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摘要：本文從藥物相互作用、藥物治療方案的制定等角度，回顧性分析了臨床藥師參與皮膚專(zhuān)科藥學(xué)會(huì)診的3例典型病例，并進(jìn)一步探討了臨床藥師在專(zhuān)科疾病藥物治療中的作用。在這3例典型病例中，臨床藥師充分利用自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在藥學(xué)會(huì)診中協(xié)助臨床做出了合理的藥物治療決策。藥學(xué)會(huì)診實(shí)踐表明，臨床藥師不僅為臨床提供了優(yōu)良的藥學(xué)服務(wù)，而且在專(zhuān)科疾病藥物治療中發(fā)揮了重要作用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；藥學(xué)會(huì)診；皮疹

臨床藥師通過(guò)藥學(xué)會(huì)診[1]全程參與臨床藥物治療工作，這是臨床藥師的重要職責(zé)所在，也是優(yōu)化臨床藥物治療的迫切需要。本文通過(guò)分析臨床藥師在皮膚專(zhuān)科藥學(xué)會(huì)診中的典型案例，充分展示了臨床藥師在促進(jìn)臨床合理用藥方面的重要作用。

1臨床藥師參與皮膚專(zhuān)科藥學(xué)會(huì)診的典型案例

1.1案例一

患者，男，35歲，因“早期梅毒”于2018年7月12日擬接受青霉素治療，患者自訴2d前因“手部濕疹”曾服用抗組胺藥依巴斯汀片，門(mén)診皮膚科醫(yī)師因此邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，明確患者服用抗組胺藥對(duì)青霉素皮試結(jié)果的影響，以及后續(xù)治療方案的制定。臨床藥師會(huì)診分析及意見(jiàn)：早期梅毒治療原則是盡快消除傳染性，控制癥狀，阻斷惡化，預(yù)防復(fù)發(fā)和發(fā)生晚期梅毒。梅毒治療藥物首選青霉素，給藥方案為普魯卡因青霉素每日80萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，連續(xù)15d；或芐星青霉素240萬(wàn)U，分為二側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次[2]。應(yīng)用抗組胺藥物可能會(huì)影響到皮試結(jié)果，皮試前應(yīng)停止全身應(yīng)用一代抗組胺藥（如苯海拉明等）至少72h，二代抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等）至少1周[3]；因此，臨床藥師建議選用青霉素替代療法[2]治療1周，即多西環(huán)素100mg，每日2次，連服7d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服7d；待抗組胺藥物對(duì)皮試的影響消除后，再進(jìn)行青霉素規(guī)范治療。

1.2案例二

患者，男，59歲，軀干四肢起紅斑、潰瘍伴疼痛1個(gè)月于2019年1月3日入院。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀干四肢瘙癢，搔抓后皮膚破潰，伴有疼痛，不久雙足也出現(xiàn)散在潰瘍面，潰瘍面上出現(xiàn)膿性分泌物，伴疼痛，雙小腿水腫。患者既往有高血壓和糖尿病，口服硝苯地平緩釋片及格列美脲片治療至今，目前血糖控制良好。查體：T：36.7℃，P：76bpm，R：20bpm，BP：175/95mmHg（1mmHg＝133.2Pa）。腹部可見(jiàn)大片境界清楚不規(guī)則的紅斑，紅斑中央可見(jiàn)大小不一的潰瘍面，潰瘍面上覆白色藥痂及少量黃色膿性分泌物，部分潰瘍面邊緣可見(jiàn)輕度隆起，雙下肢及外陰可見(jiàn)境界清楚黃紅色斑片，紅斑中央可見(jiàn)小片潰瘍面，雙足背可見(jiàn)類(lèi)似損害，雙小腿可觸及中度凹陷性水腫。入院診斷：①泛發(fā)性濕疹；②人工皮炎；③壞疽性膿皮病；④高血壓病；⑤2型糖尿病。患者入院后立即給予頭孢硫脒靜脈滴注抗感染，依沙吖啶溶液濕敷患處治療。患者足潰瘍面膿性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。患者血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）：7.77×109•L－1；中性粒細(xì)胞比（NEUT%）：71.0%↑；C反應(yīng)蛋白（CRP）：＞160mg•L－1↑；因前期抗感染治療效果不佳，且患者所患疾病較多，故臨床醫(yī)師邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，協(xié)助制定抗菌藥物治療方案。

