前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的圍產期菌血癥患者的藥學監護分析，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。
[摘要]1例36歲女性患者，因停經35+6周，陰道流液1h于2018年11月2日入院。入院后行剖宮產術，由于患者既往青霉素類、頭孢類藥物試敏陽性，給予克林霉素預防感染（1.2g，bid，ivgtt）。患者術后出現產褥感染，停用克林霉素，更換為莫西沙星（0.4g，qd，ivgtt）。11月5日，患者仍有發熱，血培養結果：革蘭陰性桿菌陽性。補充診斷菌血癥。請臨床藥師會診，經過詳細詢問患者病史及近期用藥史，臨床藥師建議盡快拔除導尿管，將莫西沙星調整為注射用美羅培南（1.0g，q8h，ivgtt）。11月8日患者無發熱，藥敏結果回報為產ESBLs大腸埃希菌，對美羅培南敏感，繼續行原治療方案。經過有效的抗感染治療，患者后續三次血培養結果均為陰性，病情逐漸好轉后出院。
隨著國家二胎政策的開放，剖宮產手術的比例不斷上升，高齡產婦、瘢痕子宮及妊娠并發癥與合并癥的增多，對產褥期并發癥的研究也引起了重視[1-2]。產后感染是剖宮產術后常見并發癥。導致剖宮產后感染的主要因素是胎膜早破，因為胎膜破裂使子宮表面暴露于產道中的細菌中，子宮收縮會將帶有細菌的陰道分泌物吸入子宮內[3]。如果發生剖宮產后感染，機會致病菌進入血液，從而發生菌血癥。菌血癥是由細菌感染而引起的一種嚴重的感染性疾病，患者往往合并一個或多個器官的轉移性感染，病情嚴重，治療困難[4]。菌血癥患者若不能得到及時、有效的抗感染治療，可能危及產婦生命。作為一名臨床藥師，筆者通過分析1例圍產期菌血癥患者的藥物治療過程，探討臨床藥師在工作中的切入點及作用，現報道如下。
1病例概況
患者，女性，36歲，體重指數（BMI）30.11kg·m-2，因停經35+6周，陰道流液1h于2018年11月2日收入院。既往史：2014年于孕32周早產1次，2015年人工流產1次，同年葡萄胎1次，后再次檢查發現子宮肌瘤；既往青霉素類、頭孢類藥物試敏陽性。患者自訴平素月經規律，月經周期30d。孕8個月出現一次陰道出血，色鮮紅，量同月經量二分之一，無腹痛，臥床休息，未用藥，陰道偶有少量褐色分泌物至今。入院檢查：T36.8℃，P90次·min-1，R18次·min-1，BP130/88mmHg（1mmHg=0.133kPa）。查體：可觸及不規律宮縮。血、尿常規及生化檢查各項指標均正常。入院診斷：孕4產1孕35+6周，左骶前（LSA），先兆流產；胎膜早破；妊娠合并子宮肌瘤；臍帶纏繞。
2主要治療經過
因患者胎膜早破且頭孢類藥物既往試敏陽性，給予注射用克林霉素磷酸酯（0.6g，bid，ivgtt）預防感染。醫患溝通后行子宮下段剖宮產手術、子宮肌瘤核除術。醫生認為行剖宮產手術同時行子宮肌瘤核除術，創面較大，增加感染概率，調整克林霉素劑量（1.2g，bid，ivgtt）。11月3日，患者出現發熱，體溫最高達39.0℃，P140次·min-1，BP110/70mmHg。補充臨床診斷：產褥病率。停用克林霉素，將抗感染藥物更換為莫西沙星氯化鈉注射液（0.4g，bid，ivgtt）。醫生認為莫西沙星增加給藥頻次，抗感染治療更有效。結合莫西沙星的PK/PD理論，臨床藥師建議莫西沙星給藥頻次應為一日1次，醫生予以采納。11月5日患者體溫最高達38.2℃。血常規：白細胞計數13.15×109·L-1，中性粒細胞計數12.49×109·L-1。尿常規：白細胞253個·μL-1，細菌：806個·μL-1。血培養結果：革蘭陰性桿菌陽性。補充診斷：產后輕度貧血，尿路感染，菌血癥。請臨床藥師會診，經過詳細詢問患者病史及近期用藥史，得知患者孕前近兩年經常出現尿路感染伴發熱，最長一次發熱1個月有余，曾多次服用諾氟沙星及三金片等藥物，未住院系統治療過。