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1“工為標(biāo)”:醫(yī)生的視角

《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)患關(guān)系模式，以病人為本，“標(biāo)本相得”，即重視醫(yī)生的診療與病人的病情相應(yīng)合。標(biāo)本相得，“標(biāo)”先于“本”，強(qiáng)調(diào)在就醫(yī)活動中所構(gòu)建的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生的診療是這種臨時而特殊關(guān)系建立的必須條件。《說文解字》:“醫(yī)，治病工也。”醫(yī)生由于診療技藝水平的差異，可以分為不同的等級。《內(nèi)經(jīng)》將醫(yī)生分為上工、中工、下工三個等級，或者良工與粗工(愚醫(yī))對舉。《靈樞•邪氣臟腑病形》劃分了對上工、中工、下工技術(shù)水準(zhǔn)的衡量標(biāo)準(zhǔn):“故善調(diào)尺者，不待于寸;善調(diào)脈者，不待于色。能參合而行之者，可以為上工，上工十全九;行二者，為中工，中工十全七;行一者，為下工，下工十全六。”《內(nèi)經(jīng)》中10次提到“上工”，“上工”在“術(shù)”與“德”方面均有非凡造詣。治病時能夠做到“十全九”，首先得益于上工具備廣博的知識，上知天文，下知地理，中通人事。其次，上工通過反躬內(nèi)省，長養(yǎng)自己的德行，有著由凡轉(zhuǎn)圣的人生砥礪。中國古人修身養(yǎng)性重視“內(nèi)省”，強(qiáng)調(diào)君子當(dāng)改過、慎獨(dú)、修身，不見、不歸咎他人之過，惟在長養(yǎng)己之正氣。《內(nèi)經(jīng)》論述醫(yī)生長養(yǎng)己德、己能，沿襲了中國文化的“內(nèi)省”模式。醫(yī)生不能成長為“上工”，應(yīng)該反思自己在診病、治療過程中的失誤，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)，改正過失。《內(nèi)經(jīng)》中有兩篇專論醫(yī)生過失的文章，即《素問•疏五過論》和《素問•徵四失論》。《素問•疏五過論》從5個方面言說醫(yī)生的過失。這些過失的產(chǎn)生都是由于醫(yī)生“受術(shù)不通，人事不明”。《素問•徵四失論》指出，醫(yī)生臨證過程中常犯的4種過失，認(rèn)為醫(yī)生之所以治病不能十全，是因?yàn)?ldquo;精神不專，志意不理，外內(nèi)相失，故時疑殆”。如果醫(yī)生能夠通達(dá)醫(yī)理，揆度陰陽，以外揣內(nèi)，詳察病候，才可能行醫(yī)天下。古代醫(yī)生治病遵循“以表知里”“司外揣內(nèi)”的診療模式，按照望聞問切四診進(jìn)行診斷，用刺灸、藥物、砭石、祝由等方法進(jìn)行治療。在進(jìn)行四診的時候，需要醫(yī)生有敏銳的洞察、明智的判斷、嫻熟的技術(shù)、豐富的經(jīng)驗(yàn)。《素問•陰陽應(yīng)象大論》指出，“善診者”精于望聞問切，察色、聞聲、切脈，望而知病位，聽而知病苦，切而知病因、病主，以做到診不失察，治之無過。醫(yī)生能夠做到見色知病，這是“明”;能夠做到按脈知病，謂之“神”;能夠做到問病知處，叫做“工”。作為醫(yī)生能夠做到見色知病、按脈知病、問病知處，就已經(jīng)達(dá)到上工的水平。在治病過程中，醫(yī)生要掌握治療的原則:以平為期(《素問•三部九候論》);把握治療的最佳時機(jī)，做到“無后其時”(《素問•玉機(jī)真藏論》)。上工治病要做到視病于無形，見微知著，以先見三部九候之氣，救其萌芽(《素問•八正神明論》)。“病為本，工為標(biāo)”，標(biāo)本相得，除了重視醫(yī)生的診療以外，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生的服務(wù)宗旨是為病人，醫(yī)生所治的是生病的人。為能夠達(dá)到“標(biāo)本已得，邪氣乃服”的效果，醫(yī)生的所有診療活動要緊緊圍繞以病人為中心，尊重病人，取得病人的信任，這就需要與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。患者求診，醫(yī)患關(guān)系一旦確立，醫(yī)生與病人之間就成為對立統(tǒng)一關(guān)系。成功的醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該由對立走向統(tǒng)一，在此過程中，醫(yī)生需要與患者積極而全面的溝通，通過望聞問切，深入了解病人的病機(jī)、癥狀、心理、期望等，為病人分析病情，講解疾病的轉(zhuǎn)歸，交代注意事項(xiàng)，在思想認(rèn)識上達(dá)到統(tǒng)一。醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)生與病人就會達(dá)到統(tǒng)一;醫(yī)患關(guān)系不和諧，雙方則走向?qū)α⑸踔脸霈F(xiàn)醫(yī)患糾紛。和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，需要病人信任醫(yī)生。病人相信醫(yī)生，愿意配合醫(yī)生進(jìn)行治療。《內(nèi)經(jīng)》時代病人治病，一般是請醫(yī)生到家診治，病人對所請的醫(yī)生會有所了解，醫(yī)生在德行和技術(shù)方面能夠取信于患者和家屬。在診療的過程中，醫(yī)生與患者之間的關(guān)系是開放式的，醫(yī)生的診斷治療過程都暴露在患者及其家屬的視野之中。望聞問切的時候，醫(yī)生會與患者耐心交流，悉心溝通，為建立醫(yī)患信任奠定了基礎(chǔ)。診病的時候，醫(yī)生對病人高度負(fù)責(zé)，為全面而真實(shí)地掌握病人的病情，醫(yī)生要做到“閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意”(《素問•移精變氣論》)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得病人的信任，能夠全面告知醫(yī)生病情，有利于診斷和治療的進(jìn)行。《靈樞•師傳》:“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便……告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦。”就是說醫(yī)生要對患者進(jìn)行悉心開導(dǎo)和解釋，使病人了解并遵從醫(yī)囑，創(chuàng)造適宜的療病環(huán)境等。醫(yī)生通過自身的精進(jìn)，人人皆可以成為“上工”。《內(nèi)經(jīng)》所塑造的“上工”形象深入人心。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈《大醫(yī)精誠》所言的大醫(yī)，從“術(shù)”與“德”兩方面豐滿了上工的形象。至此，“大醫(yī)”成為醫(yī)生的理想人格，成為有良知醫(yī)生的畢生追求。

