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本文作者：于欣 楊震 楊文 劉宏鵬 韓學波 單位：寧夏醫科大學檢驗學院 寧夏醫科大學總醫院
檢驗醫學教學的目的是培養高素質的檢驗醫學人才，臨床血液學檢驗是我國高校醫學檢驗類專業基礎課程體系的必修課程之一，作者就在循證醫學理念下，就目前臨床血液學檢驗教學中的體會和認識進行探討闡述，使得大多數學生在學習階段就接觸循征醫學，從而對醫學生素質的全面提高起推動作用。
1循證醫學概述
循證醫學（evidence－basedmedicine，EBM）是20世紀90年代在臨床實踐中迅速發展并受到廣泛關注的一門新興學科和醫學模式，是系統地搜尋、評價和應用當前研究成果的醫學方法，并以此作為臨床決策的依據。其主要是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳客觀研究證據，結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮患者的價值和愿望，把三者完美地結合制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一個患者［1］。其目的是促進臨床醫療決策的科學化提高醫療質量。多數西方國家已經將EBM學列入了醫學教育的重要內容，美國70％以上的醫學院校開辦了EBM課程。最有說服力的臨床試驗證據應來自于國際公認的大規模隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及嚴格進行的系統分析（systematicreview，SR）或Me－ta分析（Metaanalysis）。1993年英國牛津正式成立國際Co－chrane協作網，其目的是為EBM實踐提供可靠的證據及系統評價，這極大地推動了循證醫學的迅速發展。從網絡上可得到Cochrane圖書館服務，網址是http：／／www．cochrane．org。WHO倡導成員國循證篩選基本藥物其衛生政策和體制研究聯盟提議循證制定衛生管理政策；EBM的方法和原理已經成為發達國家政府衛生部門制定疾病指南的可靠參考依據。EBM證據和Cochrane系統評價結論已成為解決臨床爭議的最高級別證據，EBM課程已成為國外許多醫學院校醫學生的必修課，也被越來越多的國家作為臨床各科醫師及全科醫師繼續教育的重要內容［2］。
2臨床血液檢驗引入
EBM的理念EBM又可分為兩大分支：（1）循證臨床醫學（evidence－basedclinicalmedicine）即根據患者疾病的資料，通過求證、尋證、驗證、用證的過程，經過綜合分析對疾病作出診斷和制訂最佳的防止措施。（2）循證檢驗醫學或稱循證實驗醫學（eviden－cebasedlaboratorymedicine）是臨床實驗室以各種方法和手段（如使用各種現代最先進的檢測儀器和診斷試劑）尋找疾病的客觀物證（包括形態學的、功能和物質變化的、定性的、定量的等），提供有力“證據”的過程［3］。是針對臨床中具體問題而進行的證據考驗、證據評價以及結合臨床實踐而進行的證據應用、及應用后的效果評價。《臨床血液學與檢驗》（簡稱血檢）是一門內容豐富，覆蓋面廣、拓展學生知識面，提高學生素質的重要基礎課程。研究對象為血液和造血組織，血細胞的來源、增殖、血細胞的流變學等；包括造血檢驗及基本方法、白細胞和紅細胞檢驗及基本方法、血栓及止血檢驗及它們的臨床應用，要求學生掌握臨床血液檢驗常用技術和實驗方法。除血檢外，其他檢驗學科的機體實驗指標如血清胱抑素C檢測也需開展EBM教學［4］，但目前在大多數檢驗醫學學生在學習階段對循證醫學也不甚了解，更談不上主動培養學生實踐循證醫學的能力，這是當今教學中必需重視和亟待解決的問題。在血液檢驗教學中可以應用循證醫學思維開展教學，診斷某一血液疾病，然后通過討論、收集相關實驗證據信息，而這些證據中，最有力度的就是客觀性強血液學的實驗檢查。如貧血中的缺鐵性貧血，不管物理體征如何支持該疾病的診斷，最主要要有血清學及骨髓等相關鐵的實驗室檢查作為證據。一旦有了這樣的證據信息，鑒別診斷也隨著容易解決。故在EBM的理念下，在教學過程中，使學生投入于問題的證據尋找中，通過學生的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。實驗檢測信息的真實性和科學性得到充分質量考證之外，同時在檢驗儀器應用的同時，也許循證醫學地熏陶［3］，教會他們一種思維方式。EBM重視證據并結合自己的臨床經驗和患者的特點及特定需要，將評價結果應用于臨床診療；對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價，修正失誤，發現更好的方法，進一步完善證據并提高自己的臨床技能和水平，為臨床診療與科研提供最有價值的證據。如網織紅細胞（reticulocyte，Ret）的檢測，不僅對貧血的類型鑒別，對貧血的療效都是很好的評價篩查手段之一。溶血性貧血，網織紅細胞高達0．20或更高，急性失血后5～10d，網織紅細胞達高峰，2周后恢復正常。典型再生障礙性貧血，網織紅細胞百分比常低于0．005［5］。骨髓增生功能良好的患者，在給予有關抗貧血藥物后，網織紅細胞在l周左右可達高峰，例如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血患者治療前，Ret僅輕度增高（也可正?；驕p少），給予鐵劑或維生素B12、葉酸治療后，用藥3～5d后，Ret開始上升，7～10d達高峰，2周左右，Ret逐漸下降，表明治療有效。
3EBM理念下臨床血液檢驗教學改革
EBM以患者為中心，從解決臨床實際問題出發，提出問題，尋找并評價證據，綜合分析后指導疾病的診斷、治療。從醫學教育的角度來看，EBM教育觀是一種與傳統教學模式不同的教學方法，是以證據為核心的教育觀，主要體現在“以問題為基礎的學習”（problem－basedlearning，PBL）上。應用PBL原理，結合EBM以問題為開端、以解決問題為目的，設計了以病例為引導的教學方式（casebasestudy，CBS）運用于臨床血液檢驗的教學改革中［6］。經過前期精心和周密的準備后，在每次的授課中，將選好的與本節課理論授課和實驗授課內容密切相關的一個的典型病例，將病例全部展示給學生，對病例資料按照主觀資料、客觀資料描述為主線，同時注意病因－癥狀－部分實驗室檢查－診斷一條線內容；最后，啟發學生根據所學的內容進行分析問題。如問學生是否可以對所提供的病例進行初步診斷？其中哪些實驗室檢查是該病診斷的重要依據等等？這就要求學生上課時認真分析與思考病例，最后在實驗報告中詳細分析整理自己的思考結果。老師要重視學生問題培養，巧妙提出問題、敢問［7－8］，指導病例的設問難易要適中，并富有啟發性［9］。經過在臨床血液檢驗的病例式教學，發現學生的學習興趣提高了，但是，EBM強調重視證據，但不否定醫學實踐中經驗的作用，但重視證據可消除個人主觀經驗總結中的非科學成分，從而更有助于指導臨床實踐；在臨床教學中應用EBM思想，學生不僅學會充分利用循證醫學的網絡資源，而且能樹立勇于探索的意識和信心，有目的地進行臨床實踐。#p#分頁標題#e#
4結語
EBM要求從日新月異的醫學發展中獲取最新、證據級別最高的臨床研究，以不斷提高臨床診療水平，是一種新式高效的終身學習的教育模式，對臨床醫學包括醫學檢驗專業等方面也起積極推動作用［10］。根據醫學生學習的不同階段予以循序漸進、深入淺出的循證醫學教育，以培養學生自主性、探索性，從而強化嚴謹思考問題和科學解決問題的能力。
