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1X線對(duì)比成像技術(shù)

X線對(duì)比成像技術(shù)是最早用來觀察女性盆腔器官下垂情況的影像技術(shù)，如排糞造影術(shù)、膀胱尿道造影術(shù)、腹膜腔造影術(shù)以及多種造影術(shù)的同步聯(lián)合應(yīng)用。近年來，動(dòng)態(tài)膀胱造影（fluoroscopicdynamiccystoproctography,FDC）技術(shù)為醫(yī)生提供了有排尿癥狀的POP患者的可靠數(shù)據(jù)。排糞造影可以識(shí)別前盆腔脫垂和比較罕見的后盆腔直腸脫垂以及乙狀結(jié)腸和直腸套疊，通過進(jìn)一步腹膜腔造影還可以診斷腸疝，也可直接診斷肛提肌舒張功能障礙引起的肛門失弛緩。但不能反應(yīng)穹窿或子宮脫垂的情況，同時(shí)，具有輻射劑量高，費(fèi)用高，操作復(fù)雜及女性患者在檢查中因排便而感到尷尬等限制了該項(xiàng)技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。

2超聲成像技術(shù)

超聲成像技術(shù)非常適于觀察前盆腔，因?yàn)榘螂變?nèi)的存留尿液增加了與其他組織的對(duì)比。不僅可以識(shí)別脫垂，還可以進(jìn)行量化分析，可使用恥骨聯(lián)合后下緣至肛門直腸連接點(diǎn)劃線作為參考線，測量脫垂疝的深度，也可在Valsalva狀態(tài)以及肛提肌收縮狀態(tài)下進(jìn)行測量。超聲成像又分為二維超聲成像、三維和四維超聲成像、斷層超聲成像等技術(shù)。

2.1二維超聲成像技術(shù)

二維超聲主要是通過掃描患者靜息狀態(tài)及Valsalva狀態(tài)下平面內(nèi)盆腔器官結(jié)構(gòu)位置變化來評(píng)估盆底功能并診斷盆底疾病，分為經(jīng)會(huì)陰超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)肛管超聲。

2.1.1經(jīng)會(huì)陰超聲

常使用正中矢狀切面，以恥骨聯(lián)合的中軸線或后下緣為參考點(diǎn)，由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、子宮、直腸和肛管。可評(píng)估會(huì)陰體、直腸陰道隔的完整性，測量肛直腸角，用于輔助診斷盆底肌失調(diào)、其解剖學(xué)改變?yōu)橹蹦c膨出、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌痙攣或肥大、腸疝、乙狀結(jié)腸膨出等疾病。但由于探頭位于陰阜與肛門間的會(huì)陰部分，檢查時(shí)為避免組織變形，在保證良好組織接觸的同時(shí)，探頭對(duì)會(huì)陰的壓力應(yīng)盡量小。

2.1.2經(jīng)陰道超聲

是檢查尿道括約肌形態(tài)的有用方法，多用于前盆腔評(píng)估。在正中矢狀面，取靜息或功能位，可測量膀胱壁厚度、殘余尿量、膀胱-恥骨聯(lián)合距離、膀胱頸的位置和移動(dòng)度、尿道長度和膀胱后角。

