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摘要:目的:探討先天性無陰道患者生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)的護(hù)理管理模式及效果。方法:2018年1月－2019年11月間收治的7例先天性無陰道患者，施行生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)，配合以心理疏導(dǎo)－陰道模具管理－院外密切監(jiān)管為重點的護(hù)理管理模式，并對手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行隨訪觀察及評估。結(jié)果:7例患者隨訪時間5～27月，平均15．5月;術(shù)后平均陰道長7～10cm、寬2．5～3．4cm，陰道彈性及柔軟度良好，術(shù)后發(fā)生陰道輕度攣縮2例，4例發(fā)生性生活且質(zhì)量較滿意，5例的心理狀態(tài)良好。結(jié)論:對先天性無陰道配合生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)實施系統(tǒng)化護(hù)理管理模式，能明顯提高手術(shù)效果、改善患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。

關(guān)鍵詞:先天性無陰道;生物補(bǔ)片;陰道成形術(shù);護(hù)理管理模式

先天性無陰道(Mayer－Rokitansky－Küster－Hauser，MRKH綜合征)是因為基因突變或胚胎時期生殖器發(fā)育異常所致的罕見疾病，陰道的閉鎖將嚴(yán)重影響成年后患者心理健康及生活質(zhì)量。腹腔鏡、經(jīng)腹、經(jīng)陰的自體腸道或腹膜組織、人工替代組織(生物補(bǔ)片等)是公認(rèn)有效的重建陰道的治療方式。由于此種疾病發(fā)生率極低，因此關(guān)于手術(shù)及相應(yīng)的系統(tǒng)化護(hù)理管理模式還需要總結(jié)及摸索。我院在省內(nèi)較早、較多地開展了生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)，并取得了良好的療效，現(xiàn)將7例病例的圍手術(shù)護(hù)理管理探索報道如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料。7例先天性無陰道患者，社會性別為女性，年齡19～33歲，平均年齡23．8歲，無月經(jīng)初潮，均未婚，均未獲得性生活。7例患者的女性第二性征發(fā)育良好，4例有1～3cm深的陰道盲端。B超示:6例無陰道及子宮，3例為單側(cè)始基子宮，7例患者的卵巢及輸卵管發(fā)育均正常、性激素水平均正常。

1．2手術(shù)方法。7例患者均采用生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù):全麻后取膀胱截石位，自陰道前庭處做一約2cm橫切口，分離直腸與膀胱間隙，向盆腔方向分離，形成一深約10cm，直徑約5cm隧道。將生物補(bǔ)片對折后荷包樣間斷縫合，形成長約10cm×4cm的人工陰道補(bǔ)片套，將補(bǔ)片套平鋪入隧道內(nèi)并與隧道內(nèi)壁縫合固定，間斷縫合陰道前庭并與補(bǔ)片形成陰道口，避孕套內(nèi)填充紗布塞入隧道頂端形成人工模具。

