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1鑒定機構(gòu)社會屬性
1.1醫(yī)學會的社會屬性
社會組織，又稱非政府組織、非營利組織、第三部門等等。這些叫法在內(nèi)涵上區(qū)別不大，與政府、企業(yè)相區(qū)別，社會組織具有非營利性、非政府性、獨立性、自愿性和公益性等基本特征。我國目前將社會組織分為三類，即社會團體、基金會和民辦非企業(yè)單位。醫(yī)學會屬于社會團體。作為我國最具影響力的社會團體之一，各級醫(yī)學會都有著悠久的歷史，中華醫(yī)學會成立于1915年，筆者所在的常州市醫(yī)學會成立于1948年。各級醫(yī)學會是按照1998年10月25日的《社會團體登記管理條例》的規(guī)定,經(jīng)縣級以上人民政府民政部門審查同意登記成立的學術(shù)性、公益性、非營利性醫(yī)學社會團體。作為社會組織，醫(yī)學會在全國范圍內(nèi)都建立了健全的組織，全國設(shè)立中華醫(yī)學會,各省、直轄市、自治區(qū)都設(shè)有省級醫(yī)學會，各地級市也都設(shè)有市級醫(yī)學會，而且都有著十多年的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定經(jīng)驗。中華醫(yī)學會自2002年開始承擔政府轉(zhuǎn)移的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定職能以來，累計在全國建立了400個鑒定機構(gòu)，醫(yī)鑒工作人員達1500人，建立了擁有10萬名醫(yī)學專家的醫(yī)鑒專家?guī)?。醫(yī)學會作為一個具有公益性質(zhì)的社會組織，始終把客觀、公正、專業(yè)、公益作為鑒定工作的基本要求，鑒定質(zhì)量不斷提高，公信力不斷提升，越來越得到社會的認可，除醫(yī)療事故技術(shù)鑒定外，又先后承擔了預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定、職業(yè)病鑒定等多項政府轉(zhuǎn)移職能，在將來將承擔更多政府轉(zhuǎn)移職能，醫(yī)療損害鑒定也應(yīng)該確立醫(yī)學會的主渠道作用。
2005年9月30日經(jīng)國務(wù)院批準公布施行的《司法鑒定機構(gòu)登記管理辦法》第十四條對司法鑒定機構(gòu)的申請條件規(guī)定如下：有自己的名稱、住所；有不少于20萬~100萬元人民幣的資金；有明確的司法鑒定業(yè)務(wù)范圍；有在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)進行司法鑒定必需的儀器、設(shè)備；有在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)進行司法鑒定必需的依法通過計量認證或者實驗室認可的檢測實驗室；每項司法鑒定業(yè)務(wù)有3名以上司法鑒定人。申請門檻過低，加上利益的驅(qū)動，導致了司法鑒定機構(gòu)數(shù)量的泛濫。據(jù)江蘇省高級人民法院調(diào)研，江蘇全省共有60家社會司法鑒定機構(gòu)，許多都是由二級醫(yī)院設(shè)立或是由退休法醫(yī)組成。技術(shù)力量及各方面條件都非常有限，根本不具備承擔醫(yī)療損害鑒定的能力。司法鑒定機構(gòu)屬于獨立運作自負盈虧的經(jīng)營實體，它的營利性導致其只會熱衷于追求商業(yè)利益的最大化，而忽視自己的社會責任和對社會利益的追求。目前絕大多數(shù)鑒定機構(gòu)的設(shè)立是因為鑒定服務(wù)屬于創(chuàng)收項目，把司法鑒定看作一種投資獲利渠道,利潤就是機構(gòu)成立的出發(fā)點，沒有利益就失去了設(shè)立司法鑒定機構(gòu)的熱情,在政府沒有任何投入的情況下，很難將其強行納入公益體系,鑒定機構(gòu)不具有公益性，醫(yī)療損害鑒定就很難把公民權(quán)益、公共利益和社會責任包含進去。目前，我國司法鑒定機構(gòu)采取市場化管理。市場化的特點是通過各種手段或策略喚起人們的消費意識,爭取更多的顧客,通過提供有利于客戶的服務(wù)實現(xiàn)利潤的最大化。但醫(yī)療損害鑒定的社會公益性本質(zhì)決定它不能按照市場化經(jīng)營。如果將消費與受益結(jié)合起來,司法鑒定就喪失了公正性。正因為如此,世界上還沒有哪個國家將司法鑒定服務(wù)完全交給市場,即使社會誠信體系很完善的國家也不例外,如英國、德國基本上還是以國家設(shè)立的鑒定機構(gòu)為主,更何況中國社會的誠信體系距離完善還十分遙遠。
2鑒定人員的條件
醫(yī)療損害鑒定無論是由醫(yī)學會組織，還是由司法鑒定機構(gòu)組織，鑒定人員的組成是其核心問題，將直接決定鑒定結(jié)論的科學性和公正性。鑒定人員的資質(zhì)和條件，也是構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定制度的焦點問題。
2.1醫(yī)學會鑒定人員條件
