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摘要：

目的了解高原環境下影響方艙醫院護理工作的主要因素，為高原環境下的衛勤保障工作提供參考。方法采用現象學研究方法，對參加西藏方艙醫院工作的10名護士進行訪談，對訪談資料運用Colaizzi法進行分析。結果提練出高原高寒環境的影響、人員的影響、物資的影響、心理壓力的影響、方艙性能的影響等5個方面的主題即影響因素。結論方艙醫院在高原環境下存在人、物及環境方面的問題，應進行針對性改進，保障高原環境下方艙醫院護理人員正常工作。

關鍵詞：

方艙醫院；高原環境；護理工作；影響因素；質性研究

2007年，新型醫療方艙裝備配發我院，在汶川、玉樹抗震救災、重大演習等醫學救援、衛勤保障、應急突發事件中發揮著重要的保障作用［1－3］。2015年6～9月，我院野戰方艙醫院配屬某部隊赴西藏參加“2015－某A”實戰演習，主要任務是配屬演習部隊進行高原衛勤保障、自我保障能力訓練和演習中科目展示。方艙醫院經鐵路運輸至拉薩，5d后摩托化機動至羊八井。到達配置地域后按照二級醫院展開工作，負責傷病員接診、治療、搶救、手術，向拉薩總醫院后送轉診，官兵體檢和巡診等。雖然方艙醫院第2次赴高原執行任務，但在環境氣候、方艙性能、后方保障等方面與第1次玉樹抗震救災相比，不確定性因素更多。為了探討這些因素對護理工作造成的影響，以及需要改進之處，筆者以資料飽和為原則對參加西藏方艙醫院工作的10名護理人員進行了深入訪談，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2015年6～9月赴西藏方艙醫院護士共16人，其中現役軍人2人，非現役文職14人。14人參加過玉樹抗震救災。采用目的抽樣法選取本次研究對象。入選標準：赴藏前期系統地進行了高原適應性訓練；參加方艙醫院工作2個月以上；直接參與護理值班。樣本量以受訪者資料飽和為標準［4］。訪談10人，男3人、女7人，年齡23～39歲，均為本科學歷，其中1人為現役軍人；護齡2～23年，赴高原地區工作次數1～2次。在方艙醫院崗位：病房6人，其中護士長1人；手術、急救、消毒供應方艙各1人；專職管理護士長1人。

1．2方法

1．2．1資料收集方法

選擇任務結束后1個月進行訪談，以避免護理人員因返回平原后出現記憶力減退等高原脫適應癥［5］所帶來的不準確性。通過面對面、一對一的半結構式訪談方式收集資料。遵循知情同意、自愿性和保密性原則，訪談前向受訪者說明研究目的、方法及內容，并在知情同意后錄音。根據目的設計訪談提綱，訪談提綱包括：①高原環境下影響方艙醫院護理工作開展的主要因素有哪些？②方艙醫院的工作，高原與平原有哪些不同？訪談中仔細傾聽，不隨意打斷，適時追問，做好筆錄。訪談中無新的內容產生時停止，訪談時間30～40min，用N1～N10代替姓名。

1．2．2資料分析方法

每名訪談結束后的24h內由研究者本人對訪談錄音逐字逐句進行轉錄，與筆記核對，將資料整理成文字。依據Colaizzi［6］的7步分析法進行資料分析：即仔細閱讀所有資料；析取有重要意義的陳述；編碼反復出現的有意義觀點；將編碼后的觀點匯集成主題；寫出詳細無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；返回參與者處求證。

2結果

2．1主題一：高原高寒環境的影響

2．1．1高原反應重

羊八井地區平均海拔4400m，山上空氣含氧量低。進入高原的第1周，方艙醫院工作人員共119人，發生高原反應110人，發生率為92．4％；10名被訪談者均出現頭痛、胸悶、心慌、口唇發紺，指脈氧＜0．90、睡眠時間短等高原反應。N1：“盡管是第2次上高原，也提前服抗高原反應藥物，但沒有想到比在玉樹時的高原反應還重，男同志還要承擔很多體力活，明顯有胸悶和心慌，護理工作時力不從心。”N4：“在平原時沒覺得整理箱和鐵床有多沉，高原下太沉了，搬運耗費體力大，測指脈氧＜0．85，高原反應比在玉樹重得多。”N6：“保障任務非常重，夜班頻繁，睡覺時經常被憋醒，高原反應持續時間長。”