2.1.3經(jīng)肛管超聲

可觀察到肛管內(nèi)、外括約肌的形態(tài)學(xué)特征以及其他因素導(dǎo)致的肛管括約肌的損傷，但隨著探頭深度的加深，患者不適感加強(qiáng)，且探頭放置在腔內(nèi)會(huì)干擾盆腔脫垂患者器官的下移度，因此腔內(nèi)超聲僅限于評(píng)估盆腔器官下垂。目前較常用的有經(jīng)會(huì)陰超聲和經(jīng)陰道內(nèi)超聲，測量指標(biāo)主要如下：（1）膀胱頸下降程度，即靜息狀態(tài)和Valsalva呼吸時(shí)膀胱頸距離恥骨聯(lián)合水平垂直距離之差；目前尚無正常膀胱頸下降距離的參考值，壓力性尿失禁患者膀胱頸下降程度的平均值約為30mm。（2）膀胱頸活動(dòng)度，即壓力期膀胱尿道連接部相對(duì)恥骨聯(lián)合下后緣的水平移位，正常人膀胱頸活動(dòng)度一般＜1cm。（3）尿道傾斜角，即尿道與人體縱軸所形成的夾角，正常人一般＜30°。（4）尿道旋轉(zhuǎn)角，即靜息狀態(tài)與Valsalva呼吸時(shí)尿道傾斜角的差值，正常人一般＜45°。（5）膀胱尿道后角，即尿道內(nèi)口與膀胱三角的夾角，注意觀察有無開放，即角度是否＞140°。（6）膀胱壁厚度，在膀胱空虛狀態(tài)下測量膀胱前壁、膀胱三角、膀胱頸三點(diǎn)垂直于黏膜的膀胱壁厚度，取其均值，若厚度＞5mm，提示逼尿肌功能不穩(wěn)定。

2.2三維和四維超聲成像技術(shù)

現(xiàn)有的三維超聲成像模式，與二維超聲相比，有著類似MRI的一些優(yōu)勢：（1）多平面成像可顯示二維超聲不能顯示的橫斷切面，而橫斷面是研究盆底肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面。在橫斷面上可以定性、定量評(píng)估陰道旁支持結(jié)構(gòu)、肛提肌、肛提肌裂孔和尿道生殖隔裂孔；還可以同時(shí)觀察肛管內(nèi)、外括約肌復(fù)合體的形態(tài)，但是尚不能通過三維超聲呈現(xiàn)肛提肌的三維模型。盆隔裂孔為尿道、陰道及直腸穿過的通路，是盆底的薄弱環(huán)節(jié)，因此成為膀胱突出、子宮陰道脫垂、直腸脫垂等疾病的好發(fā)部位。常規(guī)二維超聲探測無法獲得盆隔裂孔的完整圖像，三維超聲因其多平面成像優(yōu)勢，經(jīng)過圖像后處理可以得到完整的盆隔裂孔的聲像圖，可以進(jìn)行盆隔裂孔相關(guān)參考指標(biāo)的測量，如盆隔裂孔的前后徑、左右徑、面積以及恥骨內(nèi)臟肌夾角。（2）圖像采集自動(dòng)化，應(yīng)用專門的三維容積探頭置于已選定的感興趣區(qū)，按預(yù)先設(shè)置好的平面間隔同時(shí)顯示肛提肌的多個(gè)單平面成像，并可成像與水平面或垂直面成一定角度的傾斜平面。故其可以顯示容積數(shù)據(jù)內(nèi)任一平面的信息，使超聲掃描程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、淡化超聲檢查的手法，簡化超聲掃描的培訓(xùn)要求。（3）切割功能可保留圖像重點(diǎn)，切去無用的部分，對(duì)可疑部位進(jìn)行三維重建顯示。（4）圖像動(dòng)態(tài)顯示，可多平面觀察，具有360°旋轉(zhuǎn)功能，能對(duì)圖像進(jìn)行全面觀察。四維超聲即實(shí)時(shí)三維超聲，優(yōu)勢在于可以動(dòng)態(tài)地觀察盆隔裂孔的變化，直觀地觀察患者做Val⁃salva動(dòng)作時(shí)盆隔裂孔的變化及盆底器官脫出的表現(xiàn)等。盆隔裂孔大小的定量測量對(duì)于評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂有重要臨床意義，其大小與盆腔器官脫垂嚴(yán)重程度有相關(guān)性，脫垂越重，盆隔裂孔增大越明顯。

3磁共振成像技術(shù)

MRI是一種安全、無需對(duì)比劑、無創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段，其具有良好的軟組織分辨率，能同時(shí)顯示整個(gè)盆腔及盆底支持結(jié)構(gòu)。在盆腔器官脫垂的檢查中，量化POP的評(píng)判指標(biāo)，對(duì)患者的早期診斷和盆底重建手術(shù)的術(shù)前評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。因檢查條件的不同又分為靜態(tài)磁共振和動(dòng)態(tài)磁共振。

