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作者：任雪婷 單位：江西中醫學院經濟管理學院

商業保險醫管會是加強自身管理、加強與醫院合作的自發性行業組織。醫管會不代表某一家公司,代表的是整個保險行業,是聯系患者、醫院和保險公司的重要橋梁與紐帶,也是保險行業內部加強風險管控的必要手段[1]。

一、醫管會成立的背景和職能

(一)背景

1.商業保險公司方面(1)商業保險公司健康險業務賠付率高,虧損嚴重,多家壽險公司對這塊業務采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理賠時保險公司一般都會到醫院調查住院的原始記錄,有的還要到多個科室調記錄。醫院為此耗費人力接待,加上各家保險公司采取的標準不一,導致醫院在實際操作中缺乏統一的準則,往往感覺千頭萬緒,在合作中產生抵觸情緒。(3)醫管會可以為商業保險行業建立醫務管理數據庫,包括客戶信息庫、疾病信息庫、醫療機構信息庫甚至是醫療專家信息庫等,這些數據庫對各家公司經營健康險、交強險、商業車險都有好處。

2.醫院方面“看病難、看病貴”使醫院形象受損,面臨很大的競爭壓力和服務壓力,希望能夠實現社會效益和經濟效益的最大化。同時,紅包、回扣、商業賄賂使醫院被廣泛指責,出現社會對醫院的信任危機。這些因素可能會導致醫院盈利水平的下降。醫管會的宗旨是營造公平、公正、公開的發展環境,將自發的、分散的聯系整合為系統的合作,實現醫、保、患三贏。短期目的是減少成本支出,扭轉保險公司經營虧損,提高理賠質量,提升行業形象;中期目標是給醫院提供更多病源,給客戶提供質優價廉的醫療服務,監督保險主體誠實守信地理賠,協助醫院及醫院管理部門加強對醫療質量和醫療服務的管理;從長遠看,順應了構建和諧社會的發展需要,是實現保險社會管理職能的重要途徑。

(二)職能

1.為有效化解投保患者、醫院、保險公司三方的矛盾,醫管會從各級醫院中評定出商業保險定點醫院,由成員公司根據自身業務發展需要從中選擇簽約。同時,醫管會對醫保雙方合作情況定期進行評估,每年調整商業保險定點醫院名單。

2.制定和維護商業醫療保險合作醫院考評標準,公布合作醫院考核情況,指導會員單位選擇合作醫療機構;研究和協調會員單位與醫療合作機構協作事宜;交流和傳遞保險業醫務管理信息。

3.建立商業保險醫療數據庫模型,為會員單位提供相關數據,提供醫務管理咨詢和相關知識培訓;研究和探索商業保險公司與醫療衛生部門的合作模式,促進健康險業務健康發展。醫管會的成立,搭建了保險行業與醫院溝通平臺,定期與定點醫院針對醫保合作當中取得的成績和問題進行交流,避免因缺乏溝通而對工作造成不良影響。各家保險公司雖是競爭對手,在專業上卻是共同成長的伙伴,利用定期溝通的契機,不但提高了專業技能,而且最大限度地保證了被保險人的應得利益,提升了服務水平,提高了保險公司信譽。另外,醫管會統一了與醫院的合作協議,經過與醫院大量的接觸、溝通和談判,采取請進來、走出去的方式,讓醫院認可這些標準,并按這些要求申請加入醫管會,共同促進商業保險事業的發展。

二、醫管會組織架構及模式

(一)組織架構

醫管會由行業協會牽頭,各家保險公司各派一名代表組成,設主任委員一名,常務委員五名,委員若干名。常務委員及委員由各家公司核保核賠部門經理擔任,主任委員由民主選舉產生。委員會下設秘書處,負責處理醫管會日常事務。醫管會制作專員工作證,在協調醫務工作時出示。各家保險公司醫務專員協調解決不了的,由醫管會出面解決。