2“病為本”:患者的視角

“病為本，工為標(biāo)”。在醫(yī)患關(guān)系中，患者占據(jù)主導(dǎo)地位，需要發(fā)揮主觀能動性，并自覺履行“保持和恢復(fù)健康的義務(wù)，尊重和信任醫(yī)務(wù)人員，主動配合與參與治療”等患者應(yīng)該履行的義務(wù)。在診療過程中，需要患者與醫(yī)生的密切合作。《素問•湯液醪醴論》講到，即使醫(yī)生的診斷、治療皆得法，并與患者像親戚兄弟一樣相處，每日都能觀察患者音聲、五色的變化，但是卻不能治愈疾病，原因就是患者沒有發(fā)揮主觀能動性，不積極配合治療，未能調(diào)動人體的自愈能力，所以《內(nèi)經(jīng)》指出“標(biāo)本不得，邪氣不服”。病人身體的康復(fù)，醫(yī)生的治療是外因，患者正氣的恢復(fù)，患者的理解、信任、支持與積極配合等則屬于內(nèi)因。《素問•五臟別論》:“拘于鬼神者，不可與言至德。惡于針石者，不可與言至巧。病不許治者，病必不治，治之無功矣。”對于疾病，如果病人不愿意治療，醫(yī)生主動治療是不會收到好的效果的。面對患者，醫(yī)生不僅要治當(dāng)下的疾病，更需治生病的人，應(yīng)將治病與治人、治身與治心統(tǒng)一起來，既治療疾病，更要恢復(fù)病人的精氣神，調(diào)暢病人的情志，使病人身心健康和諧。《素問•疏五過論》言，醫(yī)生治病應(yīng)當(dāng)了解病人社會地位的變遷，生活境遇的變化。對于先貴后賤、始富后貧的病人，醫(yī)生要致力于轉(zhuǎn)變病人的精神，精神不能恢復(fù)，則“病不能移，醫(yī)事不行”。病人精神的轉(zhuǎn)變，除了醫(yī)生的說服、開導(dǎo)以外，病人的主觀意志轉(zhuǎn)變就顯得尤為重要。心轉(zhuǎn)則病轉(zhuǎn)，病人的配合、參與及改變，有利于疾病的康復(fù)。除了生病及時求醫(yī)治病，人們在日常生活中要重視養(yǎng)生保健，發(fā)揮“治未病”的主體性。《素問•上古天真論》并不講如何治病，而是講人之病苦、病苦之因以及應(yīng)對病苦的方法———養(yǎng)生。人們要遵循圣人的教導(dǎo)，從形、氣、神3方面調(diào)養(yǎng)身心，做到“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”(《素問•上古天真論》)，如此方可終其天年。《內(nèi)經(jīng)》從衣、食、住、行等方面言說了怎樣養(yǎng)生，以達(dá)到“治未病”之目的。