1．3圍手術(shù)期護(hù)理管理模式。1．3．1心理評估及疏導(dǎo)。心理評估的內(nèi)容主要是對于患者的心理擔(dān)憂問題進(jìn)行疏理，其心理問題主要集中于手術(shù)效果及安全擔(dān)憂、術(shù)后是否具有正常的性生活、能否正常結(jié)婚生育、術(shù)后陰道的外觀及男友的態(tài)度、個人隱私及社會認(rèn)同感、術(shù)后角色轉(zhuǎn)換等問題;對患者的心理及情緒類別進(jìn)行了分類統(tǒng)計，主要分為自卑、焦慮、羞怯、恐懼、疑慮等五類情緒;對患者的職業(yè)、文化層次、身份、家庭環(huán)境等背景進(jìn)行摸排，并將身份、背景與心理類別、心理問題進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。將上述心理評估資料進(jìn)行匯總后，對每位患者的心理狀態(tài)按優(yōu)秀、良好、尚可、不良、極差五級進(jìn)行分級評斷。術(shù)前、術(shù)后按照心理分級評斷結(jié)果，結(jié)合心理問題、情緒類別、背景評估的結(jié)果進(jìn)行個性化的心理疏導(dǎo):由管床護(hù)士單獨和病人進(jìn)行交談，充分告知并講解這種手術(shù)的優(yōu)勢、手術(shù)的預(yù)期效果、手術(shù)的并發(fā)癥。同時也需注重與患者的家人、尤其是男友的溝通交流，通過尋求家屬的支持來建立患者的自信心。對于不同的心理問題進(jìn)行針對性的解釋、答疑、指導(dǎo)、宣教、誘導(dǎo)及示范等;對患者的情緒類別采取分門別類的疏導(dǎo)方式:對于自卑者以鼓勵為主、對于焦慮者以交心為方、對于羞怯者以講解為主、對恐懼者以淡化為主、對于疑慮者以交談為主;對于不同背景的患者采用不同的疏導(dǎo)方式、技巧、角度。疏導(dǎo)過程中要特別注意語氣及談話方式，切忌生冷、粗暴、嫌棄，不能過多流露出同情的表情，要讓患者體會到護(hù)士的關(guān)心、支持、理解、真誠，要尊重其人格。1．3．2陰道模具管理。陰道模具的管理對于手術(shù)效果至關(guān)重要，模具的管理流程分為:術(shù)前模具指導(dǎo)、術(shù)前模具準(zhǔn)備、術(shù)后模具監(jiān)控三個環(huán)節(jié)。術(shù)前需對陰道的基本結(jié)構(gòu)對患者進(jìn)行科普宣教，讓患者了解陰道模具的作用及體驗感，指導(dǎo)并教會患者放置模具的方法、放置時間、模型消毒方法、潤滑劑的使用方法等;術(shù)前需要根據(jù)陰道成形術(shù)的手術(shù)設(shè)計準(zhǔn)備相應(yīng)陰道模型，術(shù)前1天滅菌備用。術(shù)后將陰道模具置入于重建的陰道中，將模型的丁字帶固定妥當(dāng)，放置前應(yīng)涂潤滑劑，放置時動作要輕柔緩慢。術(shù)后對于模具監(jiān)控的要點:其一是術(shù)后需要保持大便通暢，盡量避免使用腹壓防止模具脫落;其二加強(qiáng)對于患者術(shù)后行走狀態(tài)的指導(dǎo)，防止行走導(dǎo)致模具脫落;其三是重點觀察模具的穩(wěn)定性及在位情況;其四是密切觀察陰道流血及分泌液情況，以便于了解模具周圍感染情況;其五是加強(qiáng)對于陰道模具的清潔及消毒護(hù)理;其六是觀察陰道塑形情況，定期更換模具。1．3．3院外密切監(jiān)控。對于先天無陰道患者，陰道成形術(shù)只是治療的開始，患者需要經(jīng)過一個較長的恢復(fù)、適應(yīng)過程，因此患者出院后的監(jiān)控不到位是導(dǎo)致手術(shù)療效不佳的重要因素。加強(qiáng)隨訪是院外監(jiān)控的重要方法。我們建立了該類患者的隨訪機(jī)制，要求有條件的患者每2～3日到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，對于復(fù)查困難的患者也2～3日進(jìn)行電話、微信、短信等方式的隨訪，定期了解患者的精神狀態(tài)、心理動態(tài)、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、陰道模具使用情況、性生活情況等，記錄隨訪情況并建立個人的隨訪檔案，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理及病情的變化，尤其是對于影響手術(shù)效果的重點環(huán)節(jié)如模具穩(wěn)定性、感染情況等進(jìn)行分析，并指導(dǎo)患者采取針對性的處理。

2結(jié)果

7例患者隨訪時間5～27月，平均15．5月;7例患者手術(shù)前后心理評估結(jié)果:術(shù)前情緒分類中以自卑、恐懼類情緒為主，術(shù)后以疑慮類情緒為主。心理狀態(tài)分級:術(shù)前4例為不良，2例極差，1例尚可;術(shù)后5例良好，1例尚可，1例不良。術(shù)后陰道長7～10cm，平均為8．1±1．2cm，寬2．5～3．4cm，平均為2．9±0．6cm，按Kapoor手術(shù)外觀整形結(jié)果評分:平均分為7．64分。陰道彈性及柔軟度良好，術(shù)后發(fā)生陰道輕度攣縮2例。4例發(fā)生性生活，其中1例曾出現(xiàn)性交痛，3例在性生活時均獲得過，對性生活質(zhì)量感到較滿意。因此生物補(bǔ)片代人工陰道成形術(shù)的手術(shù)效果令人滿意，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，而嚴(yán)密、全程的圍手術(shù)期的護(hù)理管理是保證重建陰道功能的關(guān)鍵。

