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[摘要]目的:評價頭頸部惡性腫瘤治療后頜骨放射性骨壞死的影像學特點。方法:對68例頜骨放射性骨壞死的臨床、影像資料進行回顧性研究,包括原發瘤類型與部位、放療結束至出現放射性骨壞死的時間、受累頜骨的影像學特點以及術后病理診斷等。結果:原發瘤主要是鼻咽癌和口腔癌。頜骨放射性骨死部位絕大多數(63例,91.18%)是下頜骨體或下頜體-升支區,較多(49例,72.06%)發生在放療后5年內。骨小梁消失或結構紊亂、皮質中斷是常見影像學表現,其次是死骨片與骨硬化,少數病例中可觀察到病變骨鄰近的軟組織或肌肉增厚與強化。結論:CT是評價頜骨放射性骨壞死的較可靠方法,可明確病變范圍并有利于鑒別腫瘤復發。

[關鍵詞]放射性骨壞死;頭頸部;惡性腫瘤

放射性骨壞死(osteoradionecrosis,ORN)是指在無腫瘤復發或殘余的情況下,受照射區域的骨組織暴露于皮膚或黏膜外,超過3個月不愈合者。頜骨放射性骨壞死是頭頸癌治療的嚴重并發癥[3,4],其診斷主要是根據臨床癥狀和體征,而影像學檢查可協助確立診斷,評估病變范圍,或排除腫瘤復發和轉移性疾病。本文報道68例頜骨放射性骨壞死的影像學特點。

1材料與方法

對1995~2015年武漢大學口腔醫院口腔頜面外科收治的68例頜骨放射性骨壞死的臨床、影像學資料進行研究回顧性分析。主要的臨床信息包括性別、年齡、原發腫瘤類型與部位;接受放療的劑量,放療至出現骨壞死的間隔時間;患者的臨床癥狀與體征。頜骨放射性骨壞死的診斷基于病史、臨床和影像學發現[1~3],并經術后病理檢查證實無腫瘤復發。影像學檢查包括曲面體層片或下頜側位片,多層螺旋CT或錐形束CT,評價的主要參數有骨皮質中斷、骨小梁消失、骨硬化、死骨形成、病理性骨折以及有否軟組織異常等。

2結果

68例患者中男41例,女27例,年齡37~75歲(平均年齡49歲)。所有患者均接受外照射放療治療原發性頭頸惡性腫瘤,原發腫瘤為鼻咽癌31例,口咽癌6例,口腔癌27例,唾液腺癌及惡性淋巴瘤各2例?？偡派鋭┝?0~75GY范圍內。曲面體層片或下頜側位片21例,螺旋CT或錐形束CT檢查47例。所有的患者就診時有患區持續或間斷疼痛、腫脹等癥狀;訴下唇感覺遲鈍、麻木或刺痛者7例。25例患者存在張口受限,19例口腔黏膜或皮膚瘺管形成,長期流膿不愈,6例并發下頜骨病理骨折者出現牙合功能障礙。頜骨放射性骨壞死發生在原發腫瘤同側31例,對側7例,雙側罹患13例(圖1,圖2),原發瘤側別記載不詳17例。放射治療與頜骨壞死間隔時間14個月~15年不等,即發生于2年內8例,2~5年41例,5年以上19例。在所有患者中,放射性骨壞死發生于放療野。68例患者中最常見的影像變化是灶性或大片的骨小梁消失或結構紊亂(61例,89.7%),骨皮質中斷(53例,77.94%),不規則形的死骨形成(29例,42.65%)以及骨硬化(23例,33.82%)(圖3,圖4)。CT掃描比曲面體層片更清楚顯示病變范圍或不明顯的骨改變,尤其是頰舌側皮質的破壞情況。骨壞死的部位,34例涉及下頜體與升支,28例下頜體,下頜前份1例;上頜骨后份3例(同時有下頜骨壞死),上頜前份2例。6例毗鄰病變下頜骨的咬肌和翼內肌呈彌漫性信號增強(圖3),4例患者高強化,2例輕度強化。這些患者骨壞死區相鄰的咬肌和翼內肌顯著增厚,但不是腫瘤復發表現出的較清楚的實性或囊性腫塊。所有病例術后病理證實,符合頜骨放射性骨壞死,無腫瘤復發的證據。

