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摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度的一大支柱。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩種制度在性質(zhì)、設(shè)計理念和管理方式上類似，但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險差異較大。以職工醫(yī)療制度為參照，重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的特殊性及由此帶來的潛在風(fēng)險，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險改革情況及存在的問題，并提出相應(yīng)的政策建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度；問題；政策建議

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度發(fā)展概況

我國在上世紀(jì)50年代中期起就逐步建立了由農(nóng)村生產(chǎn)大隊、生產(chǎn)隊和社員共同籌資興辦合作醫(yī)療保險制度（以下簡稱老農(nóng)合）。80年代，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)，老農(nóng)合失去了賴以存在的集體經(jīng)濟(jì)融資渠道，再加上政府投入減少、自身存在統(tǒng)籌層次低和管理不科學(xué)等問題，農(nóng)村醫(yī)療保障制度趨于瓦解。到1985年，全國堅持老農(nóng)合的行政村由鼎盛時的90％迅速下降到5％，1989年又進(jìn)一步下降到4.8％，而且主要集中在上海郊區(qū)和以集體為特征的蘇南地區(qū)。1983年，世界衛(wèi)生組織提出了“2000年人人享有健康”的目標(biāo)，我國政府也做出積極的響應(yīng)和承諾。但老農(nóng)合瓦解后，在農(nóng)村醫(yī)療保險事實(shí)上處于空白狀態(tài)，農(nóng)民看病難、看病貴，有病不醫(yī)成為普遍現(xiàn)象。在國內(nèi)外雙重壓力下，政府出臺了一系列政策，力圖改進(jìn)和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療制度。雖然政策上堅持“民辦公助”的基本原則，但是實(shí)際運(yùn)行中，“公助”水平不斷下降，集體融資在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)政策下名存實(shí)亡，農(nóng)村居民仍缺乏有效醫(yī)療保障。2002年，中共中央、國務(wù)院頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。2003年1月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的意見》，進(jìn)一步指出“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，要求到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。從2003年試點(diǎn)以來，新農(nóng)合制度取得了長足發(fā)展，到2010年基本實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋目標(biāo)，報銷比例不斷上升，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到一定程度的緩解。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）自愿加入原則引起的問題

由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員是收入相對偏低的群體和非就業(yè)群體，自愿加入成為主要原則之一，但是這也產(chǎn)生了一系列問題。第一、逆向選擇問題。理論上，人們對疾病風(fēng)險存在短視傾向，繳費(fèi)型醫(yī)療保險必須強(qiáng)制繳費(fèi)，否則必然出現(xiàn)逆向選擇問題。實(shí)踐上，在我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要目標(biāo)是大病統(tǒng)籌，即主要補(bǔ)償住院費(fèi)。大病住院的概率相對較低，健康情況良好的人、年輕人傾向于不參保，健康情況不佳人員參保積極性很高。逆向選擇問題引起風(fēng)險過度集中并使制度收支惡化。第二、“夾心層”漏網(wǎng)問題。第三、自愿加入原則引起的其他問題。第四、高征收成本和其他社會問題。政策規(guī)定自愿參保，但行政部門為了實(shí)現(xiàn)擴(kuò)面征繳目標(biāo)，在具體運(yùn)行上向各級社保經(jīng)辦部門層層分配任務(wù)，動員農(nóng)民參保成本較高。政策與執(zhí)行的矛盾、執(zhí)行過程中的一些偏差，還可能引起干群關(guān)系緊張、群眾對政府不滿等問題。

（二）居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重、籌資和補(bǔ)償方式不完善問題

盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平增長很快，但是由于繳費(fèi)水平低且沒有根據(jù)經(jīng)濟(jì)和收入增長自動增長的機(jī)制。按照保險相同保費(fèi)相同的保障待遇原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平必然意味著低待遇水平，居民自費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)必然較高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的原因，既有籌資機(jī)制不合理因素，也有補(bǔ)償方式不合理因素。由于大病風(fēng)險概率低，小病門診是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用支出的主要部分。大病統(tǒng)籌制度設(shè)計雖然能有效降低大病參保人員的大額醫(yī)療支出風(fēng)險，但是并不能有效降低全體參保人員的支出負(fù)擔(dān)，反而抑制了參保繳費(fèi)的積極性。為了解決這個問題，有的地方推出家庭賬戶，有的地區(qū)開始探索門診統(tǒng)籌。經(jīng)過地實(shí)踐的多年探索，積累了許多好的經(jīng)驗(yàn)和做法，但國家尚沒有確定完善制度的方法，制度建立之初的缺陷仍然存在。