2．1．2護理操作影響大

羊八井一天有四季，晝夜溫差10～12℃，外界溫度的變化嚴重干擾了各種電子設備的有效運轉；氣壓過低，常規的護理操作受到影響；風沙大，無法保證無菌操作質量。N2：“輸液時輸液的管道經常有氣泡，需要不停地彈，增加了不必要的工作量。而且操作臺按照擺放規定在門口，風沙大時一天需要不停擦拭還是很臟，無菌操作難以有效保證，在玉樹抗震時沒有看到過這樣的現象。”N3：“溫度太低，監護儀、血糖儀根本就打不開，血壓計水銀外溢測量不準確，越著急越是不能用。”

2．2主題二：人員的影響

2．2．1人力配備不足

沒有充分考慮因工作人員高原反應重致人力不足的因素。N7：“不到1周，就有3名護士反應很重，其中1名護士還被送山下了，護士人力更緊張了，身兼數個崗位，工作質量受影響。”N9：“玉樹抗震人員不足時有當地的醫務人員補充，這次人員不足因為沒有預備量，只能從醫院臨時調動，人員補給時間長，護理工作很受影響。”

2．2．2全科知識不足

為提高高原地區突發情況時醫護人員的救護能力，醫院多注重加強護士應急能力的考核和培訓，全科護理的培訓明顯不足。此次伴隨的衛勤保障多以高原環境下的常見病和多發病為主，護士對專科疾病及術后護理等知識欠缺。N1：“不知道高原環境下闌尾炎傷口的愈合與平原的區別，對高原下常見病多發病的學習不夠。”N5：“對手外傷再植護理不熟悉，這里電訊信號弱，電話和網絡不通暢，無相關書籍查看，護理有局限性，要是有個小型圖書館就好了。”

2．3主題三：物資的影響

2．3．1準備不充分

此次保障任務涉及多個部隊官兵，野戰環境下的衛勤保障不確定性因素多，雖然前期進行了充分評估，但到達配置地域后遠遠超過了預期，物資準備明顯不足。N4：“高原下肛周膿腫，痔急性發作的手術偏多，肛門鏡等設備卻準備不充足，影響了手術開展。”N5：“準備了500根吸氧管，但每天吸氧人太多，根本不夠用，只能消毒復用。”N8：“消毒液準備少，文書表格類準備太多，又沉又沒實用性。”N10：“體溫計、血壓計受高原環境干擾，無法正常工作，對護理工作有很大影響。”

2．3．2管理欠科學

物資準備和管理按照“三分四定”的要求進行，弊端是物資分散在各組，人員只熟悉自己所分管的整理箱。N10：“我被臨時調度了2次，不可能對所有裝箱的物資熟悉，用時到處問到處找。”N8：“尋找物資時翻箱倒柜，不知道別人放在什么地方，箱子多，找起來麻煩，不方便。”

2．4主題四：

心理壓力的影響演習任務由計劃的1個月延長至3個月，對駐訓隊員的身心都提出了嚴峻考驗，大多數人出現了不同程度的心理變化。且曾參加過災害救護工作的文職人員比未參加過災害救護的文職人員在災害救援時會面對更大的心理壓力［7］。N8：“參加玉樹抗震，剛到那里，每天頭痛、失眠，1個多月后才適應。這次海拔比玉樹更高，不知道是心理作用還是體質變差了，總感覺這次高原反應比玉樹更重，更難受。”N10：“自己高原反應持續了2個月，自己邊吸氧邊哭。”N6：“什么時候下山不知道，孩子今年要上學，真想回家。”N3：“（在方艙醫院時）擔心醫院在高原補貼和后期體檢上沒有更好的保障。沒想到返院后院領導那么重視，價值得到了體現，心里很溫暖，下次讓我去還去。”

2．5主題五：

方艙性能的影響方艙醫院在應急救援方面發揮著獨特的優勢，但也有其弊端。N7：“電艙突然斷電，各艙都無法獨立工作；配備的急救床太短太窄，體位護理功能滿足不了。”N9：“高原滅菌需要利用純凈水，可后期大家的生活用水都難以保證，更不能保證正常設備用水，對設備的傷害很大。”N8：“高原下各種管道脆性增加，當地購買很難。”N10：“很多物資箱太沉不實用，使用起來麻煩，不利于高原下工作。”N2：“高原氣候天氣變化快，刮風下雨是常事，碰到大風大雨時帳篷內全是水和泥，帳篷太老了，操作環境差，影響護理安全。”