《醫(yī)療事故處理條例》第23條規(guī)定，負責組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會應(yīng)當建立專家?guī)?，專家?guī)煊删邆湎铝袟l件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成。①有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德；②受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學教學、科研機構(gòu)并擔任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上；③符合前款第1項規(guī)定條件并具備高級技術(shù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進入專家?guī)?。醫(yī)療損害鑒定專家?guī)焓窃卺t(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)斓幕A(chǔ)上進行篩選，入選條件要求更高。醫(yī)學會鑒定專家的產(chǎn)生是醫(yī)患雙方隨機抽取產(chǎn)生，人數(shù)基本上在5人以上，既包括臨床專家，也包括法醫(yī)專家。
2.2司法鑒定機構(gòu)鑒定人員條件
《司法鑒定人登記管理辦法》第12條規(guī)定，個人申請從事司法鑒定業(yè)務(wù)應(yīng)當具有相關(guān)的高級專業(yè)技術(shù)職稱；或者具有相關(guān)的行業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學歷，從事相關(guān)工作5年以上。司法鑒定機構(gòu)鑒定專家的產(chǎn)生是通過指定或者直接選擇產(chǎn)生，人數(shù)基本上只有2~3名。通過對比可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學會鑒定人員的資質(zhì)要求明顯高于司法鑒定人的資質(zhì)要求，即醫(yī)學會要求鑒定人員必須具有高級技術(shù)職稱且任職3年以上，而司法鑒定人的最低要求是“具有相關(guān)的行業(yè)執(zhí)業(yè)資格或者高等院校相關(guān)專業(yè)本科以上學歷，從事相關(guān)工作5年以上”。因此，大量從高等醫(yī)學院校畢業(yè)、沒有從事過臨床醫(yī)學工作的人在司法鑒定機構(gòu)工作一段時間后，即可通過考核獲得司法鑒定人資格，成為司法鑒定人。醫(yī)學會的鑒定專家通常具有爭議所涉學科的醫(yī)學專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗，但司法鑒定人卻往往不具備此類專業(yè)知識。司法鑒定機構(gòu)的鑒定人多系法醫(yī)出身，相對缺乏臨床實踐經(jīng)驗。同時，即使部分鑒定人為臨床醫(yī)生，但由于目前醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展和臨床分科的細化，鑒定人也不可能通曉所有疾病的診斷和治療。由此可見，醫(yī)學會的鑒定專家在專業(yè)素質(zhì)方面較司法鑒定機構(gòu)人員具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢，亦符合法院委托鑒定的專業(yè)資質(zhì)要求。
3鑒定收費
鑒定收費是老百姓維權(quán)的一道門檻，本身看病已經(jīng)花去了大量積蓄，如果鑒定收費高昂，無疑更增加了他們的維權(quán)成本，也許許多人因此就放棄了維護自己的權(quán)益，還有一些人在走投無路之下可能會采取偏激的手段進行維權(quán)，這也是醫(yī)院暴力事件發(fā)生的一個原因。因此，醫(yī)療損害鑒定的收費必須體現(xiàn)社會公益性。
3.1醫(yī)學會鑒定收費
醫(yī)學會作為非營利性的社會組織，鑒定收費充分體現(xiàn)了社會公益性，不僅低廉，而且收費標準堅持十多年不變。就筆者所在的經(jīng)濟較為發(fā)達的江蘇省，根據(jù)2002年10月14日的《江蘇省物價局、財政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等收費試行標準的批復(fù)》（蘇價費[2002]368號、蘇財綜[2002]137號）規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定費標準：①鑒定專家在7人以上（含7人）的，按首次鑒定2200元／例次，再次鑒定3200元／例次收?。虎阼b定專家在7人以下的，按首次鑒定1700元／例次，再次鑒定2200元／例次收取。2002年至今，10多年過去了，鑒定收費仍按此規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《江蘇省高級人民法院、江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)療損害鑒定工作的若干意見（試行）》（蘇高法審委[2010]16號）規(guī)定，醫(yī)療損害鑒定的費用參照醫(yī)療事故技術(shù)鑒定相關(guān)收費標準執(zhí)行，醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定的收費標準體現(xiàn)了社會公益性。