會診意見：剖宮產術后留置的導尿管是導致尿路感染的直接原因，建議盡快拔除導尿管。將莫西沙星調整為注射用美羅培南（1.0g，q8h，ivgtt），療程10d。11月8日患者無發熱，血培養結果：大腸埃希菌。藥敏試驗：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦藥物敏感；氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、氨曲南、頭孢唑啉、哌拉西林耐藥；頭孢吡肟劑量依賴性，考慮為產ESBLS的大腸埃希菌。臨床藥師根據患者病情變化及藥敏結果認為美羅培南有效。保持原有治療方案，繼續抗感染治療。11月14日，患者無發熱，切口愈合良好，三次血培養結果均為陰性。患者要求出院，醫生與臨床藥師商議，擬采用阿米卡星注射液降階梯治療（0.2g，bid，ivgtt）。
3.1圍手術期預防感染用藥分析
產褥期感染的病原菌多為內源性需氧菌與厭氧菌的混合感染。病原菌以大腸埃希菌為主，其次為金黃色葡萄球菌和腸球菌屬[5]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）抗菌藥物在圍手術期預防應選第一、二代頭孢菌素+甲硝唑。該患者有青霉素類、頭孢類藥物過敏史，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。患者有哺乳意愿，甲硝唑在乳汁中分泌量較高，不宜使用。氨基糖苷類在母乳中濃度雖低，仍可導致乳兒聽力減退。如患者應用氨基糖苷類抗生素，應停止母乳喂養。然而盡早的母乳喂養對早產兒有著重要意義，母乳中富含的肽類、激素等能夠加快早產兒腸胃等器官的成熟速度，其中的IgA抗體以及抗炎因子還可以在一定程度上提高早產兒的免疫力[6]。綜合考慮，醫生選用克林霉素預防圍手術期感染。克林霉素在乳汁中藥物濃度>血濃度的25%~50%，且說明書告之新生兒禁用此藥，產婦用藥期間需停止母乳喂養。但臨床醫生認為應用克林霉素不會影響乳兒健康，用藥期間可以母乳喂養，收益大于風險。近年來，我院應用克林霉素的孕產婦并未停止母乳喂養。克林霉素可覆蓋金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、鏈球菌（糞腸道球菌除外）、肺炎球菌及厭氧菌，對革蘭陰性桿菌無抗菌活性。臨床藥師認為選擇的抗菌藥物未能覆蓋常見致病菌是預防用藥失敗的主要原因。
3.2抗感染藥物調整
剖宮產手術時需留置導尿管，尿管的插入破壞了尿道正常生理環境，同時影響了膀胱對細菌的沖刷作用，致使細菌逆行生長引發尿路感染[7]。尿路感染嚴重時導致致病菌入血，引發菌血癥。結合該患者實驗室檢查結果，臨床藥師認為該患者的菌血癥很可能是導尿管引發尿路感染，繼而誘發菌血癥，治療菌血癥的同時應兼顧尿路感染的治療。尿路感染最主要的致病菌是大腸埃希菌屬，其次為腸球菌屬、變形桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等，臨床上多選用β-內酰胺類、氨基糖苷類以及喹諾酮類等抗菌藥物[8]。隨著抗菌藥物的廣泛使用，細菌的耐藥性隨之變化，大腸埃希菌耐藥菌株比例顯著增加。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）：大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥率達50%以上。該患者在懷孕前近兩年，多次出現尿路感染，且反復服用喹諾酮類抗生素。臨床藥師認為該患者致病菌很可能是耐藥大腸埃希菌，結合患者藥物史，將抗感染藥物調整為美羅培南（1.0g，q8h，ivgtt）。美羅培南對約90%腸桿菌屬高度敏感；組織滲透性很好，能迅速滲透進入到腦脊液、肺部、腹腔、軟組織等；12h內約65%藥物以原形自尿排泄，治療菌血癥及尿路感染均有效。美羅培南屬于時間依賴性抗菌藥物，根據藥品說明書及《Kucers'TheUseofAntibiotics》：成人患者中，其給藥頻率為每日3次，劑量范圍0.5g，q8h至2g，q8h[9]。臨床藥師建議護士可適當延長滴注時間，延長給藥時間，緩慢滴注或泵入可有效提高治療效果[10]。結合該患者3d后的藥敏結果，臨床藥師建議保持原治療方案，繼續抗感染治療，治療有效。