3討論

3．1改變流程，集束化管理，減少高原高寒對操作和設備的影響

因方艙單元的保溫性和密閉性好，可最大限度地減少惡劣環境所帶來的儀器無法正常運轉、無菌操作受影響等問題，我們改變了部分工作流程，進行集中管理。如改變治療操作和儀器設備的放置地點，將病房單元改為方艙單元，所有操作盡可能在較為集中的時間段完成；改變各組人力配置，加強方艙的人力，各組單元的所有儀器由專人統一管理，并于夜間將暖寶、棉被等保溫物品貼服在儀器設備上，各組使用時再分別領取；設計了半密閉式治療操作臺，減少操作時暴露的面積和空間等。這些措施有效減少了高原高寒環境帶來的影響。但是加大寒區衛生裝備的研制力度，避免因極端寒冷氣候影響醫療救治仍是今后要關注的重點。

3．2依據任務，彈性化調配，滿足高原環境下人力和護理的需求

改變按組建制護理人員的模式，采取組合并彈性調整人力和崗位的方法應對非戰斗減員造成的人力不足，緊急從醫院機動庫中調配了3名護士，緩解人力緊張。建立了護理學習日制度、高原夜班值班制度、高原聯合查房制度等。通過自我學習、醫護一體化聯合查房形式，提升全科護理的能力，彌補個人專業缺陷，提高護理內涵質量。衛勤保障是一個動態變化的過程，目前尚缺少更加科學的衛勤支援保障能力評估，應根據方艙醫院的衛勤保障任務、地域特點、人員組織、多發疾病等綜合因素來計算和籌措手術、藥材、衛生運力等保障力量［8］。

3．3結合環境，數據化評估，探索高原物資準備和管理的模式

經過測算所攜帶的物資藥材遠多于平原衛勤保障任務的基數，如戰救材8個基數，戰常材3個月量；保障藥品由2個基數增加為4個基數。對于不可預測因素造成的物資不足，通過就近籌措和后方快遞的方式來滿足工作需要。改裝了一套藥品、物資集裝箱，集中了儲存、分類存放、窗口取收等功能，克服了物資使用不便的不足。但是針對不同地域環境、不同衛勤任務時物資準備的針對性不是很強，應充分評估，對方艙醫院從接受任務、組織計劃、開進到目的地展開和實施救治各階段的行動進行系統分析和評估。基于數據庫技術、人工智能技術和模型分析等先進手段，將方艙醫院歷次訓練中產生的信息實時記錄，形成衛勤保障數據模型［9］。逐步建立方艙醫院不同環境下物資裝備平臺，方便查詢和操作，更為衛勤保障決策提供參考。

3．4關注心理，全程化干預，重視高原不同階段的心理變化

高原地區的心理健康障礙不同程度的存在，駐訓隊員易出現精神緊張、煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒，部隊的心理疏導和教育不容忽視［10－11］。我們從實際出發，分組時以參加過玉樹抗震救災有豐富防護經驗的人員為主，編印學習《高原駐訓衛生防病知識手冊》，減少對高原駐訓的恐懼心理；配備專業心理咨詢骨干全程參與和關注心理健康，對不同時段易出現的心理問題進行多種形式、多方位的心理疏導和心理干預［12－13］。同時醫院和科室提供良好的社會支持，有效緩解心理壓力。目前文職人員已經成為衛勤保障的骨干力量，軍隊應從政策層面建立健全和落實相關配套的文職人員制度，解決她們的后顧之憂。

3．5不斷創新，持續改進方艙醫院性能，提升高原環境下的衛勤保障能力

方艙醫院在多次的實踐及應用中，我院對其進行了不斷的改造升級，如軍事綜合信息網和衛星遠程雙向醫學信息，方艙信息化軟件系統［14］、多功能野戰救護裝置等［15］。此次為減少缺氧引起的高原反應，設計了高原增氧帳篷，調整了前期的訓練強度，確保人員能夠得到適當的休息，1周后高原反應率下降為21．6％。但方艙醫院在某些結構功能、性能、配置上仍需要持續改進和完善，如便攜折疊式方艙醫院的應用，其主體充氣式帳篷密閉保溫及機動性能更優［16］。未來醫療方艙應著力體現在小型化、輕便化和模塊化等方面，既組合靈活，也可獨立運轉；儀器設備適合在多種環境下作業，為方艙醫院在各種環境下的高效運轉，提高快速機動衛勤保障能力和災害救援能力奠定基礎。高原環境下影響方艙醫院護理工作展開的相關因素主要集中在環境、人員、物資、心理、方艙性能方面，反映出方艙醫院在特殊環境下執行任務時所面臨的問題，應在搭建信息平臺、持續提升方艙能力上提高認識和重視程度，有利于方艙醫院在多種救援任務中發揮更好的作用。

作者：鄭喜燦 王志敏 趙麗 王國斌 丁小勇 楊建光 閆福玲 王洋 單位：中國人民解放軍第一五三中心醫院

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