(二)運作方式

1.以定期會議和重大事項專題會議制度運作日常事務。定期召開的內部會議有年初的全年工作計劃會、年中工作小結、年底工作總結及每季度一次的聯席會議;外部會議有年初的醫保合作情況評估、表彰會,年中的工作交流會。

2.協調各家保險公司共同簽署《保險行業關于處理與定點醫院關系的自律公約》,編寫《商業保險與商保合作》的培訓輔導教材,便于醫院了解商保醫務工作[2]。

3.與社保部門、傷殘鑒定中心等機構進行初步的聯系接觸,爭取與之聯網,分享其信息資源。

4.設立“醫保醫療費用評議小組”,檢查保險住院患者有無違規行為,如偽造病歷、虛開證明、掛床治療、小病大養、搭車開藥、不合理用藥、違規收費、超標準收費等。

5.利用司法鑒定幫助解決保險業無法解決的專業技術問題,為理賠提供科學依據。

三、醫管會工作成效

醫管會最早在湖北省實行,現已向地市延伸,解決了省醫管會遠程管理的困難。湖北省醫管會對各家定點醫院實行“醫療市場壽險部主任”駐院檢查醫方的治療及開具處方行為是否合理;組建了“醫療醫保費用評議小組”對合作醫院費用進行評估,同時建立了“醫務管理數據庫”,為各家保險公司的健康險管理提供數據支撐。隨后,福建、江西、河北、鄭州、西安等地的保險行業協會也逐漸開始組建醫管會;天津、山東等地的醫管會已初具規模;青島的醫管會選出了合作定點醫院,各個壽險公司同合作醫院之間簽署了《定點醫院合作合同》及《醫保合作自律公約》。醫管會的有效運作,促進了醫療觀念和醫療行為的轉變,改善了投保人員的就醫環境,縮短了平均住院時間,提高了理賠客戶服務滿意度,同時降低了成員單位的經營成本,在與醫療機構的交流與合作中闖出了一條新路子。

1.醫管會的建立提升了當地保險行業的形象,為保險業的發展創造了良好的經營環境。

2.成員單位的健康險經營風險得到控制,參保客戶得到了更好的醫療服務。

3.通過對定點醫院實行百分制考核,要求定點醫院從各個方面規范醫療行為,醫護人員的不合理用藥情況有所減少。

4.吸引了一批產險公司加入醫管會,業務范圍幾乎涵蓋產險、壽險的所有醫務工作。

5.提高了保險公司對醫院的管控能力,病人一入院就介入專線管理,醫療過程得到全程監控,由此解決了健康險風險難控的問題,探索出一套控制醫療服務供方風險的管理模式。

四、存在問題和發展建議

1.由于產險與壽險經營特點不同,隨著產險公司逐步加入,如何更好地為產險公司服務,是醫管會面臨的重要課題。對此,可以成立各家保險公司班子成員組成的領導小組,加大對醫管會的投入,加強各項工作的執行力度;建立隨訪客戶名單庫,實現行業資源共享,預防核保核賠風險;研究產險工作的特點,為產險公司提供更好的服務。#p#分頁標題#e#

2.在組織工作方面,保險公司與醫院還未完全適應醫管會工作方式。為做好組織工作,保險行業協會可以牽頭成立定點醫院管理委員會,負責確定和考核定點醫院工作,管委會成員由各家保險公司選派代表組成。

3.確定定點醫院工作涉及保險公司和醫院兩方利益,因此保險協會在確定定點醫院時,應組織召開醫、保會議,建立起雙方溝通的平臺。在規定雙方利益行為時,應聘請律師全程參與,如合作合同的起草和修改、終止定點醫院合作等事項,保障定點醫院工作嚴格在法律范疇內展開[3]。另外,為使醫院了解保險理賠調查的程序和需要醫院配合的內容,保險協會應為醫院組織保險知識的培訓。