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本文作者：葉秀霞 盛曉陽 江帆 張軍 黃紅 沈曉明 單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海市兒科醫學研究所 上海市環境與兒童健康重點實驗室

骨骼

對骨骼的生物學年齡判斷就是臨床常用的骨齡（boneage，BA），其中尤以左手腕骨BA應用最多，也是目前用于推算實際年齡準確性較高的方法之一；其他也有以頸椎、鎖骨和鼻竇等的形態和成熟度來判斷BA。但無論以哪種方法，BA所代表的“生物學年齡”與“實際年齡”存在一定的差異。因此通過評估BA推算實際年齡時，需要考慮種族和性別差異，還尚需綜合其他因素，如青春期發育階段、青少年兒童的身高增長趨勢、骨礦化水平和骨皮質厚度，甚至個體所處的社會經濟狀況等。腕骨BA常規選取左手腕部，以正位X線平片，觀察左手掌指骨、腕骨及橈尺骨下端的骨化中心和骨骺的發育程度，以判斷個體的生物學年齡。腕骨BA的解讀方法有簡單計數法、圖譜法、計分法和計算機骨齡評分系統等，其中最常用的是Greulich－Pyle（G－P）圖譜法和TW2（TW3）評分法，及Fishman的骨骼成熟指數（skeletonma－tureindex，SMI）等。前兩種方法在世界各地得到了廣泛的臨床應用并獲得一致認同［1－4］。

2004年，我國張紹巖等，采用TW3評分法，進行中國兒童青少年腕骨BA標準化，并形成“中國人手腕骨發育標準－中華05”。除了常規正位X－線平片用于判讀BA外，雙能X－線吸收（Dual－energyX－rayAbsorptionmetry，DXA）、超聲等方法也被用于判斷腕骨BA，以減少或避免對兒童青少年的放射損傷。很多研究發現，腕骨BA與“實際年齡”的吻合度有著明顯的個體和種族差異。健康高個子兒童的腕骨BA提前，而健康矮個子兒童的腕骨BA則延遲［4］。PPludowski等［3］研究發現，在健康兒童青少年中，大部分個體的腕骨BA與其“實際年齡”相差0．5年左右，但最大差異達到3年。白人男性兒童比印尼男性兒童提前1個SMI階段，白人女性兒童則比印尼女性兒童提前0．5個SMI階段［2］。白人男性和女性兒童，其以SMI判斷的腕骨BA與實際年齡的相關性分別為0．739和0．748；印尼男性和女性兒童的以SMI判斷的腕骨BA與實際年齡的相關性則分別為0．728和0．755［2］。張紹巖等研究認為，中國兒童青少年以“中華05”方法判定的腕骨BA中位數（M）與“實際年齡”的差值男性為－0．31～0．31年，女性為－0．22～0．15年，上下四分位數男女性分別為－1．29～1．2年和－1．51～1．2年。此外，不同腕骨BA解讀方法之間也存在著顯著差異［1－2，5］；DHHeppe等［2］比較DXA和X線方法，發現采用G－P圖譜作為評判標準，兩種方法間的結果相差0．11歲。

對于兒童青少年人群，頸椎、鎖骨和鼻竇均是一個漸進的發育過程，亦有研究嘗試以頸椎、鎖骨、鼻竇的形態和成熟度來判斷“生物學年齡”。但相比腕骨BA判斷，這些研究尚處于起步階段。頸椎發育在12～14歲男性和14～15歲女性兒童中處于快速階段。頸椎骨齡判斷采用頭顱側位X線平片進行C2－C4頸椎的檢測，主要解讀方法有Lamparski的頸椎成熟指數（CVMI）。研究顯示，頸椎BA與實際年齡有較好的相關性［6－7］。對7～14．9歲青少年女性的研究顯示，頸椎BA與腕骨BA的相關系數為0．869，與實際年齡的相關系數為0．705［5］。判斷鎖骨BA是觀察評估鎖骨內側骨骺部分。胸片、計算機掃描（ComputedTomography，CT）、磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）和超聲方法等均有報道。鎖骨完全融合發生在20歲以上［7－9］。ASchmeling等［6］將鎖骨骨化程度分為5級，用于晚期青少年和青年人群的年齡判定。在同一個體中，整個顱面發育也存在增齡性改變［8－10］。額竇的發育高峰出現在身高高峰后的1．4年［7］。上頜竇在男性的前三十年和女性的前二十年中持續擴展，在到達容量的最大值前，容量隨年齡而變化［8］。通過X線平片和CT可觀察到額竇、上頜竇的變化。目前主要應用于對個體的認證，用于年齡判定還剛剛處于探索階段。