3《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)患關(guān)系模式的意義

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學(xué)活動中形成的必然關(guān)系。受中國文化“和”思想的影響，《內(nèi)經(jīng)》重視醫(yī)患關(guān)系的和諧，建構(gòu)了“病為本，工為標(biāo)”、標(biāo)本相得的醫(yī)患關(guān)系模式。在這種模式中，對患者和醫(yī)生都有要求。患者要理解、信任、尊重醫(yī)生，并積極支持、配合醫(yī)生的治療，發(fā)揮治病、康復(fù)的主觀能動性。醫(yī)生要具備慈悲之心，推己及人之胸懷，關(guān)愛病人，重視生命。當(dāng)今時代，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)昌明，而醫(yī)患關(guān)系卻不再和諧。審視當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的缺失、醫(yī)患之間的不信任等為醫(yī)患關(guān)系種下了惡因。如何提高醫(yī)生的診療技術(shù)及醫(yī)德，如何讓病人能夠理解、信任、尊重醫(yī)生，需要從醫(yī)生的視角來嚴(yán)格要求醫(yī)生，同時要求患者尊重、主動配合醫(yī)生的治療。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“病為本，工為標(biāo)”、標(biāo)本相得的醫(yī)患關(guān)系模式，重視醫(yī)生的內(nèi)省。“行有不得者，皆反求諸己”(《孟子•離婁上》)。醫(yī)生嚴(yán)格要求自己，從醫(yī)技、醫(yī)德、醫(yī)容、醫(yī)言等方面不斷提升自己，以病人為本，以赤誠之心一心救治，于己、于人無愧于心，則可以免除諸多醫(yī)患之間的不和諧。反之，對于一個愛護(hù)病人，醫(yī)技、醫(yī)德都很好的醫(yī)生，大多數(shù)病人又怎能不理解、不信任、不尊重、不配合呢?“君子不重則不威”(《論語•學(xué)而》)，醫(yī)生要獲得病人的尊重與信任，就要先做好自己，從術(shù)與德兩方面完善自我。《內(nèi)經(jīng)》和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建不僅屬于《內(nèi)經(jīng)》時代和中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)獨(dú)尊的時代，即使在當(dāng)代，仍然具備重要的現(xiàn)實(shí)意義。《內(nèi)經(jīng)》和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建基礎(chǔ)是醫(yī)患之間的互信，這就為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系互信機(jī)制的建立提供了借鑒和指導(dǎo)意義。《內(nèi)經(jīng)》“病為本，工為標(biāo)”、標(biāo)本相得的醫(yī)患關(guān)系模式，強(qiáng)調(diào)以病人為本的醫(yī)學(xué)宗旨。為體現(xiàn)以病人為本，需要醫(yī)生從技術(shù)和德行兩方面完善自我，醫(yī)患之間相互信任、密切合作，才能構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

作者：潘秋平 劉理想 單位：成都醫(yī)學(xué)院人文信息管理學(xué)院 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所