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一、臨床資料

2008年5月～2010年5月我院共收治主動脈夾層瘤24例，20例男性，年齡38～64歲，平均48歲，4例女性，年齡32～61歲，平均46歲。

主動脈夾層表現復雜,形式多種多樣,病死率高,極易造成誤診、漏診。對于有高血壓病史、以胸腹部疼痛就診的患者應高度懷疑本病。如有突發劇烈、撕裂樣持續不緩解的疼痛(尤其是胸背痛),且隨血管走行部位延伸,伴大汗、暈厥或肢體感覺、活動異常者,尤其是體征上有：①血壓較原有水平明顯升高,或既往否認高血壓病史,就診時血壓高,四肢血壓不一致者；②存在有主動脈瓣關閉不全的體征及疼痛部位有血管雜音者,更應警惕主動脈夾層存在的可能。強調對患者詳細詢問病史、癥狀及仔細查體,特別是在心臟及疼痛部位聽診的重要性,以及足背動脈短缺體征。主動脈夾層的最終診斷還需依靠超聲心動圖、CT、MRI及動脈造影等檢查手段加以明確。

二、治療方法

所有患者依病情分別采取：①控制血壓、緩解疼痛；②周圍血管搏動的觀察；③維護水、電解質平衡；④保持大便通暢，預防腹壓升高，發現異常情況及時通知醫處處理等綜合治療。主動脈夾層的治療原則是一旦確診，須盡早手術，急性者須行急診手術。術前有左心衰竭、短暫意識喪失、腦供血不全表現的并非手術禁忌證。術后予鎮靜止痛、補液支持、控制血壓、預防感染等治療，并復查支架情況。加強各項監護及護理，均痊愈出院，無護理意外發生。

三、護理措施

3.1生命體征的觀察

一旦確診為AD，應立即將患者置于心臟病監護病房，心電監護儀持續監測心率、心律、呼吸和血壓，由于主動脈內膜撕裂會引起外周動脈阻塞征象，因而不僅要觀察橈動脈壓，還必須常規觀察頸、股動脈搏動變化，若動脈搏動消失或兩側強弱不等，則提示阻塞可能。此外還需嚴密觀察病人意識及有無頭痛、頭暈等征象，因主動脈內膜撕裂到主動脈弓時有時會阻塞3分支，引起大腦缺血缺氧L3J。對于stanfordA型病人還需要觀察心電圖，因其撕裂口位于升主動脈，若繼續向上剝離可引起急性心肌梗死和心律失常。同時還需注意觀察尿量，保持出入量平衡，了解腎動脈是否受到內膜撕裂的影響，因有些病人可從升或降主動脈一直撕裂到雙側髂總動脈，其中有些可導致腎動脈開口阻塞致急性腎功能不全。①首先，控制血壓，發病早期血壓正常或升高，由于夾層血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢，或者形成四肢血壓不對稱，所以應嚴密觀察四肢血壓變化并詳細記錄，在保持心腦無缺血的情況下，盡可能的把血壓控制在低于正常值范圍內。有效的減慢心率和降低心肌收縮力以及射血速度可防止或控制夾層血腫再延伸。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準，在測血壓時應左、右、上、下肢血壓同時測量，為醫生提供診斷及鑒別依據。若血壓升高者可用硝普鈉靜脈微泵輸入，使血壓控制在90～110/60～70mmHg，以保證心、腦、腎等主要器官灌注基本正常；在使用硝普鈉的過程中要注意避光、每6～8h更換一次，且應用時間不宜過長，大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。若出現上述不良反應，則及時報告醫生，建議使用立其丁或佩爾地平微量泵輸入。防止氰化物蓄積中毒；單用硝普鈉可反射性心率加快，故應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾，使心率控制在60～70次/min為宜。②保持情緒穩定，向患者講述有關醫療知識，給予精神安慰，使其消除恐懼緊張心理，避免激動，防止血壓突然升高。③絕對臥床，嚴格制動，給予細致的生活護理；因主動脈夾層動脈瘤瘤體壁薄，輕微的轉身活動和用力咳嗽都可導致瘤體破裂大出血；應囑患者嚴格臥床休息，避免用力過猛(排便用力、劇烈咳嗽、突然變換體位)。協助患者用餐、床上排便、翻身；指導患者多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，排便困難者，給予緩瀉劑，保持大便通暢。

3.2疼痛的觀察與護理

疼痛是AD患者最特征的臨床癥狀，疼痛典型表現為突然發作并且開始最為劇烈。疼痛可直接反映病情的進展，如果疼痛減輕后又突然加劇，提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然減輕或消失是主動脈夾層停止剝離或夾層血腫破向血管腔的指征；因此護士應密切觀察疼痛的部位、范圍、性質、程度，發現病情變化及時進行處理。疼痛劇烈時遵醫囑給予有效的鎮痛、鎮靜治療。本科5例患者通過使用降壓藥物，疼痛得到了有效的緩解，2例應用硝普鈉降壓后疼痛無明顯改善，遵醫囑給予杜冷丁50mg加非那根50mg肌注，患者疼痛減輕。