3.2司法鑒定機構(gòu)鑒定收費
長期以來，由于司法鑒定缺乏統(tǒng)一的收費標準，加上司法鑒定機構(gòu)自身的利益驅(qū)動，司法鑒定收費一直居高不下，也是社會反響強烈的焦點問題。鑒定機構(gòu)的收費不是按例收取，而是按項計費，1例普通的醫(yī)療過錯鑒定動輒就要上萬元的鑒定費。而且各地鑒定機構(gòu)的收費標準不統(tǒng)一，差異較大，影響了當事人和法院對鑒定機構(gòu)的選擇和確定，進而影響了訴訟效率；由于收費問題，導致不少當事人對法院選出或指定的鑒定機構(gòu)缺乏信任，法院依據(jù)鑒定結(jié)論作出的最終裁判結(jié)果很難得到當事人的認可。甚至出現(xiàn)鑒定機構(gòu)與法院通過回扣關(guān)系建立業(yè)務(wù)紐帶等不正?，F(xiàn)象，嚴重影響了司法的公正性和社會的公共利益。正因為如此，2009年9月1日國家發(fā)展改革委聯(lián)合司法部下發(fā)了《司法鑒定收費管理辦法》（發(fā)改價格[2009]2264號），對司法鑒定收費制定了具體的收費標準，并規(guī)定了浮動幅度。其中醫(yī)療糾紛鑒定每例4300元、法醫(yī)病理鑒定文證審查每例1200元、損傷程度鑒定300-700元、傷殘程度評定每例700元、傷病關(guān)系鑒定每例1000元、醫(yī)療費合理性評定每例600元、法醫(yī)臨床鑒定文證審查每例800元等，這些費用都可能在同一醫(yī)療損害鑒定中進行累加，而且還有浮動的幅度，由于其營利性的驅(qū)動，基本上是就高不就低，相比醫(yī)學會鑒定，收費仍然過高，不具有社會公益性。
4鑒定程序
4.1醫(yī)學會鑒定程序
根據(jù)2010年6月28日的《衛(wèi)生部關(guān)于做好〈侵權(quán)責任法〉貫徹實施工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]61號）規(guī)定，醫(yī)學會可參照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，依法組織醫(yī)療損害鑒定。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》（衛(wèi)生部令第30號）詳細規(guī)定了鑒定的組織者和分級管理制度、鑒定程序的啟動、中止和終止，鑒定專家?guī)斓脑O(shè)立、鑒定專家組的形成和主要學科的確定，鑒定專家的回避，鑒定的依據(jù)、目的和原則，鑒定材料的提交、鑒定聽證會程序以及鑒定結(jié)論的書寫規(guī)范等內(nèi)容。江蘇省醫(yī)學會于2010年12月21日下發(fā)了《醫(yī)療損害鑒定實施細則（試行）》，又于2011年2月11日下發(fā)了《醫(yī)療損害鑒定專家管理暫行辦法》，浙江省醫(yī)學會于2010年11月15日出臺了《浙江省醫(yī)學會醫(yī)療損害鑒定辦法（試行）》，北京醫(yī)學會于2013年1月14日下發(fā)了《北京醫(yī)學會醫(yī)療損害責任技術(shù)鑒定暫行規(guī)定》，這些細則、辦法的出臺，使得醫(yī)療損害鑒定相比醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，在程序上更科學、更公正。
4.2司法鑒定機構(gòu)鑒定程序
目前司法鑒定機構(gòu)關(guān)于程序方面的規(guī)定，只有2007年7月18日司法部公布的《司法鑒定程序通則》（司法部第107號令），這部程序通則是針對包括法醫(yī)類鑒定、物證類鑒定、聲像資料鑒定在內(nèi)的一個總的鑒定程序方面的規(guī)定，針對性不強，遠不如醫(yī)學會鑒定程序詳盡和規(guī)范，對于司法鑒定機構(gòu)如何開展醫(yī)療損害鑒定更是沒有明確的鑒定程序可依照。比如，多數(shù)司法鑒定機構(gòu)不召開醫(yī)患雙方參加的鑒定會，醫(yī)患雙方無法當面向鑒定人充分陳述自己的觀點，鑒定人也無法就一些醫(yī)患雙方爭議的焦點或需要進一步查明的事實現(xiàn)場向醫(yī)患雙方進行調(diào)查詢問，也使鑒定人無法通過現(xiàn)場查體對患者損害后果有一個更加客觀的評定。另外，司法鑒定人因為其臨床醫(yī)學專業(yè)知識的欠缺，常常聘請有關(guān)醫(yī)學專家提供專家咨詢意見，但卻拒絕提供咨詢專家的資料，使得醫(yī)患雙方申請咨詢專家回避的權(quán)利無法得到實現(xiàn)，亦經(jīng)常在實踐中引起雙方的爭議。
5醫(yī)療損害鑒定選擇醫(yī)學會的必然性
綜上比較可以看出，醫(yī)學會相比司法鑒定機構(gòu),社會屬性更具有公益性，更能體現(xiàn)和維護社會的公平正義。醫(yī)學會的鑒定人員具有更高、更專業(yè)的業(yè)務(wù)素質(zhì)，鑒定程序也更加公開、透明和完善。司法鑒定機構(gòu)唯一的優(yōu)勢就是中立性，獨立于醫(yī)療系統(tǒng)之外，但這無法掩蓋它專業(yè)知識的欠缺；醫(yī)學會在鑒定專家方面有絕對優(yōu)勢，專業(yè)性、科學性沒有問題，關(guān)鍵是公正性，而公正性是可以通過制度設(shè)計來避免。因此，醫(yī)學會是醫(yī)療損害鑒定的必然選擇。
作者：郭建忠 單位：常州市醫(yī)學會