3.1靜態(tài)磁共振成像

目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于精確觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)，可以獲得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖結(jié)構(gòu)方面的信息。根據(jù)線圈放置位置的不同，可以分為腔內(nèi)MRI和體外靜態(tài)MRI。因腔內(nèi)線圈對(duì)患者產(chǎn)生的不適感，目前國內(nèi)最為常用的磁共振檢查均為體外常規(guī)MRI。

3.1.1靜態(tài)MRI掃描

通常采用高分辨率的T2WI序列，主要采用腹部線圈，掃描范圍較腔內(nèi)線圈大，因其良好的組織對(duì)比度在某種意義上將盆底拆開，從而將復(fù)雜的盆底肌系統(tǒng)、盆底支持系統(tǒng)和裂孔內(nèi)器官的解剖形態(tài)及其功能影像顯示出來。正常女性MRI二維圖像顯示髂尾肌為向上凸起的薄肌，起自坐骨棘盆面和肛提肌腱弓，向前中部傾斜，厚度不均勻，平均厚度為2.9mm。恥骨直腸肌呈帶狀包裹，后高前低，并不直接接觸膀胱頸。除此，還可以在MRI斷層圖像上觀察到恥骨聯(lián)合、閉孔內(nèi)肌、肛門外括約肌、子宮、陰道、直腸、膀胱、尿道等解剖結(jié)構(gòu)，輪廓清晰，邊界分明。許多研究者利用靜態(tài)磁共振圖像，不僅可以進(jìn)行盆底肌肉解剖層次的形態(tài)學(xué)描述，同時(shí)還可以在二維圖像上進(jìn)行某些參數(shù)值的測量，如肛提肌板的角度、肛提肌距離恥骨聯(lián)合的距離、肛提肌裂孔的前后徑和左右徑，與超聲相比，顯示的盆底解剖更為細(xì)致清楚，然而這些距離測量的準(zhǔn)確性受到研究者在二維圖像上取點(diǎn)的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性的限制。在二維圖像上，診斷和評(píng)估POP的主要參考線有PCL線和MPL線，PCL線是恥骨聯(lián)合下緣至最末兩節(jié)尾骨間關(guān)節(jié)的連線，正常者靜息狀態(tài)時(shí)，盆腔器官包括膀胱底、陰道穹窿、小腸及乙狀結(jié)腸均位于此線以上。MPL線是指正中矢狀面上恥骨聯(lián)合中軸線，Lienemann等的研究表明，PCL線只對(duì)前盆腔脫垂?fàn)顟B(tài)評(píng)估具有臨床意義，MPL僅對(duì)POP后盆腔的評(píng)估有臨床意義，Rosenkrantz等研究顯示MPL優(yōu)于PCL。

3.1.2腔內(nèi)線圈

可獲得較高分辨率的影像，提高對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示，陰道線圈和直腸線圈等進(jìn)行MRI成像用于觀察膀胱、子宮、陰道和直腸的解剖結(jié)構(gòu)，與腔內(nèi)超聲相比，MRI能更好的顯示外括約肌異常，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)括約肌病變的最佳方法。肛管內(nèi)MRI是評(píng)價(jià)肛門失禁有價(jià)值的方法，特別對(duì)肛門外括約肌萎縮有獨(dú)特的價(jià)值，對(duì)括約肌修補(bǔ)術(shù)后效果的預(yù)測有重要價(jià)值。陰道內(nèi)MRI較肛管內(nèi)MRI顯示盆底解剖范圍更大，能夠清晰描繪盆隔、尿生殖隔、尿道周圍和副尿道韌帶，特別是尿道的細(xì)微解剖。腔內(nèi)MRI的不足是顯示視野小，主要用于獲得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖結(jié)構(gòu)方面的信息。