1.2.1患者病情分析

患者目前存在細(xì)菌感染：足潰瘍面出現(xiàn)膿性分泌物；NEUT%：71.0%（正常值：50%～70%）略升高；CRP：＞160mg•L－1（正常值：≤10mg•L－1）顯著升高。同時(shí)足潰瘍面膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)示：多重耐藥大腸埃希菌，為細(xì)菌感染的病原學(xué)直接證據(jù)。

1.2.2會(huì)診待解決藥學(xué)問(wèn)題分析

臨床藥師根據(jù)患者病情分析結(jié)果，認(rèn)為該患者治療的核心藥學(xué)問(wèn)題是病原菌的耐藥問(wèn)題，故進(jìn)一步從病原菌的概況、該患者病原菌的耐藥特點(diǎn)、耐藥病原菌的治療原則和治療藥物選用等方面展開(kāi)分析。①患者病原菌的概況：大腸埃希菌（E.coli）為革蘭陰性菌，是人類(lèi)腸道中的正常菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可成為條件致病菌，除引起人類(lèi)腸道疾病外，還可引起腸外組織如肌肉結(jié)締組織感染。目前，大腸埃希菌已成為醫(yī)院感染的重要機(jī)會(huì)致病菌之一。②患者病原菌的耐藥特點(diǎn)：產(chǎn)酶是大腸埃希菌主要耐藥機(jī)制之一，如ESBLs、AmpC、KPC酶，可對(duì)抗菌藥物進(jìn)行修飾降解使其失活，另外大腸埃希菌的耐藥機(jī)制還有細(xì)菌膜孔蛋白缺失、主動(dòng)外排作用、靶位結(jié)構(gòu)改變等[4]。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示，該患者致病菌為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌，僅對(duì)亞胺培南、頭孢替坦、厄他培南、復(fù)方新諾明、呋喃妥因敏感，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感度為：中介，對(duì)其余抗菌藥物均為耐藥。因?yàn)槎嘀啬退幘╩ultidrug-resistantorganism，MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，所以可明確該大腸埃希菌為MDRO[5]。③產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染的抗菌治療主要原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療；通常需用較大劑量；療程要足夠；根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝腎功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。④產(chǎn)ESBLs腸桿菌治療的抗菌藥物選擇：治療產(chǎn)ESBLs腸桿菌常用抗菌藥物有：碳青霉烯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、黏菌素和多黏菌素B、甘氨酰環(huán)素類(lèi)、磷霉素、呋喃妥因。β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑藥物可首選用于產(chǎn)ESBLs菌株所致的輕到中度感染，以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)[6]。碳青霉烯類(lèi)藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療效果不佳時(shí)，可首選此類(lèi)抗菌藥物[7]。氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物因耐藥率較高，不適于產(chǎn)ESBLs菌株的單藥治療，可作為重癥感染或單藥治療效果不佳時(shí)的聯(lián)合治療。在臨床中，還需密切注意耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物治療。其中，聯(lián)合方案治療耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的臨床證據(jù)最足，最成功的治療方案為碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合黏菌素或替加環(huán)素[8]。

1.2.3臨床藥師會(huì)診治療意見(jiàn)

臨床藥師結(jié)合患者病情和病原菌分析，建議停用頭孢硫脒，選用頭孢哌酮舒巴坦2g，靜脈滴注，q8h，聯(lián)合阿米卡星注射液0.5g靜脈滴注，qd治療。同時(shí)，密切關(guān)注病情變化，如果按此方案治療感染仍未獲得控制，可改用注射用亞胺培南-西司他丁鈉進(jìn)一步治療，因藥敏結(jié)果提示病原菌對(duì)亞胺培南敏感。由于亞胺培南-西司他丁鈉為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物[9]，可通過(guò)增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的靜脈滴注時(shí)間來(lái)增強(qiáng)抗菌效果。加強(qiáng)外用抗菌藥物治療，可使用復(fù)方多黏菌素B軟膏。積極進(jìn)行足部潰瘍面的清創(chuàng)換藥處理。

1.2.4患者病情追蹤與治療結(jié)果

臨床醫(yī)師接受會(huì)診意見(jiàn)。患者經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦2g，靜脈滴注，q8h，聯(lián)合阿米卡星注射液0.5g，靜脈滴注，qd，同時(shí)配合外用藥復(fù)方多黏菌素B軟膏治療9d后，患者軀干四肢潰瘍面完全愈合。