牙齒

牙齒作為一種不易腐蝕的生物標本，在法醫學上被用作“生物學年齡”鑒定已有悠久歷史。對于兒童青少年，牙齒也存在著隨實際年齡逐步生長發育的過程，但該過程同樣受到較多因素的影響，包括遺傳、生活環境、所處地域及其社會經濟狀態等［9］。牙齒的增齡性改變主要表現在牙髓與牙冠的變化。從牙尖開始出現、牙冠形成、髓腔出現，及到根尖孔形成，是個逐漸變化的過程。有研究顯示，牙髓與牙齒容量的比值與年齡增長負相關［10］。也有研究顯示，隨年齡增長的是牙髓的寬度，而非牙髓長度［11］。=拍攝牙齒全景片來解讀牙齡是目前最主要的以牙齒判斷“生物學年齡”的方法。牙齒全景片的解讀方法較多，但均存在一定的統計學偏移［12］，目前常用且被認可的，較準確的評價體系為Demirjian方法。Demirjian法由Demirjian等于1973年創立，1976年修訂，但修正后的版本并未得到廣泛的應用。1973年Demirjian等對2～20歲法裔加拿大兒童、青少年的口腔曲面全景片進行研究，根據恒牙牙冠及牙根的發育過程，將下頜每顆牙的影像以A～H分級，然后進行評分，并得出總分，最后進行總分和年齡的轉換。ADemirjian等［13］研究認為該方法適用于2．5～17歲人群，并在世界各地得到了廣泛的應用，但研究結果不盡相同。大多研究認為，牙齡具有種族和地域差異，需進行樣本人群的局部標準化。牙齡與實際年齡相關性的報道也各不相同，其中GWillems等［14］修正的Demirjian齒齡測定方法，用以評估1．8～18歲比利時青少年兒童的實際年齡，其偏倚是目前報道最小的；與實際年齡相比，男童高估0．1年（SD0．9年）；女童0．2年（SD1．3年）。近期也有研究認為，以牙齡判斷的“生物學年齡”一般與“實際年齡”的平均偏差在0．86～1．03年之間［15］，存在高估現象。HMLiversidge等［16］對18、19世紀英國兒童的研究顯示，該方法不適用于年幼兒童。對中國兒童青少年的研究顯示，該方法不適合5～7歲［17］和17歲以上的人群［18］。觀察第三磨牙（智齒）改變也用于對實際年齡的評估。一般來說，第三磨牙在15～19歲間萌出，男性的萌出時間早于女性［19］。判定的方法主要有Demirjian八級評判方法。對11～17歲中國青少年的研究顯示，第三磨牙牙齡與實際年齡相關性較高（男r＝0．65，女r＝0．61［20］），而與骨齡相關性較小（男r＝0．3719，女r＝0．3958）［21］。#p#分頁標題#e#

健康兒童青少年生物學年齡判斷的安全性考慮

由于目前大多數需要判斷生物學年齡的兒童青少年為健康人群，因此在評估骨齡和牙齡過程中的放射損害受到特別關注，少數國家明令禁止在健康兒童青少年中采用X－線攝片、CT等具有放射損害的方法評估年齡。因此，以MRI、超聲等非放射方法判斷骨齡或牙齡受到重視。使用超聲檢測骨齡的方法在90年代就相繼有研究報道。研究認為，超聲骨齡檢測是一項有著較好安全性和成本效益的方法。該研究方法運用超聲對腕骨進行掃描，評分標準為基于X線基礎上的GP骨齡圖譜，2003年Bilgili等開發了基于GP圖譜基礎上的超聲骨齡圖譜。該方法與腕骨GP骨齡判定方法相關性較好。Castriota－Scanderbeg等于1998年對青年和兒童的研究顯示，與實際年齡相比，超聲骨齡檢測的敏感度和精確度分別為72．5％和56．8％。在目前常用的生物學年齡判斷方法中，放射損害相對嚴重的是牙齒全景片，尤其是牙齒全景CT片；但無論在牙齡還是骨齡的判斷中，CT成像比X－攝片具有更好的分辨性和準確性。近年來，隨著影像學技術的發展，如束狀CT（ConebeamCT，CBCT）的應用，使CT的放射損害大大減輕，但其成像準確性仍不如多層螺旋CT（Multi－SliceCT，MSCT）［22］，且仍有放射損害。因此MRI和超聲在年齡判斷中的應用成為重點，其中采用MRI作為準確判斷兒童青少年生物學年齡的方法更成為趨勢。MRI對軟組織有極好的分辨力，其成像技術依賴水中氫原子，而牙齒、骨骼系統缺少氫質子，所以傳統MRI對牙齒和骨骼顯示效果差。近期受關注的MRI三維超短回波時間雙回波脈沖（MRIultra－shortechotime，MRI－UTE）序列能較好的顯示骨骼肌肉系統，包括骨皮質［23－24］，在牙齒研究成像方面也有少數人在探索。可見，MRI－UTE也有極大的可能替代CT或X－攝片成為牙齡判定的工具。綜上所述，通過對骨骼和牙齒的生物學年齡的評估而獲得實際年齡的評定方法很多，但目前所用的方法均存在一定的偏倚或放射損害，而且大多是單一系統或者部位的研究，有必要發展能更準確反映實際年齡的無創的研究方法。