（三）資金不足和地區(qū)差距問題

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，但對比人均籌資額和政策規(guī)定的補(bǔ)償比例看，很難做到精算平衡。2012年，全國新農(nóng)合的基金使用率為96.9％，符合略有結(jié)余原則，但北京、吉林、上海等10個省（直轄市）出現(xiàn)基金使用率超過100％。2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有20個省份的109個統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期支出大于收入，差額高達(dá)10.3億元，其中云南和西藏兩個省區(qū)整體支出大于收入。5個省份的7個統(tǒng)籌區(qū)出現(xiàn)基金累計結(jié)余赤字。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在嚴(yán)重的財務(wù)不可持續(xù)風(fēng)險。

（四）統(tǒng)籌層次過低問題

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，社會保險統(tǒng)籌層次低引起的“制度碎片化”弊端已經(jīng)顯現(xiàn)。但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并未發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢在較高的統(tǒng)籌層次上建立，大部分地區(qū)仍是縣級統(tǒng)籌，新農(nóng)合建立之初甚至有鄉(xiāng)級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低、基金池太小導(dǎo)致風(fēng)險不能有效分散、基金管理和經(jīng)辦成本高、轉(zhuǎn)移接續(xù)難、異地就醫(yī)難等問題非常突出。

（五）不同醫(yī)療保險制度不銜接問題

我國按人群分別設(shè)立不同的醫(yī)療保險制度，在較短的時間內(nèi)建立的覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了巨大作用。但目前不用繳費(fèi)的公費(fèi)醫(yī)療、繳費(fèi)和待遇差異巨大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合四個制度分別獨(dú)立運(yùn)行帶來較多社會問題，并被廣泛詬病。第一、“同病不同費(fèi)”問題。雖然從保險精算的角度看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇繳費(fèi)比例還高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但是人們往往是從自費(fèi)數(shù)額和比例，而不是精算的繳費(fèi)待遇上評價不同醫(yī)保制度。從社會保障角度看（人人有權(quán)獲得合理治療），城鄉(xiāng)居民待遇水平過低，的確是一種不公平現(xiàn)象。第二、重復(fù)參保問題。各種醫(yī)療保險制度分離且由不同部門管理，信息網(wǎng)絡(luò)無法聯(lián)通必然會產(chǎn)生重復(fù)參保。例如，農(nóng)民工可能會參加工作地的職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居保，但在新農(nóng)合“家庭捆綁”參保的情況下可能被迫重復(fù)參保。第三、不同醫(yī)療保險制度分立與人口流動和身份轉(zhuǎn)換不斷提高和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的戰(zhàn)略目標(biāo)沖突。第四、對收入水平相對低且不穩(wěn)定的城鄉(xiāng)居民單設(shè)醫(yī)療保險制度，風(fēng)險只能在相對低收入者之間分散，單靠財政配比補(bǔ)助不能實(shí)現(xiàn)以工補(bǔ)農(nóng)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標(biāo)，而且隨著城市化進(jìn)程加快，還可能出現(xiàn)因病致貧現(xiàn)象在農(nóng)村的集中。

三、完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的政策建議

（一）廢除自愿加入原則，改為強(qiáng)制保險制度

從國際經(jīng)驗(yàn)看，自愿加入原則在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋面迅速擴(kuò)大方面發(fā)揮了重要作用。但該原則與政府主導(dǎo)的附帶再分配性質(zhì)的社會保險制度有根本性差異。新農(nóng)合和城居醫(yī)保已運(yùn)行多年，城居醫(yī)保的惠民性被社會各界廣泛承認(rèn)和肯定，全國人均居民收入的普遍增加特別，是廣大農(nóng)村收入不斷增加，為新制度安排也提供了更為堅實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在明確了各級財政行政部門對殘疾人口、貧困家庭繳費(fèi)大前提之下，國家將城居醫(yī)療改為強(qiáng)制性質(zhì)的繳費(fèi)制度，既有利于規(guī)避逆向選擇問題，實(shí)現(xiàn)國民人人享有基本醫(yī)療保障，又能夠有效降低擴(kuò)面征繳所產(chǎn)生的經(jīng)辦和宣傳等成本。