3.3哺乳期患者用藥監護
哺乳期婦女作為特殊人群，當其罹患感染使用抗菌藥物時，對哺乳兒有無不良影響，服藥期間是否需要停止哺乳，是大家較為關注的問題。本例患者共應用了克林霉素、莫西沙星、美羅培南、阿米卡星四種抗感染藥物。其中克林霉素說明書提及不可用于新生兒，且乳汁中的藥物濃度>血藥濃度，產婦用藥期間需停止母乳喂養[11]。本例患者用藥期間未停止哺乳，屬于不合理用藥情況。喹諾酮類藥物能影響幼齡動物的軟骨生長發育，并有中樞神經毒性作用，且《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）中規定，哺乳期患者應避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類，故應用莫西沙星期間不建議哺乳。美羅培南屬β-內酰胺類藥物，有學者認為此類藥物半衰期短，可于給藥前立即哺乳，并儲備乳汁，以用于奶瓶喂養，或用藥5~6h后可再行哺乳[12]。經過查閱文獻，有報道此類藥物雖然在乳汁中含量不高，但由于乳兒的代謝酶缺乏和酶的活性低，因此仍能引起對藥物敏感性的增高，個別乳兒可能會發生過敏反應，故使用此類藥物期間不建議哺乳[13]。且《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）中規定，哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。有研究[14]顯示哺乳期婦女用藥期間停止哺乳，可在停藥5個半衰期后恢復哺乳。根據藥物代謝動力學理論，藥物在最后一次給藥達峰值的5個半衰期后，血藥濃度可降至峰值的3%左右，此時血漿中僅有微量藥物殘留，乳藥濃度也極其微量。該患者出院后需繼續應用阿米卡星注射液降階梯治療，因阿米卡星半衰期約為2–2.5h，需至少13h代謝完全，故患者可在停藥1d后哺乳，且哺乳前擠出殘留乳汁。該患者對青霉素類、頭孢類藥物過敏，應注意在使用其他β-內酰胺類藥物時是否有慢性過敏的情況發生。在監護患者用藥安全性的同時還應監護有效性，每12h監測其體溫、心率、血壓、呼吸的變化，每72h監測血常規、C反應蛋白等感染指標。經過監測，患者在院期間無藥品不良反應及其它不適情況的發生。根據相關指南[15]：產后出血或在產前未糾正貧血者，在產后48h復查血紅蛋白。血紅蛋白<100g·L-1的無癥狀產婦，產后補充元素鐵100~200mg·d-1，持續3個月。該患者產前血紅蛋白濃度101g·L-1，產后95g·L-1。出院前臨床藥師向患者強調補鐵的重要性，囑用法用量、常見藥品不良反應及應對措施、服藥期間注意事項。如患者可耐受，建議患者連續口服鐵劑3個月，再復查血紅蛋白。
4討論
臨床藥師參與1例剖宮產術后菌血癥患者的抗感染治療，進行用藥分析和藥學監護，在治療效果不佳時，臨床藥師與患者溝通了解患者病史，結合患者病情提出調整抗感染方案，依據藥物PK/PD理論建議延長美羅培南滴注時間，根據感染部位建議臨床醫生調整給藥療程，取得了較好的治療效果。臨床藥師參與該患者全程藥學監護，患者及新生兒未發生不良反應，出院時臨床藥師對出院攜帶的補鐵藥物進行詳細的用藥交代。在該患者的藥物治療中，臨床藥師積極協助醫師制訂合理的抗感染治療方案，取得了臨床醫生的認可，發揮了臨床藥師的作用。
作者:王雪 姚麗艷 單位:吉林省婦幼保健院藥劑科