚期宮頸癌的診斷率相當(dāng)高，加上正確運用脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對早期宮頸癌的篩查也有很大幫助，但對癌前病變和原位癌則無明顯幫助，即使是早期宮頸癌也有較高的漏診率。陰道鏡檢查的主要臨床價值就在于篩查宮頸癌前病變。陰道鏡下取可疑病變部位活檢，較之常規(guī)婦科檢查肉眼直視下取可疑病變部位活檢，陽性篩查率明顯增高，而漏診率明顯降低。據(jù)報道，陰道鏡檢查對CIN的診斷準(zhǔn)確性約80%或者更高，而在診斷高危型CIN和早期宮頸癌時特異度更高［4-5］。因此，近年來國外許多學(xué)者已將陰道鏡檢查納入宮頸癌前病變篩查的規(guī)范程序，成為篩查程序“三階梯”步驟的第2步。

臨床上一般對中、重度宮頸糜爛非常重視，而對光滑宮頸易于忽視，如脫落細(xì)胞檢查為陰性時，更不會有目的地進行活檢，實際上已有宮頸光滑的年輕婦女陰道鏡下活檢病理結(jié)果為CIN的報道［6］。所謂“宮頸光滑”只是一種外在的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并不一定能真實反映宮頸組織內(nèi)在變化，宮頸組織癌變也并不總是從宮頸上皮最外層開始的。因此，在有些宮頸癌前病變早期，如屬高危病變CINⅡ和部分原位癌CINⅢ，宮頸表面仍然是“光滑”的。盡管脫落細(xì)胞檢查對診斷宮頸癌有很大幫助，但依然有一定的漏檢率。實際上，細(xì)胞學(xué)陰性有真陰性和假陰性兩種情況:所謂真陰性是指宮頸表面確實沒有癌細(xì)胞，但可能在宮頸鱗狀上皮組織中已經(jīng)從底層開始出現(xiàn)瘤變(即CIN);假陰性則是由于刮取脫落細(xì)胞不到位造成的漏檢，而對所謂“光滑宮頸”脫落細(xì)胞檢查往往缺乏針對性，漏檢的幾率相應(yīng)增高。而且，細(xì)胞學(xué)檢查有時存在“可疑”等非確定性結(jié)果。病理活檢則是對宮頸整個組織的檢查，且往往是針對病變或可疑病變組織，其診斷的可靠性優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查，這也是本研究中部分病例出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)正常而實際活檢異常的原因。本研究對1050例常規(guī)婦科檢查肉眼直視下宮頸光滑、脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性的病例進行了陰道鏡檢查，其中458例進行了活檢，CIN檢出68例，其中CINⅡ/Ⅲ高危病變11例。458例中294例表現(xiàn)為單純的宮頸息肉或息肉樣贅生物;164例呈現(xiàn)陰道鏡下染色試驗異常或異常腺體開口、宮頸管口異常增生等，其中56例同時伴有宮頸息肉或息肉樣贅生物。分別對這些部位進行了活檢，350例單純宮頸息肉或息肉樣贅生物標(biāo)本中僅1例(0.3%)CIN，而在164份陰道鏡下可疑病變部位組織中檢出67例(40.9%)CIN，顯示陰道鏡下可疑病變存在CIN的概率遠(yuǎn)高于宮頸息肉。進一步分析顯示，CIN在性活躍期年齡段(≤40歲)檢出率較高。國內(nèi)黃建邕等［6］報道＜30歲有性生活婦女中，陰道鏡檢查顯示CIN、原位癌和早期浸潤癌的檢出率達12.08%。國外報道，在年輕女性群體中雖然浸潤性宮頸癌發(fā)病率較低，但CIN卻普遍存在，盡管其自行消退的概率很高［7-8］，但如合并有高危型HPV持續(xù)感染，則發(fā)展為宮頸癌的危險性很高［9］。因此對年輕女性，包括健康體檢者，在常規(guī)婦科檢查基礎(chǔ)上進一步行陰道鏡檢查，對篩查癌前病變，預(yù)防宮頸浸潤癌的發(fā)生是很有必要的，即便常規(guī)婦科檢查宮頸光滑，細(xì)胞學(xué)檢查陰性也有必要進行陰道鏡檢查。#p#分頁標(biāo)題#e#

CIN在陰道鏡下圖像中常表現(xiàn)是醋酸白色上皮，且醋酸白色上皮變化的程度與CIN密切相關(guān)［4，10-11］，對診斷CIN的敏感度很高，但特異度不高，尤其是僅有醋酸白上皮表現(xiàn)。因此，常需要有其他異常表現(xiàn)同時出現(xiàn)，則診斷特異度可顯著提高［5］。而使用碘染色試驗有助于對可疑病變的識別。故本研究以醋酸白色上皮和碘染色試驗不著色作為活檢指征，結(jié)果顯示，雙染色試驗同時表現(xiàn)異常時，對CIN的陽性預(yù)測值達88.9%，漏診率僅3.3%;且雙染色異常的年齡分布特點與CIN相當(dāng)一致，在性活躍期年齡階段呈現(xiàn)高頻率分布的特點，提示雙染色試驗異常具有更重要的臨床意義。單純的醋酸白色上皮不足以提示CIN，醋酸白上皮與其他異常征象如血管異常、異常腺體開口等同時存在，則臨床意義較大。即使是醋酸試驗和碘試驗雙染色異常，也有一定的漏診，對血管征象和腺管開口異常也要列為活檢指征，以防漏診。

陰道鏡檢查有助于早期篩查宮頸癌和癌前病變，但陰道鏡使用依靠儀器設(shè)備和技術(shù)會增加檢查支出費用，因此應(yīng)用受到限制。在基層進行大規(guī)模婦女健康體檢時，陰道鏡檢查并不適合作為婦科檢查的常規(guī)內(nèi)容。陰道鏡檢查只適合在有條件的醫(yī)院內(nèi)進行，并應(yīng)征得被檢者的同意。結(jié)合文獻［12］和我們的臨床實踐，陰道鏡檢查的指征可列為:(1)細(xì)胞學(xué)檢查顯示異常或可疑(如ASCUS、AGUS)。(2)臨床病史可疑，如有接觸性出血。(3)婦科肉眼檢查異常或可疑，包括宮頸外觀異常或可疑、醋酸或碘染色異常或可疑。(4)宮頸高危型別HPV感染。(5)某些特殊患者，如:宮頸病變治療前;懷疑宮頸病變、將實施子宮切除但缺乏細(xì)胞學(xué)檢查記錄;子宮切除后、手術(shù)指征為CIN以上;子宮頸病變治療后復(fù)查。(6)有條件者應(yīng)與細(xì)胞學(xué)檢查相互參照。合理應(yīng)用陰道鏡檢查可保證陰道鏡檢查的有效性，且避免醫(yī)療資源的浪費，減少患者的憂慮。

本文作者：史佃云 陳賽英 孫燕 單位：南京 解放軍八一醫(yī)院婦產(chǎn)科