3討論

MRKH綜合征是一種罕見的婦科疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，對于此病的手術(shù)治療也日趨成熟，人工陰道重建術(shù)是目前無陰道患者公認(rèn)的有效治療方式。人工陰道成形術(shù)種類繁多，重建陰道的材料不同，各種術(shù)式各有利弊，絕大部分陰道成形術(shù)基本原理都是在尿道和膀胱與直腸間隙形成一適當(dāng)深度及寬度的人工隧道，并應(yīng)用材料覆蓋人工陰道隧道以重建陰道［1］。其中生物組織補(bǔ)片(人工真皮)是近年來發(fā)展起來的具有巨大價值的手術(shù)方式，有文獻(xiàn)報道采用生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)，只需造穴無需游離腹膜，手術(shù)簡便微創(chuàng)，具有較大的優(yōu)勢［2］。但組織補(bǔ)片代陰道成形手術(shù)的效果不僅僅取決于手術(shù)本身，由于先天性無陰道是包含身體及心理層面的雙重疾患，在手術(shù)重建陰道的基礎(chǔ)上配合系統(tǒng)的護(hù)理管理對于患者的身心康復(fù)至關(guān)重要［3］。我們對7例MRKH綜合征患者施行手術(shù)及護(hù)理配合一體化治療，摸索出了以心理疏導(dǎo)－陰道模具管理－院外密切監(jiān)管為主線的護(hù)理管理模式。7例患者均獲得了較滿意的手術(shù)效果，恢復(fù)了陰道的主要功能。由于無陰道患者為先天性的生理異常，因此其心理狀態(tài)比較復(fù)雜，全部心理護(hù)理的重點在于重樹患者的信心、促進(jìn)患者角色的轉(zhuǎn)換、早期進(jìn)行患者自我認(rèn)知及心理干預(yù)［4］。我們對此類患者進(jìn)行圍手術(shù)期的心理評估及疏導(dǎo)，并對此類患者開展專門的心理狀態(tài)分級、分類評估，建立個人心理檔案，同時進(jìn)行針對患者的情緒分類、背景情況、心理分級采取個性化的心理干預(yù)及疏導(dǎo)。隨訪結(jié)果顯示:伴隨著陰道的重建，幾乎所有患者的心理分級明顯改善，患者重塑了生活的信心，心理狀態(tài)較術(shù)前明顯轉(zhuǎn)變。在繁雜而系統(tǒng)的護(hù)理環(huán)節(jié)中，全程的陰道模具管理配合密切的院外監(jiān)控是保證手術(shù)成功的重要保障。人工陰道成形術(shù)后患者常有失真的感覺，術(shù)后易產(chǎn)生陰道超敏現(xiàn)象，這從術(shù)前情緒分類由恐懼為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蓱]為主這一點上就可以反饋出來，而且術(shù)后還需要使用較長時間的陰道模型的階段，這對患者的心理及身體適應(yīng)力都是巨大的考驗，因此醫(yī)護(hù)全程的監(jiān)控，對患者進(jìn)行院外心理干預(yù)及疏導(dǎo)，對陰道模具的情況進(jìn)行追蹤隨訪，是防止術(shù)后并發(fā)癥并保證患者身心恢復(fù)的有效途徑。生物補(bǔ)片代陰道成形術(shù)是一種微創(chuàng)、療效滿意的陰道重建方法，而圍手術(shù)期配合手術(shù)推行心理疏導(dǎo)－陰道模具管理－院外密切監(jiān)管的系統(tǒng)化護(hù)理管理模式能明顯提高手術(shù)效果、改善患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，因此具有一定的臨床推廣價值。

作者:謝燕京 孫貴豫 吳慧 單位:貴州省人民醫(yī)院婦科