3討論

頜骨放射性骨壞死即是頭頸癌治療的最嚴重并發癥之一。在頭頸部,口腔癌尤其是舌、口底、牙齦或磨牙后區癌,由于毗鄰下頜骨而使其包括在放療野內,放療后發生ORN的危險性高[5]。此外,鼻咽癌的放療包括上頜骨和下頜骨的后份,因此易引起頜骨放射性骨壞死[6]。與上頜骨比較,下頜骨較易發生ORN可能是由于其血供特點及骨結構較致密[7]。頜骨手術,如下頜骨截開、下頜骨部分切除術可致ORN的發生率增加[8]。舌、口底、牙齦或磨牙后區癌,腫瘤的根治性手術常施行下頜截骨或切骨,干擾下頜骨的血供,增加ORN的發生率。有學者報道頜骨手術是導致口咽癌患者發生ORN的重要危險因素[9],對已行截骨或切骨手術的部位行輔助放療,發生ORN的危險性明顯增加[10]。本組資料的口腔或口咽癌患者中,約30%有頜骨手術史。頜骨放射性骨壞死的臨床診斷主要依據臨床癥狀、口腔黏膜潰瘍或壞死及壞死骨外露[3],而影像學檢查可幫助確立診斷,評估病變范圍,制定手術計劃與隨訪,以及鑒別可能的腫瘤復發或轉移病變[11]。放射性骨損害的X線表現,在骨質廣泛破壞之前,主要是骨小梁和骨髓腔密度和結構改變,而皮質骨密度改變不明顯[12]。常規影像學技術如下頜骨側位片或上頜瓦位近年已很少應,曲面體層片可同時顯示上下頜骨而常用于臨床診斷及隨訪,但存在影像放大或重疊等不足。錐形束CT(CBCT)可清楚顯示頜骨不同部位,明確病變范圍,而對伴有軟組織的病變則多層螺旋CT或MRI檢查更有優勢。對頭頸腫瘤放療后的頜骨破壞影像,有學者指出沒有軟組織腫塊(soft-tissuemass)強烈提示放射性壞死,有軟組織腫塊則可能是肉瘤或腫瘤復發。然而,我們及其他學者的資料表明[11],一部分下頜骨放射性骨壞死可伴有明顯的軟組織增厚和咀嚼肌強化,可能表現為腫塊樣改變。因此,病變骨鄰近存在軟組織腫塊或其他軟組織異常影像不能排除下頜骨放射性骨壞死的診斷。因為這樣的軟組織異?？赡鼙徽`解為腫瘤復發,應結合典型的下頜骨放射性骨壞死的CT掃描結果分析,如皮質中斷,骨小梁紊亂和死骨片[13]。Alhilali等[14]認為骨硬化僅見于ORN,而實性或囊性腫塊則強烈提示腫瘤復發。在距原發性腫瘤有一定距離的部位或對側發生的這種骨和軟組織異常,應考慮下頜骨放射性骨壞死的診斷。當然,同時或異時癌偶爾發生在頭頸癌患者,尤其病變是在照射野內時,在診斷ORN之前有必要排除這種腫瘤。放射治療開始及出現下頜骨發病癥狀的間隔時間并不有助于排除ORN,特別是在頭2年。有學者報道發生ORN的最大風險是放療后前6~12個月[1,3]。但本文資料表明大多數ORN發生在治療后2~5年(49例,72.06%)。由于放療后下頜骨的修復能力下降,發生ORN的風險可持續許多年,本組資料中有18例患者治療后5年以上就診。

作者:趙熠 鄒海嘯 吳麗芬 王世平 劉冰 單位:武漢大學口腔醫院修復科 武漢大學口腔醫院口腔頜面外科 武漢大學口腔醫院放射科