3.3肢體血供觀察

患者支架植入如在動脈開口處有可能將相應動脈封堵，導致相應肢體部位缺血，而股動脈導入口存在術后動脈損傷、閉塞及血栓形成的危險。另外，在降主動脈放置支架最嚴重的并發癥就是截癱，它可在支架放置不久后出現，也可因術后夾層血栓形成壓迫脊髓動脈而延遲出現。術后應密切觀察肢體皮溫、色澤、橈動脈及足背動脈搏動情況，定時按摩制動肢體，防止深靜脈血栓形成。發現異常情況行多普勒超聲檢查。本組有1例原有腦梗塞的患者，術后出現左側肢體活動障礙，肌力1級，經過4個月的康復治療后，肌力恢復到4級。

3.4靜脈輸液的護理

為了保證治療藥物順利輸入，應給患者留置靜脈置管，并保留2條靜脈通路。同時相對固定每條通路輸入的液體與藥物的種類，保證用藥安全，減少并發癥。注意控制液體的滴速，避免過快且盡量保持勻速；尤其是血管活性藥物，使用注射泵控制滴速，以保證用量的準確。應熟練掌握微量泵的使用方法，將電池充足電，以防停電時延誤救治。在每次更換藥液時，應將注射器與患者斷開再更換，防止高濃度藥液大劑量進入患者體內造成循環紊亂。在輸液過程中嚴格無菌操作，避免污染，靜脈置管部位每日常規消毒，更換無菌貼膜，留置時間不超過2周。輸入高滲性藥物、鉀、鈣等藥物時，選用粗大靜脈，預防液體外滲。

3.5心理護理

AD起病急，疼痛劇烈并伴有瀕死窒息感，且大部份病人對本病缺乏認識，患者常常表現出焦慮、緊張、恐懼、悲觀的不良心態。加之醫護人員的頻繁檢查，儀器噪聲干擾，易使患者緊張不安，引起植物神經功能紊亂，交感神經過度興奮。因此護理人員在及時鎮靜止痛的同時，應加強與患者的溝通和交流，深入了解患者的思想動態，有針對性地進行心理疏導并給予精神上的安慰以增加患者的安全感，減輕其恐懼、焦慮、緊張的心理狀態。對病情相對穩定的患者，可向其講解疾病的基本病理、發生發展過程，讓其了解該病的嚴重性和危險性，使其積極主動地配合治療和護理。同時還要讓患者放松心情，充滿自信，在較佳的心理狀態下接受治療和護理，安全度過危險期。本組1例38歲男性病人出院后，準備第二天到上級醫院接受手術治療，回家后由于情緒激動，于當晚動脈夾層破裂，大出血，搶救無效死亡引以為戒。

3.6健康教育和出院指導

向患者講解主動脈夾層瘤的知識，自行監測脈搏、血壓；按時服用抗凝藥及降壓藥，不漏服、不擅自調整藥量，定期復查血常規凝血功能；避免情緒波動，保持良好心態；進食高蛋白、高纖維、低脂肪清淡易消化食物，少食多餐，保持大便通暢，禁煙酒。注意休息，指導患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動，保持情緒穩定。飲食宜清淡、易消化。堅持服藥控制血壓在正常范圍，教會患者及家屬自測心率、血壓，定時來院復查。一般術后第3、6、12個月復查1次。

四、小結

通過對本組患者的護理，使我們體會到，主動脈夾層圍術期的護理質量是影響治療效果的重要因素之一，加強圍術期患者的健康教育，使患者積極配合各項治療，確保患者順利渡過圍手術期。術前做好心理護理、正確指導活動與飲食、嚴格控制血壓、及時緩解劇烈疼痛，密切觀察各種誘發主動脈夾層破裂的危險因素；術后要密切監護生命體征，及早發現并預防并發癥。出院后加強健康教育和生活指導。“三分治療，七分護理”為充分發揮護理人員的作用，積極配合臨床醫師的治療，以取得良好的治療效果，在護理患者過程中，護理人員應嚴格按護理要求，結合患者實際病情執行個性化護理。同時要嚴格執行口頭、書面、床邊交接班制度，按照“護理問題—護理措施—護理結果”的形式交接班，以利于及時發現不同患者新的護理問題，找出發生的原因，明確新的護理措施，連續觀察護理措施的結果，努力減少患者并發癥的發生，提高患者的生存質量。