1.3案例三

患者，女，75歲，因右側(cè)頭頸部疼痛20d于2018年11月4日入院。患者自訴20d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭頸部紅斑、水皰，伴有疼痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等治療后，皮疹基本消退，但疼痛無(wú)明顯緩解，近日患者自覺(jué)疼痛劇烈，為陣發(fā)性燒灼、刀割樣痛。專(zhuān)科情況：BP：130/79mmHg，右側(cè)頭頸部見(jiàn)散在小片黑褐色色素沉著斑片，未見(jiàn)水皰，無(wú)糜爛。入院診斷：帶狀皰疹。因患者年齡較大，疼痛較為劇烈，現(xiàn)邀請(qǐng)臨床藥師對(duì)該患者的鎮(zhèn)痛治療給予會(huì)診。

1.3.1患者病情分析

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的，由于病毒具有親神經(jīng)性，感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，當(dāng)?shù)挚沽Φ拖聲r(shí)，病毒可再次生長(zhǎng)繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生強(qiáng)烈的炎癥。皮疹一般有單側(cè)性和按神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，由集簇性的皰疹組成，并伴有疼痛；年齡愈大，神經(jīng)痛愈嚴(yán)重。減輕后遺神經(jīng)痛是治療本病的關(guān)鍵。

1.3.2會(huì)診待解決藥學(xué)問(wèn)題分析

臨床藥師根據(jù)患者病情分析結(jié)果，認(rèn)為該患者治療的核心藥學(xué)問(wèn)題是鎮(zhèn)痛治療。故進(jìn)一步對(duì)帶狀皰疹鎮(zhèn)痛治療的原則展開(kāi)分析。帶狀皰疹鎮(zhèn)痛治療的原則：對(duì)于輕中度帶狀皰疹疼痛，考慮選用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多；中重度帶狀皰疹疼痛可以使用阿片類(lèi)藥物，或治療神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物。目前關(guān)于是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹仍存在爭(zhēng)議。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作早期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過(guò)程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)已發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）的疼痛無(wú)效[10]。

1.3.3臨床藥師對(duì)該患者的鎮(zhèn)痛治療建議

該患者的疼痛目前NRS評(píng)分[11]為5分，屬于中度疼痛，前期鎮(zhèn)痛治療采用非甾體鎮(zhèn)痛藥布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，q12h，效果不佳，可考慮使用曲馬多膠囊口服治療。如果經(jīng)曲馬多膠囊治療后，患者疼痛仍未獲緩解，NRS評(píng)分達(dá)6分以上時(shí)，則要考慮加用抗驚厥類(lèi)藥加巴噴丁或普瑞巴林治療。

1.3.4患者病情追蹤與治療結(jié)果

臨床醫(yī)師采納會(huì)診意見(jiàn)。給予患者曲馬多膠囊50mg，口服，q8h治療，疼痛獲得緩解，NRS評(píng)分一直處于3分以下。共治療1周，停曲馬多膠囊，疼痛未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2討論

隨著我國(guó)臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)的不斷深入，臨床藥師通過(guò)優(yōu)良的專(zhuān)業(yè)技能和細(xì)致入微的藥學(xué)服務(wù)，正在成為醫(yī)院多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員，在患者的藥物治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。臨床藥學(xué)會(huì)診工作既是臨床藥師積極融入治療團(tuán)隊(duì)的方式，也是不斷提高自身藥學(xué)專(zhuān)業(yè)能力的有效手段，逐漸成為臨床藥師工作的重要內(nèi)容。專(zhuān)科臨床藥學(xué)會(huì)診的核心是解決專(zhuān)科臨床藥物治療的疑難問(wèn)題，臨床藥師不僅要掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)，還要對(duì)醫(yī)院專(zhuān)科常見(jiàn)病種的最新診療指南及藥物治療進(jìn)展等有充分的了解，深入臨床，不斷實(shí)踐，將自身培養(yǎng)成應(yīng)用型人才[12]，才能在藥學(xué)會(huì)診中充分體現(xiàn)自身職業(yè)價(jià)值。在專(zhuān)科臨床藥學(xué)會(huì)診實(shí)踐中，建議臨床藥師還要關(guān)注如下幾個(gè)要點(diǎn)：①在給出會(huì)診意見(jiàn)之前，應(yīng)將患者病情、專(zhuān)科致病因素、專(zhuān)科輔助檢查統(tǒng)一綜合分析后，再下結(jié)論；②會(huì)診中，應(yīng)緊緊把握住待解決的藥學(xué)核心問(wèn)題，發(fā)揮本專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)；③會(huì)診后，應(yīng)積極追蹤病情變化，逐步總結(jié)出專(zhuān)科會(huì)診中具有規(guī)律性的成果，不斷提高自身的專(zhuān)科藥學(xué)服務(wù)能力。

作者:溫寧綏 單位:海南省第五人民醫(yī)院藥學(xué)部