3.2動(dòng)態(tài)磁共振成像

目前對(duì)于動(dòng)態(tài)磁共振的定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化，既可指在靜息期、肛提肌收縮期、最大用力期、排便期對(duì)盆底進(jìn)行掃描成像，也可以指僅在靜息期和最大用力期對(duì)盆底進(jìn)行掃描成像。成像方法中既有靜態(tài)成像又有動(dòng)態(tài)成像，在靜息期使用靜態(tài)序列對(duì)病人進(jìn)行掃描成像稱為靜態(tài)成像；在肛提肌收縮期、用力期（Valsalva動(dòng)作）或排便期使用動(dòng)態(tài)序列對(duì)盆底進(jìn)行掃描成像稱為動(dòng)態(tài)成像。靜態(tài)成像主要用于對(duì)靜息時(shí)盆底解剖進(jìn)行觀察，動(dòng)態(tài)成像主要是對(duì)肛提肌收縮或腹壓增大時(shí)盆底解剖形態(tài)的變化進(jìn)行觀察。通過對(duì)比靜態(tài)成像和動(dòng)態(tài)成像的二維圖像，進(jìn)一步觀察盆底器官的運(yùn)動(dòng)。由于患者保持最大用力狀態(tài)的時(shí)間有限，所以采集圖像的序列必須是快速掃描序列，主要有單次激發(fā)快速自旋回波序列和半傅立葉采集快速自旋回波。臨床上利用動(dòng)態(tài)MRI評(píng)估POP有兩種分度系統(tǒng)：PCL分度系統(tǒng)和HMO評(píng)估系統(tǒng)。1991年Yang等首次提出利用PCL線評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂，定性評(píng)價(jià)了盆腔器官脫垂；其認(rèn)為以PCL線為標(biāo)準(zhǔn)，正常者無論靜息或用力時(shí)，盆腔器官包括膀胱底、陰道穹窿、小腸及乙狀結(jié)腸均應(yīng)位于此線以上，否則應(yīng)考慮盆底器官膨出或脫垂。1999年Comiter等首次提出了HMO評(píng)估系統(tǒng)，H線是恥骨聯(lián)合下緣到直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)的連線；M線是直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)到PCL線的垂線。HMO評(píng)估系統(tǒng)中的“O”特指在Valsalva動(dòng)作時(shí)膨出器官最遠(yuǎn)端至“H”線的最短距離。盆腔器官最遠(yuǎn)端低于H線水平即診斷為“盆腔器官脫垂”，為評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂提供了影像學(xué)方面的客觀量化依據(jù)。2001年Singh等首次提出了MPL線評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂。國內(nèi)有學(xué)者研究顯示盆腔動(dòng)態(tài)MRI行PCL線和MPL線均能全面評(píng)價(jià)盆腔多器官脫垂情況，但兩者與臨床POP-Q檢查對(duì)盆腔器官脫垂分度的一致性均不高，盡管如此，PCL線仍為目前最常用于評(píng)估盆腔器官脫垂情況的參考線。動(dòng)態(tài)磁共振對(duì)于POP的量化分度標(biāo)準(zhǔn)主要如下：PCL線的分度標(biāo)準(zhǔn)常以膀胱頸、宮頸、肛管直腸連接處為參考點(diǎn)，輕度脫垂定義為以上3個(gè)指示點(diǎn)位于PCL下3cm以內(nèi)，中度脫垂為以上3個(gè)指示點(diǎn)位于PCL下3～6cm，重度脫垂為以上3個(gè)指示點(diǎn)位于PCL下＞6cm。而HMO評(píng)估系統(tǒng)是以脫垂器官最遠(yuǎn)端與H線的距離為分度標(biāo)準(zhǔn)，脫垂最遠(yuǎn)端在H線以上無脫垂，H線下0～2cm為Ⅰ度脫垂，H線下2～4cm為Ⅱ度脫垂，H線下≥4cm為Ⅲ度脫垂，最大用力正中矢狀位盆腔器官完全脫出體外，定義為Ⅳ度脫垂。李勇等研究顯示對(duì)于正常女性，PCL系統(tǒng)及HMO評(píng)估系統(tǒng)的測量結(jié)果一致；對(duì)于盆底疾病患者，HMO評(píng)估系統(tǒng)可更全面顯示盆底松弛與器官脫垂。