（二）建立法定籌資增長機(jī)制，優(yōu)化財政補(bǔ)助方式

較低的定額繳費(fèi)率是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度待遇水平偏低的重要原因。第一、改變目前相機(jī)提高籌資水平的做法，以地區(qū)收入增長確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助法定增長率。第二、根據(jù)上一年不同地區(qū)醫(yī)療保險收支缺口，確定本年度中央和地方財政補(bǔ)助總額。第三、按照每個上一年度每個地方總財政收支及增長情況劃分中央和地方補(bǔ)助比例，而不是目前簡單的東中西部劃分。第四、可以將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的一定比例轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金，使后者分享經(jīng)濟(jì)和工資增長的發(fā)展成果。

（三）取消新農(nóng)合家庭賬戶，積極推廣門診統(tǒng)籌

從國際經(jīng)驗(yàn)看，盛行個人賬戶的拉美國家也未建立醫(yī)療保險賬戶。實(shí)踐證明，醫(yī)療保險賬戶由于監(jiān)管困難、金額太小，并不能解決農(nóng)民的大概率小病醫(yī)療支出問題，而且占用統(tǒng)籌資金，影響大病和住院補(bǔ)償。為解決小病支出問題，各地開始推行門診統(tǒng)籌；為解決住院補(bǔ)償比率低、因病致貧和返貧問題，又推出大病醫(yī)療保險制度。應(yīng)順勢取消家庭賬戶置換出部分資金購買大病再保險，以提高大病支出的補(bǔ)償水平。當(dāng)大病醫(yī)療保險補(bǔ)償提高后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病統(tǒng)籌支出壓力就會降低，此時可以考慮進(jìn)一步大病統(tǒng)籌基金份額，置換出的基金一部分分配到門診統(tǒng)籌，一部分用于追加大病醫(yī)療保險再保險費(fèi)，最終形成基本醫(yī)療保險主要負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險主要負(fù)責(zé)大額支出的局面。如果順勢也將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的個人賬戶改造為補(bǔ)充醫(yī)療保險，將會加速我國三大基本醫(yī)療保險制度的整合和統(tǒng)一。

（四）基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，按人頭付費(fèi)與總額控制相結(jié)合

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的過度醫(yī)療和醫(yī)療不足問題，主要根源在醫(yī)療衛(wèi)生體制。就醫(yī)療保險而言，應(yīng)建立按人頭付費(fèi)與總額控制相結(jié)合的“政策包”，決定基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在總額控制指標(biāo)約束下，完成規(guī)定的診療人數(shù)才能得到全額支付。需要指出的是，由于醫(yī)療服務(wù)信息不對稱，政策包應(yīng)規(guī)定診療人數(shù)而不是人次，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解同一病人的治療次數(shù)。

（五）逐步推進(jìn)醫(yī)療保險制度的整合，提高統(tǒng)籌層次

分人群設(shè)立不同的制度，尤其是為收入水平相對較低的群體單設(shè)制度，既不公平也不符合醫(yī)療保險合作共濟(jì)分散風(fēng)險的性質(zhì)，而且不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和勞動力流動。目前，應(yīng)積極支持新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，并通過綜合改革創(chuàng)造條件，逐步實(shí)現(xiàn)三個制度的統(tǒng)一。此外，還應(yīng)在整合過程中順勢提高統(tǒng)籌層次，短期目標(biāo)是與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一樣提高到市級，長期目標(biāo)是將整個醫(yī)療保險提高到省級統(tǒng)籌。

（六）探索與商業(yè)保險和醫(yī)療救助協(xié)調(diào)的途徑

醫(yī)療保障是一個多層次體系，在完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的同時，需要與醫(yī)療救助和商業(yè)保險建立銜接和協(xié)調(diào)機(jī)制。商業(yè)保險是按繳費(fèi)和待遇及適度利潤精算平衡的原則運(yùn)營的，應(yīng)積極探索增加商業(yè)保險基金分配比例，使其提高大病支出的補(bǔ)償比率。在商業(yè)保險大病補(bǔ)償和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌補(bǔ)償后，優(yōu)化對困難參保人的醫(yī)療救助的條件和待遇水平，通過多層次體系分散風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障。

作者:李鑫 李亞軍