3.3開放式磁共振成像

開放式磁共振成像是指使用較大孔徑的開放式MRI掃描儀，允許病人坐姿進(jìn)行檢查，避免了常規(guī)掃描儀必須仰臥位進(jìn)行檢查的不足。它結(jié)合了MRI和X線造影的優(yōu)點(diǎn)，更符合病人的生理狀況，開放式MRI坐位掃描與封閉式MRI掃描相比，開放式MRI坐位掃描綜合敏感性較高，但也有研究兩者對(duì)于有臨床意義患者的敏感性無顯著性差別。國外也有團(tuán)隊(duì)利用開放型磁共振進(jìn)行整個(gè)陰式分娩過程掃描圖像分析，獲取了大量有價(jià)值的資料，其中就包括孕婦分娩過程盆底肌肉的形態(tài)學(xué)變化。

4三維重建技術(shù)

計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)是應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像采集技術(shù)，將二維的醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)集轉(zhuǎn)換為數(shù)字化三維模型的方法，涉及計(jì)算機(jī)圖形學(xué)、圖像處理和計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)等多個(gè)領(lǐng)域。目前，國內(nèi)外有大量研究證實(shí)了三維重建技術(shù)在盆底疾病研究方面應(yīng)用的可行性和優(yōu)越性。2008年，Noakes等利用美國數(shù)字人數(shù)據(jù)集成功構(gòu)建了女性肛提肌和肛門外括約肌的數(shù)字化三維模型。國內(nèi)吳龍等也構(gòu)建了女性肛提肌、閉孔內(nèi)肌等的數(shù)字化三維模型。2012年郭傳家等改進(jìn)了MRI圖像采集序列，不僅重建出肛提肌、閉孔內(nèi)肌等較大塊盆底肌肉的數(shù)字化三維模型，同時(shí)還成功構(gòu)建出尾骨肌、坐骨海綿體肌、球海綿體肌等盆底的細(xì)小肌群。數(shù)字化三維重建技術(shù)使盆底疾病的相關(guān)研究進(jìn)入三維時(shí)代，從構(gòu)建的模型上可以較全面、立體準(zhǔn)確的反映盆底肌群的解剖與功能，為盆底的解剖學(xué)研究提供一個(gè)新的平臺(tái)。隨著三維重建技術(shù)在盆底解剖研究中的深入應(yīng)用，2014年劉萍等成功構(gòu)建出女性肛門外括約肌的數(shù)字化三維模型，并同時(shí)構(gòu)建出組成肛門外括約肌的三個(gè)組成部分，分為皮下部、淺部和深部，是國內(nèi)首次對(duì)于肛門外括約肌如此精細(xì)解剖三維模型的構(gòu)建。臨床最常用POP-Q分期來評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，MRI上對(duì)POP的評(píng)估應(yīng)該與臨床評(píng)估具有相關(guān)性。但迄今為止，有關(guān)MRI上對(duì)POP的嚴(yán)重程度的評(píng)估，國內(nèi)外仍未形成標(biāo)準(zhǔn)化方案，特別是對(duì)盆腔多器官脫垂程度的評(píng)價(jià)這一主要影響臨床手術(shù)方案選擇的熱點(diǎn)問題。MRI在評(píng)價(jià)POP時(shí)存在解剖標(biāo)志和參考線的多樣性問題，目前最為常用的幾種評(píng)價(jià)系統(tǒng)與臨床POP-Q分期一致性不高。三維重建模型可以看到具體的盆腔解剖標(biāo)志點(diǎn)，測量更加準(zhǔn)確，通過三維重建技術(shù)可以構(gòu)建針對(duì)盆腔器官脫垂的新的評(píng)估體系，并驗(yàn)證其與臨床POP-Q分期的一致性，從而最終應(yīng)用于臨床POP術(shù)前診斷及術(shù)后療效的評(píng)估中。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像采集技術(shù)的發(fā)展，更加完整、更具表現(xiàn)力的數(shù)字化三維模型必將呈現(xiàn)在人們面前，并在解剖教學(xué)、手術(shù)模擬、手術(shù)規(guī)劃、生物力學(xué)、機(jī)制研究等多方面發(fā)揮更大的作用。

作者：劉萍 陳蘭 單位：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦科